先天性尿道下裂治療現(xiàn)狀

作者：邊建民

關(guān)鍵詞：尿道下裂/先天性；外科手術(shù)，泌尿系統(tǒng)；外科，整形

一期尿道成形術(shù)治療先天性尿道下裂，在50年代中期始有較大的發(fā)展，目前創(chuàng)用的手術(shù)方法達(dá)200余種，但尚無一種特定的術(shù)式可適合于各種類型之尿道下裂。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、患者的局部畸形情況、尿道覆蓋屏障及縫線質(zhì)量是保障手術(shù)成功的重要條件。現(xiàn)根據(jù)近幾年的有關(guān)文獻(xiàn)，就近年來常用的、療效較滿意的幾種一期手術(shù)方法綜合如下。

1　尿道口前移、陰莖頭成形術(shù)(MAGPI)

本術(shù)式于1981年Duckett首先報道［1］，實(shí)施200余例，僅1例發(fā)生尿瘺，李衷初［2］報告用本術(shù)式治療陰莖頭型或冠狀溝型的尿道下裂100余例，效果滿意。其方法為：通過龜頭正中切口，及兩外側(cè)龜頭瓣的覆蓋，把尿道外口前移到龜頭正位。其特點(diǎn)為：操作簡單，設(shè)計合理，手術(shù)效果好，術(shù)后外觀完美，基本與正常相似，并發(fā)癥少，目前在世界上已被廣泛應(yīng)用，如異位尿道口腹側(cè)皮膚較厚，彈性較好則前移容易，有較多軟組織縫合固定，可避免前移之尿道口回縮，如張力大則前移的尿道口有可能向近側(cè)退縮，甚至退回至冠狀溝。

2　尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)(Mathieu術(shù))

1932年Mathieu報道后，已被廣泛采用。適用于冠狀溝及尿道口位于陰莖體前1/3的無陰莖下彎的前尿道下裂，手術(shù)成功率高，術(shù)后陰莖外觀好，其方法為：在尿道口近端，以尿道口基底為血管蒂形成一皮瓣，掀起，向龜頭翻轉(zhuǎn)，與尿道遠(yuǎn)端的尿道板或龜頭部尿道溝呈活頁式縫合，再造尿道，用龜頭組織覆蓋新尿道。本法成功關(guān)鍵主要在于翻轉(zhuǎn)皮瓣必須有足夠的血供，有報告皮瓣裂開，隨之并發(fā)尿道狹窄及尿道瘺，有人認(rèn)為由于遠(yuǎn)端尿道板和龜頭尿道溝仍與其深面的組織保持聯(lián)系，結(jié)果是尿道外口的位置、龜頭及尿道外口的形狀都受制于尿道溝的深度及龜頭的形態(tài)，是其不足。

3　加蓋島狀皮瓣法

本術(shù)式是Duckett于1986年為改進(jìn)橫裁帶蒂包皮內(nèi)板皮管尿道成形術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來。對于尿道板發(fā)育好，尿道口位于陰莖體中后1/3或陰莖根部的病例，無陰莖彎曲或有輕度陰莖彎曲，龜頭發(fā)育較佳者可用本法。其主要原理是保留一條尿道板，將帶蒂包皮皮瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)覆蓋于尿道板上加以縫合，形成新尿道，避免了近端尿道口的環(huán)形吻合，術(shù)后尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥均少，外觀亦佳，袁繼炎［3］報告用該術(shù)式治療42例，并發(fā)尿瘺4例，龜頭腹側(cè)裂開1例。蔣先鎮(zhèn)［4］報告9例，發(fā)生尿瘺1例，并認(rèn)為該法有兩條皮膚對合線，且均位于重建尿道兩側(cè)，缺乏軟組織覆蓋，易發(fā)生屢瘺。Baskin［5］報告尿瘺發(fā)生率為6%。

4　尿道延長術(shù)

