《傷寒論》寒熱并用方證探析

摘要：寒熱并用法，是張仲景對方劑學的一大創(chuàng)舉，其科學 價值極高，值得繼承與發(fā)揚。立足《傷寒論》半夏瀉心湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸、附子瀉心湯、麻黃升麻湯等典型寒熱并用方劑，進行病機及方藥配伍規(guī)律之探析，從中審悟仲景治療各種寒熱雜證，既恪守 和解寒熱，調(diào)和陰陽 的治法準則，又運籌帷幄，同中求異地把握各自個證特點，而隨證施治的治學學范。

寒熱并用法，是張仲景對各種寒熱錯雜而設(shè)置，其散見于《傷寒論》太陽病變中痞證、上熱下寒證，厥陰病寒熱錯雜證等篇中。涉及的方劑有半夏瀉心湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸、附子瀉心湯、麻黃升麻湯等。筆者不揣愚陋，試將各湯證作一病機及用藥規(guī)律之探析。

1、寒熱夾雜 中虛痞滿 半夏瀉心湯清熱散寒扶中以消痞

《傷寒論》154條，用對比法將心下痞滿而夾飲的半夏瀉心湯證與水熱互結(jié)所致的大陷胸湯證作了病癥與病機方面的鑒別，強調(diào)了“心下滿而不痛”是半夏瀉心湯證特異性指證?！督饏T要略.嘔吐噦下利病脈證治篇》對此作了更為詳細的描述，“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”綜觀兩書，仲景僅以“心下痞滿、按之柔軟而不痛”來概括半夏瀉心湯證，似有失之過簡。根據(jù)臨床實際情況，結(jié)合以方測證，本湯證 應(yīng)當同時伴有干嘔、腸鳴，下利，苔滑膩或白或黃等見證。朔其病因、病機，大凡源于兩途。一為患體胃氣素虛，隨病勢自然演變而來；二為醫(yī)生誤施吐、下，傷正而起。如是最終導致邪熱內(nèi)陷，脾胃升降失司，中虛痞滿，寒熱錯雜的病機格局。由于在胃病性之陰大于陽，占據(jù)優(yōu)勢的陰的凝聚性、靜性影響了胃氣的下降而造成痞滿、嘔吐。由于在腸病性之陰小于陽占據(jù)優(yōu)勢的陽的溫動性增強，促進腸道傳化過速，而發(fā)生腸鳴、下利等癥狀。在治法治則上，仲景法度嚴謹，施半夏瀉心湯以辛開苦降，寒溫并用。

半夏瀉心湯，由半夏、黃芩、黃連、人參、甘草、大棗組成。方中重用半夏降逆止吐，配以干姜助半夏溫胃和中。二藥相伍，增強胃中陽的溫動性，且直接降低胃中陰的凝聚性、靜性，從而增強開痞散結(jié)之力，由于邪

熱結(jié)于腸中，為引苦寒泄熱之品入腸，配芩、連煎煮而不浸漬，以降低腸中陽的溫動性而止下利腸鳴； 因其中虛，用參、棗、草養(yǎng)脾胃之正氣，促進減弱的陰陽得以平衡。本方實為寒溫并用，補泄兼施，集泄熱、散寒、扶正于一體的經(jīng)效良方。

2、上熱下寒 腹中痛而表邪不除 黃連湯清上溫下

《傷寒論》178條：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”本條用“傷寒”二字冠于文首，以突出本湯證中太陽表證存在，當有營衛(wèi)不和，亦或輕度發(fā)熱；在里，因上焦胸中有熱，病之陰小于陽，占據(jù)優(yōu)勢的陽的溫動性增強，故出現(xiàn)煩熱證，至于胃中有邪氣，因原文中未闡明是寒邪還是熱邪，故歷代注家各持偏見，莫衷一是。更有人主張將“胃中”改成“胃下”，作腸中有寒邪解，筆者認為，若以方測證，其方中既用清胸中煩熱的黃連，又用溫中散寒，扶助脾陽的干姜，莫如理解成中焦有寒似乎更為貼切。由于中焦有寒，病性之陰大于陽，占據(jù)優(yōu)勢的陰(寒)的凝聚性、靜性使胃失和降而上逆引起嘔吐，使氣機不得宣通而導致腹痛，有的還可出現(xiàn)痞滿等癥狀。綜觀本條原文，聯(lián)系臨床實際，本組湯證實為外有太陽表邪未除，內(nèi)因上焦有熱見煩躁，中焦有寒見腹痛、嘔吐諸證并存。實屬一組寒熱錯雜，升降失調(diào)，表里不和的證候。仲景正是針對此病機立法遣藥，所擬黃連湯，即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝。方中用黃連苦寒泄熱，降低上焦病性之陽的溫動性，以除胸中煩熱；干姜、半夏辛溫驅(qū)寒，減弱中焦陰的凝聚性、靜性、以溫通氣機，和胃降逆，而治腹中痛，嘔吐，桂枝通調(diào)營衛(wèi)，除在外之太陽表證，人參，甘草、大棗益胃安中，甘補在里之虛，共成清上溫下，辛開苦降，補泄兼施，調(diào)和表里陰陽之功效。

