朱進忠論治喘九誤

臨床過程中，經(jīng)常遇見一些慢性支氣管炎合并感染和支氣管哮喘的咳喘，久治無效。綜其大要大致有：

1．表邪為主不先解表，僅與宣肺定喘

例如：患者趙X×，女，成?？却齻€多月持續(xù)不止。某院診為喘息性支氣管炎合并感染，子抗生素，氨茶堿等治療一個多月無效，轉請中醫(yī)治療兩個多月仍無效。又邀余治，遍試定喘湯、小青龍湯等20余劑仍無功。余思良久，難于措手，求教于恩師李翰卿先生。云：患者陣陣惡寒，身痛鼻塞，乃表寒之證，表寒者應先解表，而諸醫(yī)均以化痰定喘治之，致表邪不解，肺氣閉郁，喘咳不減，又病已將三月余，表氣已虛，非麻黃發(fā)散所能治，因麻黃湯發(fā)汗較劇，過汗必損表陽，衛(wèi)陽虛則易受外邪之復客，而喘咳難愈，故治宜桂枝加厚樸杏子湯調(diào)和營衛(wèi)，宣肺定喘。方用：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜4片，大棗5枚，厚樸10克，杏仁10克。服藥2劑，喘咳果減，繼服10劑諸證消失而安。

2．氣逆作喘反用升浮之藥

例如：患者耿××，男，成。喘咳不止兩個多月，某院診為慢性支氣管炎合并感染，住院治療一個多月無效，又轉請中醫(yī)，先用定喘湯加地龍，繼用小青龍湯，射干麻黃湯等加減仍無功。細審其證，喘咳不能平臥，痰涎壅盛，咽喉不利，頭汗較多，脈滑，寸盛尺弱。思之，正與蘇子降氣湯證合拍，但又考慮麻黃乃喘家圣藥，恐僅用蘇子降氣湯無功，乃處蘇子降氣湯加麻黃治之。服藥2劑未見寸效，求教于恩師李翰卿先生。云：“證屬蘇子降氣湯證無疑，用之固然應該有效，但卻用之無效，關鍵在于麻黃一味。麻黃雖為喘家圣藥，但其性宣散升浮，本病痰濁壅盛，氣逆作喘，非降氣化痰納氣歸腎不能解，若再加入麻黃之升散，必使病勢上沖，而喘咳加劇，因此應去麻黃。”余宗其意，去麻黃，僅服2劑喘咳即減，繼服10劑而暫時緩解。

3．脾胃虛寒，斡旋不能者，反治肺腎

例如：患者李××，女，30歲。支氣管哮喘5年，遇夏必發(fā)，冬季反減，近兩年來冬夏俱喘，走路氣短。前醫(yī)始予定喘湯、小青龍湯無效。轉請余診，余診其脈弦大，治以黃芪鱉甲散去鱉甲、秦艽、天冬、桔梗、桑皮，加麥冬。7劑藥后喘咳大減，但繼服則無效，并見齒衄、鼻衄、泄瀉。再審其證，亦認為上方正確，予上方20劑，藥后氣短咳喘加劇，衄血同前，按其手足均厥冷，舌質淡暗，脈弦緊。反復思考，衄雖火證為多，然虛寒者亦有之，且十幾天來胃脘滿痛，食欲不振。乃云：脾胃虛寒為本，痰飲蘊郁為標，因擬附桂理中合二陳湯方4劑，藥后非但衄血全止，亦且喘咳漸平。

4.腎不納氣者，反用麻黃之升宣

例如：患者李××，女，成。喘咳短氣10個多月，某院診為慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫。住院治療8個多月無效，出院后求治于中醫(yī)，1個多月仍無功。審視其證：喘而短氣，面赤足冷，上半身煩熱，時時汗出，脈寸大尺微。思之，證脈相參，乃腎氣虛衰，虛陽上浮，納氣失職所致，欲以金匱腎氣丸治之。又思之，麻黃乃定喘要藥，地龍為解痙定喘之良藥。乃在金匱腎氣丸方中加入麻黃、地龍。服藥2劑非但無功，反有加重之勢。再思之，金匱腎氣丸滋陰溫陽，納氣歸腎，實屬合拍，而麻黃宣肺升浮，地龍通絡脈疏內(nèi)風，于病為逆，應去之。處方：熟地24克，山藥12克，補骨脂10克，茯苓10克，澤瀉10克，丹皮10克，附子10克，肉桂10克，