本法通過游離前尿道，使尿道延伸，將其推至龜頭頂部，創(chuàng)面由龜頭和陰莖皮膚覆蓋。但是，尿道延長術(shù)頗具爭議，理論上，尿道松解游離越長，其遠(yuǎn)端發(fā)生血運(yùn)障礙的危險越大。張滌生［6］指出：本法適用于冠狀溝型和陰莖體型尿道下裂；延伸長度以尿道不發(fā)生扁癟及海綿體不發(fā)生缺血為宜，兒童延長長度不超過3cm，成人不超過5cm。翟成琦［7］指出，前尿道的血運(yùn)包繞在白膜內(nèi)，與后尿道的血運(yùn)相連，游離尿道時不損傷尿道海綿體白膜，確保了尿道的血運(yùn)，尿道前移后不會發(fā)生壞死，且取材方便，使用原尿道使手術(shù)簡單，術(shù)后不發(fā)生尿瘺和尿道狹窄。文獻(xiàn)總結(jié)應(yīng)用本法治療尿道下裂37例，均獲成功［6～8］。

5　橫裁(Duckett)或縱裁(Hodgson)包皮島狀皮瓣尿道成形術(shù)

于尿道口遠(yuǎn)側(cè)，冠狀溝近側(cè)1cm處做環(huán)形切口，切斷尿道板，將陰莖皮膚在陰莖背側(cè)神經(jīng)血管束之上脫套至陰莖根部，將陰莖腹側(cè)及尿道口周圍纖維索條切除，充分矯正下彎，修剪尿道末端至海綿體已發(fā)育部位，使外口呈斜面，橫或縱裁包皮內(nèi)板，分離出供應(yīng)皮瓣血運(yùn)的血管蒂，形成帶蒂皮瓣，并圍繞支架卷縫成管形新尿道，于蒂根部分離一孔隙，陰莖穿過之或?qū)У倨す芾@過陰莖一側(cè)，轉(zhuǎn)至腹側(cè)代尿道，一端與原尿道口做斜面吻合，另一端從陰莖頭下隧道與陰莖頭吻合形成正位尿道口，背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移至腹側(cè)以修復(fù)創(chuàng)面。本法適用于尿道位于陰莖干的中或近端，背側(cè)包皮充裕者，可作為中度尿道下裂的首選方法。如系會陰型尿道下裂，可在尿道口周圍做一“U”形切口，游離陰囊皮膚做一段皮管與帶蒂包皮皮管吻合。即Duckett或Hodgson加Duplag尿道成形術(shù)［9］。本術(shù)式操作復(fù)雜，手術(shù)技巧要求高，尿瘺發(fā)生率約15%～30%，但術(shù)后陰莖外觀好，如手術(shù)者技術(shù)熟練能提高效果，黃旭元［10］報告12例，全部成功，無尿瘺，3例因陰莖頭下隧道過小，有輕度外口狹窄，需定期尿道擴(kuò)張，術(shù)后平均住院7天，劉中華等［11］報告17例，發(fā)生尿瘺4例，1例陰莖頭下瘺，未作處理，吻合口瘺3例，1例自行愈合，2例一次修復(fù)成功，并指出本術(shù)式將包皮的皮下組織游離以保證皮管的血供，致使包皮外板及陰莖皮膚的皮下組織缺乏，在縫合覆蓋尿道吻合口時顯示不足，是發(fā)生吻合口瘺的原因之一。

何恢緒［12］報告一組用弧形帶蒂陰莖陰囊聯(lián)合皮瓣行重度尿道下裂一期成形術(shù)，手術(shù)成功率為93.3%。陰莖和陰囊皮膚血供不同，但血運(yùn)豐富，其交界處血管分支有豐富的交通，可確保聯(lián)合皮瓣的成活。此術(shù)式成功率高，美容效果好，已在國內(nèi)推廣應(yīng)用。

6　陰囊縱隔皮瓣尿道成形術(shù)