3、寒熱格拒 食入即吐 兼見下利 干姜黃芩黃連人參湯清上溫下

《傷寒論》358條：“傷寒，本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！北緱l用“傷寒”二字冠首，以著重說明該病證始于傷寒表證。繼言其變證，原因二，一是病人素有虛寒在里、在下、導致邪熱內(nèi)陷；二是醫(yī)者誤用吐下之法，引邪內(nèi)陷。盡管原因有別，但病理轉(zhuǎn)歸則一，即形成上熱被下寒格拒，脾胃升降失調(diào)之證。表現(xiàn)為陽邪盛于中，使胃中病性之陰小于陽，陽的溫動性占優(yōu)勢而出現(xiàn)嘔吐；寒為陰邪盛于下，使脾中之陰大于陽；在下居于優(yōu)勢的陰的凝聚性、靜性使弱勢的脾陽不升而遏制了脾為胃行其津液的功能，最終導致津液下流而為利。胃氣以下降為順為養(yǎng)，本因陽動騷擾而嘔吐，再被在下、且居優(yōu)勢的陰的凝聚性、靜性所阻，故發(fā)生嘔吐頻作。

干姜黃芩黃連人參湯，正是張仲景立足患者胃中有熱，脾中有寒，寒熱錯雜，中焦格拒之病機所設(shè)。方由干姜、黃芩、黃連、人參、組成。方中干姜辛溫散寒，直中脾中，以降低陰(寒)的凝聚性、靜性，而使脾陽得升，津液施布；黃芩、黃連苦寒泄熱。降低胃中陽熱的溫動性，使胃氣得和而降，如是脾陽得升，胃氣以和，升降有序則吐利自止，伍以人參，誠然是顧慮吐利證而施的扶正之法。本方藥雖4味，寓有清上熱，溫下寒，通格拒之多功，體現(xiàn)溫清并用，補泄兼施之法度。

4上熱下寒 蛔蟲內(nèi)擾 烏梅丸清上溫下 安蛔止痛

《傷寒論》338條：“傷寒，脈微而厥，到七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者。蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利?！痹挠梅治霰容^臟厥與蛔厥不同脈證的程式，點擊了蛔厥的主證、病因及病機特點，強調(diào)了“吐蛔而伴見厥逆”是蛔厥證的特異性指證，同時對吐蛔、心煩、嘔惡、肢厥等癥狀的產(chǎn)生機理作了較為詳細的闡述。最后敘述了烏梅丸的治療范圍。

厥陰病，寒熱錯雜，以膈間有熱(上熱)，胃腸有寒(下寒)為主要病機特點?；紫x寄生于這樣的環(huán)境，常因避寒就溫而上竄，表現(xiàn)為吐蛔，厥陰疏泄不利，氣機不暢，陰陽不相順接可見手足厥冷；由于臟寒(胃腸有寒)不利于蛔蟲本能地避寒就溫而上下躁動不安，上入其膈，則其人心煩不寧；然而膈上終非蛔蟲久留之地，頃刻蛔蟲又下行，故其煩復(fù)止；進食后，因蛔蟲聞食臭而出，故常出現(xiàn)嘔惡、吐蛔、心煩并見。仲景針對以上主證及病機特點，施以烏梅丸以分治寒熱，和胃安蛔。烏梅丸、由烏梅、細辛、干姜、黃連、附子、當歸、川椒、桂枝、人參、黃柏組成。主中烏梅用醋浸，目的在于通過增其酸度以提高陰藥的沉凝性、靜性以加強其安蛔縮蛔，和肝安胃，斂陰止渴作用，用附子、干姜、桂枝、川椒、細辛辛熱以勝下寒，以升高其陽的溫動性，平衡中焦陰陽，蛔蟲得辛熱則止，故不致避寒而妄動；其中細辛、川椒辛辣性熱，且主動性，能通陽破陰，殺伏蛔蟲，尤具斬關(guān)奪門之功；用黃連、黃柏之苦寒以清泄膈熱，降低陽藥的升溫性、動性，平衡膈間陰陽，并驅(qū)蛔下行；人參、當歸益氣養(yǎng)血，以扶蛔動所致的中虛。諸藥配合，使寒熱邪去，陰陽協(xié)調(diào)，蛔安胃和，氣血恢復(fù)。

