腦出血

【概述】

系指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。最常見原因為高血壓 高血壓和動脈硬化同時并存，少見原因有：先天性腦血管畸形或動脈瘤、血液病、抗凝或溶栓治療、腦動脈炎等。

【診斷】

一、病史及癥狀：

多數(shù)有高血壓病史，中老年人多見，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。大多在活動狀態(tài)時起病，突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，多有意識障礙，發(fā)病時血壓較高，神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候與出血的部位和出血量有關(guān)。病史詢問應(yīng)注意對上述病史的了解。

二、體檢發(fā)現(xiàn)：

1.有程度不同的意識障礙，早期多血壓顯著升高，重癥者脈洪緩慢，呼吸深緩，常伴中樞性高熱，病情惡化時呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。瞳孔形狀不規(guī)則、雙側(cè)縮小或散大、雙側(cè)大小不等，光反應(yīng)遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性。眼底可見視網(wǎng)膜動脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫?？捎猩舷莱鲅穆刹积R、肺水腫等。

2.局限性定位體征：

①殼核型出血主要有三偏征(偏癱、偏盲、偏身感覺障礙)，雙眼同向凝視,左側(cè)半球可有失語;

②丘腦型可有偏癱,偏身感覺障礙,雙眼垂直性注視麻痹和會聚不能,瞳孔縮小;

③腦葉型意識障礙輕,抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異;

④橋腦型昏迷深瞳孔小、高熱、呈去大腦性強直或四肢癱(重型者)，輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙、眼球運動障礙(眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹)；

⑤小腦型為眩暈、眼球震顫、共濟失調(diào)(輕型)，重型者昏迷，四肢松軟等；

⑥腦室型者針尖樣瞳孔、昏迷深、高熱和去大腦性強直。

三、輔助檢查：

1.顱腦CT可顯示出血部位、范圍、出血量，血液是否進入腦室系統(tǒng)，出血周圍水腫及中線移位情況；

2.腰穿檢查：腦脊液壓力高，均勻血性腦脊液；

3.急性期可出現(xiàn) 一過性的周圍血白細胞增高，血糖及血尿素氮增高，輕度蛋白尿和糖尿。

4.心電圖可出現(xiàn)高血壓心臟病相應(yīng)異常改變。

四、鑒別：

有意識障礙者，應(yīng)與可引起昏迷的全身疾病鑒別；有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者，應(yīng)與其他顱內(nèi)占位病變、腦膜腦炎、閉合性腦外傷鑒別；還應(yīng)與腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管病鑒別。

【治療措施】

一、保持呼吸道通暢,避免不必要搬動,嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化。

二、吸氧及頭部局部物理降溫，可選擇應(yīng)用20%甘露醇、速尿、甘油及地塞米松等，降低顱內(nèi)壓。

三、經(jīng)用降顱壓藥物后血壓仍較高者，可用利血平0.5-1mg肌注或心痛定10mg舌下含化。

四、有凝血機制障礙者可用6-氨基已酸4-6g或抗血纖溶芳酸100-200mg靜滴,2次/d。

五、先禁食1-2天，禁食期間每天補液2000ml左右(葡萄糖鹽水500ml,葡萄糖液1000-1500ml,鉀4g);2-3天后鼻飼牛奶,少量多次,逐漸加量。

六、防治并發(fā)癥：上消化道出血者適當選用止血劑，立止血10μ1次/d,也可用冰鹽水100ml加正腎上腺素8mg鼻飼,甲氰咪呱200mg靜推,3-4次/d或洛賽克針40mg靜推1-2次/d；預(yù)防肺炎、皮膚褥瘡等。其他治療：定位明確者，可經(jīng)顱骨鉆孔行腦內(nèi)血腫穿刺抽吸術(shù)(殼核出血)，行側(cè)腦室前角穿刺引流術(shù)(丘腦型破入腦室者、小腦出血)；殼核型、腦葉型、小腦型，可在腦疝前期或早期行開顱手術(shù)清除血腫；急性期可用輔酶Q10、腦復(fù)新、腦活素等腦細胞活化劑。

七、恢復(fù)期可配合中藥和針刺療法，加強肢體功能鍛煉，語言訓(xùn)練，控制血壓治療。