關(guān)于中老年人的髖部骨折

中老年人的髖部骨折，包括大腿骨近端的股骨頸和粗隆間以及髖臼等多部位各種類型的骨折。對(duì)中老年人來(lái)說(shuō)，之所以這一部位好發(fā)骨折，決不是該部位局部骨質(zhì)病變所致，而應(yīng)將其看做全身病變的局部表現(xiàn)。所謂全身病變即通常所說(shuō)的骨質(zhì)疏松，而骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松癥又是兩個(gè)不同的概念。

骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松是某一部位骨骼的骨結(jié)構(gòu)即骨小梁由粗變細(xì)，小梁間的間隔由致密到疏松的表現(xiàn)，從而使局部的骨質(zhì)堅(jiān)固程度發(fā)生由強(qiáng)到弱的病理性改變。此時(shí)如果在局部或與之關(guān)聯(lián)的部位受到輕微的直接或間接外傷，即可發(fā)生骨小梁的損傷或折斷。輕微的損傷或折斷有時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)由于臨床癥狀明顯，經(jīng)臨床檢查或X線拍片發(fā)現(xiàn)骨折端的不同程度的移位。局部的骨質(zhì)改變往往又和全身骨骼改變同時(shí)存在，而由于全身性骨質(zhì)疏松樣改變引起的臨床癥狀通常被稱為骨質(zhì)疏松癥。局部的骨質(zhì)疏松或者全身的骨質(zhì)疏松癥均可引發(fā)某一部位特別是中老年人髖部的骨折，因此應(yīng)引起患者和家屬的高度重視。

骨質(zhì)疏松與髖部骨折

骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致中老年人好發(fā)髖部骨折的重要原因。骨密度檢查是通過(guò)電腦對(duì)采集圖像的數(shù)字分析后得出的結(jié)論，是了解有無(wú)骨質(zhì)疏松的重要檢查方法，對(duì)預(yù)測(cè)將來(lái)是否發(fā)生骨折，防止因此帶來(lái)的骨丟失很有必要。據(jù)調(diào)查，骨質(zhì)疏松患病率為16％，50歲以上絕經(jīng)的婦女有15％～17％發(fā)生過(guò)椎體壓縮性骨折。發(fā)生骨折的人在2～3年再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人的兩倍。男性60歲左右骨量開(kāi)始下降。加強(qiáng)鈣制劑的補(bǔ)充，是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的有效措施之一。奶制品中含有優(yōu)質(zhì)多量的鈣，屬補(bǔ)鈣佳品。有針對(duì)性適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行體育鍛煉和采取促進(jìn)鈣吸收的多種措施，也是預(yù)防骨質(zhì)疏松的有效辦法。

髖部骨折的治療

髖部骨折主要指大腿骨近端的股骨頸骨折和緊鄰其下方的股骨粗隆間各種類型的骨折，目前較為理想的治療方法是在患者可以耐受手術(shù)的情況下進(jìn)行微創(chuàng)操作下的手術(shù)內(nèi)固定，手術(shù)的目的是減少患者臥床時(shí)間和早期進(jìn)行患肢的功能練習(xí)。

股骨頸骨折股骨頸骨折的內(nèi)固定方式是在透視復(fù)位的前提下使用三根空心內(nèi)固定螺釘順行穿入股骨頸，理想的穿釘位置和穿釘后的骨斷端加壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵。股骨頸骨折手術(shù)以后關(guān)節(jié)的功能練習(xí)一定要在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，有利于受傷肢體功能恢復(fù)的練習(xí)應(yīng)提倡多做，不利于傷肢功能恢復(fù)的動(dòng)作應(yīng)避免。在進(jìn)行功能練習(xí)和日常生活中一定要堅(jiān)持三不原則，即不盤(pán)腿、不側(cè)臥、不持重，以避免內(nèi)固定物的脫出，骨折再移位甚至發(fā)生延遲愈合或不愈合。手術(shù)后下肢的功能練習(xí)是恢復(fù)髖膝關(guān)節(jié)功能的主要方法。通常是手術(shù)次日即讓患者坐起，一周后在床邊行膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，兩周后扶拐下地，三到四周開(kāi)始扶拐負(fù)重行走。

手術(shù)以后根據(jù)X線片復(fù)查結(jié)果即骨折愈合情況決定患肢負(fù)重及行走時(shí)間。在骨折手術(shù)與康復(fù)的過(guò)程中，還需要進(jìn)行和完善骨質(zhì)疏松的繼續(xù)治療。一般股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定以后應(yīng)觀察三年以上以確認(rèn)骨折愈合情況，及時(shí)了解骨折愈合情況和有無(wú)股骨頭壞死情況發(fā)生。

股骨粗隆間骨折髖部骨折中另一常見(jiàn)的骨折是位于骨股頸下方的股骨粗隆間骨折。在中老年患者中，此部位骨折的發(fā)生率約占38％

目前對(duì)骨股粗隆間骨折以早期手術(shù)治療為主，包括動(dòng)力髖螺釘——Gamma釘，股骨近端髓內(nèi)釘（proximalfemoralnail，PFN）。對(duì)于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折尤其是反粗隆間骨折，應(yīng)首選髓內(nèi)釘中心位固定。此種固定的優(yōu)點(diǎn)是保護(hù)骨折端血運(yùn)和具有較好的抗彎曲應(yīng)力能力。

近年發(fā)明的PFN具有近端直徑較細(xì)，遠(yuǎn)端鎖定螺釘距釘尾較遠(yuǎn)，從而避免因股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力集中造成的繼發(fā)性骨折。骨股頭頸部有兩枚螺釘固定，有效地防止了旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，大大降低了頭釘切割的發(fā)生率。

無(wú)論是股骨頸骨折還是粗隆間骨折，手術(shù)內(nèi)固定以后積極進(jìn)行患肢的功能練習(xí)，是恢復(fù)患側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵步驟。功能練習(xí)的方案應(yīng)根據(jù)患者的身體情況以及內(nèi)固定的穩(wěn)定程度制訂，手術(shù)以后X線片檢查結(jié)果對(duì)制訂功能練習(xí)方案起決定性作用。因?yàn)槔夏昊颊叨喑潭炔煌卮嬖诠琴|(zhì)疏松，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者術(shù)后功能練習(xí)時(shí)一定要慎重，骨質(zhì)疏松部位的內(nèi)固定物容易在過(guò)量的練習(xí)中出現(xiàn)移位。骨質(zhì)疏松性骨折在骨折愈合期成骨細(xì)胞數(shù)量減少，成骨能力下降，而破骨細(xì)胞吸收能力旺盛，導(dǎo)致骨痂質(zhì)量下降，同時(shí)由軟骨性骨痂向骨性骨痂演變的過(guò)程延緩。因此針對(duì)骨質(zhì)疏松的治療，如鈣及維生素D的補(bǔ)充、雌激素替代療法、阿法骨化醇、雙磷酸鹽等也是重要的治療手段，有利于提高骨折愈合率。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京鼓樓中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師王宗仁