五味子10克，車前子10克(布包)，僅服1劑，喘咳、短氣即減，繼服10劑而大安。

5．心腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌心肺者，反用宣肺化痰以傷正氣

例如：患者李××，女，成。支氣管哮喘反復發(fā)作數(shù)十年，一年前因感冒而咳喘加重，某院診為支氣管哮喘合并感染，前后住院治療7個多月不見好轉，后又配合中藥射干麻黃湯、定喘湯、蘇子降氣湯、小青龍湯加減等治療8個多月亦無功。審視其證。除喘咳短氣不能平臥外，并見骨瘦如柴，飲食俱廢，畏寒肢厥，足冷至膝，手冷至肘，口干不欲飲，舌淡而苔白，脈沉細促無力。反復思考，證脈合參，診為心腎陽虛，邪水上泛，上凌心肺所致。而前醫(yī)所用諸方均以實治，故難奏功。乃擬真武湯原方1劑。其后某醫(yī)拿方視之，云：“病重藥輕，又無麻黃之定喘，不可服。”即刻在該方中加入了麻黃1劑服，結果服藥4劑，效果罔然，又邀余診。余云：“正虛之軀，過用克伐之品，已成正虛邪實之重證，麻黃發(fā)散之力雖微，而傷正氣卻有力，應減去麻黃，加人參、杏仁，正氣稍復，痰飲可減。”處方：人參6克，杏仁6克，附子6克，白芍6克，茯苓6克，白術6克，生姜1片。藥進2劑，咳喘稍減，繼服20劑喘咳停止而出院。

6．中焦氣滯，應予調(diào)理脾胃，反用肺藥

例如：患者李××，男，成。喘咳不止，食后加重三個多月，頻用中、西藥物治之不效。審視前醫(yī)之方，大都為定喘湯、小青龍湯、射干麻黃湯、生脈散加減。再察其證，雖喘而不能乎臥，但喘聲不劇，腹?jié)M腹脹，脈弦緊。思考良久，乃云：“痰濕中阻，輪軸失轉。經(jīng)云：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也，此喘咳之機與此理相似耳。景岳雖有初喘治肺，久喘治腎之論，但不可一概而論。治宜平胃、二陳加減除痰濕，理脾胃，使輪軸恢復斡旋之機，肺氣自降，腎氣自納。”處方：半夏10克，陳皮10克，蘇葉6克，杏仁10克，厚樸10克，茯苓10克，神曲10克。服藥2劑，咳喘稍減，繼進20劑喘咳漸平。

7．肝郁者，不去理肝，反予治肺

例如：患者張××，女，成。哮喘反復發(fā)作數(shù)十年，8個月前咳喘又作，在某院住院治療半年無效，出院后，配合中藥宣肺定喘，降氣化痰，納氣歸腎等方百劑仍無效。細審其證，喘而短氣，頻頻咳嗽，頭暈目眩，心煩心悸，胸脅竄痛，經(jīng)期尤甚，夜間口干，或口苦，納呆，再詢其病之始，月經(jīng)期間生氣后加重，舌苔白，邊有瘀斑，脈虛弦滑。余思良久，診為心肺俱虛，痰飲內(nèi)聚，肝木失達，木火凌金之候。為擬益氣養(yǎng)陰，疏肝化痰，咳嗽遺尿方加減：柴胡10克，當歸10克，白芍10克，半夏10克，陳皮10克，青皮10克，紫菀10克，麥冬10克，黨參10克，五味子10克，黃芩10克。藥進3劑，喘咳果減，繼進40劑而喘平。

8．陰虛燥痰者，反用溫燥去痰

例如：患者蘇××，女，成。夏季喘咳發(fā)作數(shù)十年，今年入夏以來咳喘尤劇，頻頻應用中、西藥物三個多月無效。細審前醫(yī)所用諸方不外定喘湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、射干麻黃湯等加減而成，舌苔薄白，脈弦滑。沉思良久，云：“夏季陽氣在外，肺主皮毛，主上焦，故里寒而肺熱；冬季陽氣人里，故肺寒而里熱，陰虛燥痰，人夏必甚，故夏季喘而冬季瘥，此時若以溫燥傷陰，燥火更甚，痰熱尤增，故治宜養(yǎng)陰潤燥化痰。處方：百合15克，麥冬15克，冬蟲夏草15克，淡菜10克，藥進2劑，咳喘即減，繼進10劑喘咳停止。

9．氣陰兩虛，痰飲阻滯者，不去扶正，但予祛邪

例如：患者徐××，女，78歲。慢性支氣管炎19年，氣胸手術后一年來經(jīng)常氣短。近兩個月來咳喘氣短更加嚴重。某院診為肺氣腫，慢性支氣管炎合并感染，住院兩個多月，中、西藥物頻頻用之，不但無效，反而日漸加重。納呆神疲，時見神志朦朧，呼之遲遲始應，心悸怔忡，自汗盜汗，舌質紫暗，光剝無苔，脈虛大而數(shù)。審視再三，診為氣陰俱虛，痰郁氣結，寒熱相夾之重證。為擬益氣養(yǎng)陰，化痰理氣。黃芪鱉甲散加減：黃芪15克，人參10克，地骨皮10克，紫菀10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麥冬10克，肉桂10克，甘草6克。服藥1劑，喘咳即減，精神好轉，繼服10劑喘咳大減。