很早就有學(xué)者使用此法，國內(nèi)李式瀛報告最早［13］，保留陰囊縱隔血管叢，形成帶血管蒂的陰囊中央部軸型皮瓣，縫成管狀修復(fù)尿道，一期完成尿道下裂修復(fù)術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)為：由于保留皮管良好的血供，成功率高，陰囊皮膚及內(nèi)膜伸縮性大，制成皮管反貼于陰莖白膜上，無張力，不影響血運(yùn)，保證新尿道的通暢和陰莖正常勃起。皮管的縫合面貼于海綿體，術(shù)后尿瘺發(fā)生率低，手術(shù)較簡單。不足之處為陰囊皮膚長毛發(fā)，遠(yuǎn)期可能并發(fā)結(jié)石。梅桂色［14］報告25例，均獲成功，隨訪3個月～3年，排尿通暢。戴世希報告［15］根據(jù)多年來臨床病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，成形尿道的皮膚在長期尿液的化學(xué)作用下，不僅表皮有粘膜化的趨勢，而且其附屬的腺體組織及毛囊均有退行性變化。但黃魯剛等［16］報告20例長期隨訪的結(jié)果，隨訪時間5.5～8年，平均7年，發(fā)現(xiàn)4例有毛發(fā)生長，有1例其尿道毛發(fā)成叢，共15根之多，多例有尿道壁皮脂儲留情況，表現(xiàn)為尿道口壁上小結(jié)節(jié)，5例并發(fā)尿道結(jié)石，并指出，在尿道缺損長的重度尿道下裂，用包皮皮瓣不足以修復(fù)時，聯(lián)合應(yīng)用陰囊正中帶蒂皮瓣或原位皮瓣可以達(dá)到一期修復(fù)的目的，在包皮皮瓣手術(shù)失敗或其它術(shù)式失敗［14,16］應(yīng)用本法作為第二選擇也具有肯定的價值。王軍［17］報告陰囊縱隔雙蒂島狀皮瓣修復(fù)尿道下裂，同樣取得良好效果。9例均獲成功，除1例尿道口位于冠狀溝外，其余均在陰莖頂端，排尿通暢，外觀良好，陰莖直伸，無并發(fā)癥發(fā)生。本術(shù)式特點(diǎn)為：除雙蒂外以皮瓣的1/2段形成尿道，另1/2段覆蓋尿道，一瓣兩用，從而避免了單蒂陰囊皮瓣由陰莖皮膚包埋尿道時造成的陰莖皮膚過于緊張使血液回流不暢而形成的水腫，有礙切口愈合及增加感染和并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會。此外，尚有陰囊L型皮瓣尿道成形術(shù)的報告，適用于尿道口在陰囊遠(yuǎn)側(cè)的陰囊型尿道下裂及部分陰囊發(fā)育不良的陰莖陰囊型尿道下裂，無包皮或包皮不充裕者，本術(shù)式皮瓣較一般陰囊縱隔皮瓣長3cm左右，皮瓣延長可達(dá)腹股溝處。

7　膀胱粘膜一期尿道成形術(shù)

1947年Memmelaar［18］首先應(yīng)用膀胱粘膜再造尿道一期修復(fù)尿道下裂4例，3例痊愈，1例死于膿毒癥。國內(nèi)1975年及1980年梅驊［19,20］報告一組用改良方法作膀胱粘膜一期尿道成形術(shù)，其方法為：矯正陰莖下曲，切取膀胱粘膜片，并縫合成管狀，將粘膜管的一端與尿道斷端吻合，管的縫合側(cè)固定在中線白膜上，粘膜管的另一端縫合于尿道外口的正常位置，縫合皮瓣覆蓋尿道。汪鴻等［21］報告84例，一次手術(shù)成功76例，成功率達(dá)90.47%，并認(rèn)為：膀胱粘膜取材方便，再生能力強(qiáng)，不易形成疤痕，符合生理解剖特點(diǎn)。適合各種類型尿道下裂的修復(fù)。朱選文［22］報告采用本術(shù)式大大降低了尿道瘺的發(fā)生率。唐炬光［23］報告手術(shù)成功率為93.7%(30/32)。亦有人認(rèn)為［24］：膀胱粘膜對尿液刺激抵抗力強(qiáng)，易成活，但手術(shù)較復(fù)雜，取材創(chuàng)傷大，不如帶蒂包皮內(nèi)板和帶蒂陰囊縱隔皮瓣方便易行，且一旦發(fā)生感染，易出現(xiàn)全部壞死，難以再修復(fù)。因此，在國內(nèi)也只有少數(shù)幾家醫(yī)院將其列為尿道下裂修復(fù)的常規(guī)手術(shù)。

先天性尿道下裂的治療，產(chǎn)生了200多種手術(shù)方法，說明手術(shù)的難度及復(fù)雜性。隨著顯微外科的發(fā)展，治療方法越來越偏向于一期手術(shù)，手術(shù)的年齡亦越來越小。雖然如此，尿道下裂的并發(fā)癥仍屢見不鮮，除了方法上的原因外，亦有手術(shù)者個人技巧的因素。因此，對于尿道下裂的治療，特別是重型尿道下裂的治療，仍具有極大的挑戰(zhàn)性。

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