2型糖尿病治療理念的十大轉變

隨著對糖尿病認識的不斷深入，2型糖尿病的治療理念也發(fā)生了很大的變化，與傳統(tǒng)治療方案相比，新的治療理念更趨于科學和理性，更接近疾病的本質，其核心內容是強調早期，聯合，強化和保護胰島細胞。為了加深認識，便子領悟，筆者從十個方面就新舊治療理念的轉變簡述如下：

1．從單純降糖向控制多重心血管危險因素轉變

英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等循證醫(yī)學研究表明，嚴格控制血糖雖可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥，但大血管并發(fā)癥并無顯著降低?，F已知道，糖尿病患者往往聚集了眾多的心血管危險因素，包括高血糖、血脂紊亂、高血壓、腹型肥胖、高血凝及慢性炎癥狀態(tài)等，這些危險因素促進了動脈粥樣硬化的形成。目前認為，對2型糖尿病的治療，僅僅控制血糖是遠遠不夠的，應當針對各種心血管危險因素實施全面控制，達到減少糖尿病慢性并發(fā)癥，改善患者預后的目的。

2．從盡量單藥治療向早期聯合用藥治療轉變

以往在應用降糖藥物時，往往是先用一種藥物“單打獨斗”，直到用至最大劑量，血糖仍然得不到滿意控制時，才被迫采取“聯合作戰(zhàn)”。目前認為，這種迫不得已的被動式“聯合用藥”不利于對患者胰島B細胞功能的早期保護，不利于血糖的長期控制達標，不利于防治糖尿病的各種并發(fā)癥。

新的治療模式主張在疾病早期采取積極聯合治療的方案，在單一藥物的半量(最大允許劑量的一半)不能使血糖得到滿意控制時，不是盲目加大單一用藥的劑量，而是積極采取非同類藥物聯合應用，早期聯合用藥可以充分發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用，使血糖快速并持久達標，減少因各自藥物劑量過大可能導致的不良反應。

3．從首選降糖藥向早期應用胰島素轉變

英國前瞻性糖尿病研究顯示，由于胰島素抵抗持續(xù)存在，B細胞功能隨著病程發(fā)展呈進行性下降。在確診糖尿病之初，胰島功能即已喪失50％，而且以后每年以4％～5％的速度遞減，大約5年之后，胰島功能僅存25％，10年后胰島功能幾乎喪失殆盡．從而導致磺脲類藥物的完全失效以及血糖居高不下。

目前主張早期應用胰島素，其理由是：可以糾正內源性胰島素的相對不足，降低高血糖對B細胞的毒性作用，減輕胰島B細胞的負擔，使受損的胰島B細胞得以休息和恢復，提高自身胰島素分泌功能，另外，通過解除“糖毒性”和“脂毒性”，還可以改善周圍組織對胰島素的敏感性．不僅有利于血糖的良好控制，還可以有效保護血管，減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生。

4.從“逐級漸進治療”向“積極理性化治療”轉變

2型糖尿病的傳統(tǒng)治療模式是所謂“階梯治療”。即先從改變生活方式(飲食控制及運動治療)開始，然后采取單一口服降糖藥治療，若藥量加至最大療效還不理想，再采取藥物聯用，最后不得已才使用胰島素。這種階梯式治療模式過于保守，不利于血糖迅速控制達標，患者在高血糖狀態(tài)下暴露的時間過長，不利于阻止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。另外，胰島素應用太遲，有可能錯過修復胰島功能的最佳時機，致使B細胞功能進行性下降的趨勢不可逆轉，因此，改進傳統(tǒng)的治療模式迫在眉睫。

“積極理性化治療”是近年來根據2型糖尿病自然病程中不同階段的病理生理特點而提出的最新治療理念。所謂“積極”，就是盡早給予藥物治療，早期聯合用藥．使血糖盡快控制達標。所謂“理性”，就是尊重疾病發(fā)生、發(fā)展的內在規(guī)律，根據不同階段病理生理特征采取針對性的治療方案。其核心內容有兩點：①主張將能夠改善胰島素抵抗且對胰島B細胞和對大血管有保護作用的噻唑烷二酮類藥物(胰島素增敏劑)作為治療2型糖尿病的一線藥物，應用于疾病的全過程；②根據不同階段胰島功能衰減的程度，適時加用胰島素促泌劑或胰島素。