5心下熱痞 陽虛不固兼惡寒汗出者 附子瀉心湯清熱痞而扶陽止汗

《傷寒論》160條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！北緱l因敘證過簡，乃致歷代舊著看法各不相同。如柯韻伯的《傷寒來蘇集》云：惡寒表不解何以用大黃，而不去解表；汗出如胃實則不當用附子，若為亡陽則不當用芩連，其理費解。但后人一般多從《金鑒》之說，謂“心下痞”為無形之熱邪聚于胃中，與大黃黃連瀉心湯無異；惡寒汗出，且不發(fā)熱，非表證未解，乃衛(wèi)陽虛衰之故。

不過，文中之“復(fù)”字值得推敲。于文字言，復(fù)者再也。從“復(fù)惡寒汗出”可知在“心下痞”之前就有過惡寒汗出之證，因惡寒汗出必然要有一個停止期才能說“復(fù)……”，而這個停止期又必然是在“心下痞”之前。也就是說，在惡寒汗出停止之后引起“心下痞”，而出現(xiàn)“心下痞”之后又再度出現(xiàn)惡寒汗出證。只有用這樣的癥狀變化過程來分析，才好解釋“心下痞”從何而來的問題，否則就成了無因之果了。根據(jù)上述癥狀的變化過程，可以推定，附子瀉心湯證的基本病理當是在表，病性之陰大于陽，處于弱勢的陽的溫煦性不足故惡寒；陽的外固性減弱故汗出。在胃，病性之陰小于陽，居于優(yōu)勢的陽熱之氣壅滯氣機，使胃氣不暢，心下痞滿，但此陰因無凝聚之性，故病滿之處不硬不痛。至于出現(xiàn)在“心下痞”前后的兩次惡寒汗出是非均屬衛(wèi)表陽虛所致，值得商榷。筆者認為前次惡寒汗出，以伴有表證解釋更符合病理傳變規(guī)律，即病起于陽虛風寒表證，由于誤下致使表邪內(nèi)陷形成“心下痞”，表陽也因之而再損，故惡寒汗出再現(xiàn)。只有這樣，無論是胃中熱痞而兼表陽虛衰產(chǎn)生的由來，還是附子瀉心湯的方理藥法就都容易理解了。

附子瀉心湯，由大黃.黃連.黃芩.附子組成。方中強調(diào)三黃用開水泡飲，意在取其輕宣之氣，以達宣泄胃中無形邪熱之效，從而降低胃中優(yōu)勢之陽熱，使之達到平衡陰陽的作用；附子煎汁服，意在增強在表之衛(wèi)陽，以升高其溫煦性和外固性而除惡寒，止汗出。

6正傷邪陷 上熱下寒 陽氣內(nèi)郁 麻黃升麻湯清上溫下扶正益陰 發(fā)越郁陽

《傷寒論》365條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”本條湯證，臨床極為少見，用藥亦較復(fù)雜，因此，古代注家如柯韻伯.丹波元堅等均認為此條非仲景撰寫之湯證。乃疑為后世粗工所杜撰。有的注家將本條湯證解釋為外有寒束，內(nèi)有陽虛，咽有熱毒，腸有虛寒，為寒熱錯雜，上潰下泄之險證。

筆者十分推崇北京中醫(yī)藥大學劉渡舟老師的解釋，他說，麻黃升麻湯證當為傷寒歷經(jīng)六七日，寒邪化熱，但猶未成實，而醫(yī)者未詳察虛實，即行攻下，從而導致正氣受傷，邪氣內(nèi)陷，形成上熱下寒.虛實并見的復(fù)雜證候。下后，陽邪內(nèi)陷，郁而不伸，故寸脈由浮數(shù)變?yōu)槌吝t，而下部脈不至；陰陽氣不相順接，故手足厥逆；下后陰陽兩傷，寒熱錯雜，內(nèi)陷之陽邪淫于上，則咽喉不利，吐膿血；陽氣內(nèi)虛而不往能主持于下，故見泄利不止。此時，陰陽上下并受其病，虛實寒熱混淆不清，若治其陰，則心傷其陽；若補其虛，則又礙其實，因此成為難治之證。

所謂“難治”，并非不可治，麻黃升麻湯正是從寒熱虛實兼治出發(fā)，以宣發(fā)陽郁之邪，滋潤肺胃之陰。方由麻黃.升麻.當歸.知母.黃芩.萎蕤.芍藥.天冬.桂枝.茯苓.炙甘草.石膏.白術(shù).干姜組成。方中麻黃.升麻劑量最大，用以宣發(fā)陷下陽郁之邪；黃芩.石膏清肺胃之邪 熱；桂枝.干姜通陽溫中以祛寒；當歸.芍藥養(yǎng)血和陰；知母.天冬.萎蕤滋陽降火以和陽；甘草.茯苓.白術(shù)不僅能健脾益氣而止泄利，且能安胃和中而交通上下。止方匯寒熱補瀉而成湯，藥味雖多，但繁而不雜，相助而不相悖，立法寓意精當。