婦科內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)展史

科最常用的手術(shù)器械。全世界對于永性絕育方法的需要是促進內(nèi)窺鏡外科發(fā)展的主要原因。最重要的應(yīng)用電凝方法改善了腹腔內(nèi)止血的能力，使之有可能通過腹腔鏡完成手術(shù)操作。

腹腔鏡的發(fā)展

1910年斯堪地那維亞的Jacobaeus首先報道應(yīng)用光學(xué)器械對人類腹腔進行觀察2。當然在這篇報道以前也有幾篇關(guān)于此方面發(fā)展的文章。早在1805年德國的Bozzani曾用燭光和一根簡單的管子看到了尿道口。這啟發(fā)了Desormeaux，他在1843年首先發(fā)明尿道鏡和膀胱鏡3，光源是用煤油燈經(jīng)過多面鏡將光反射而來。以后，德國的Stein于1874年發(fā)明一種光內(nèi)窺鏡。也是德國人Nitze在內(nèi)窺鏡中加入一組鏡頭，將看到的區(qū)域進一步放大4。美國的Thomas Edison發(fā)明的電燈泡對婦科內(nèi)窺鏡的進展有了進一步突破。蘇格蘭的Newman發(fā)明了遠端有一個小的白熾燈泡的膀胱鏡（1883）。德國的Kelling（1902）首先報道在狗身上應(yīng)用腹腔內(nèi)窺鏡。他先用針頭造成氣腹。并用Nitze設(shè)計有膀胱鏡觀察5，以后Jacobaeus（1910）應(yīng)用一付套管針管將一些婦女造成氣腹，通過同一插管插入Nitze膀胱鏡，做了盆腔鏡檢查及腹腔鏡檢查2。

腹腔鏡技術(shù)在應(yīng)用于婦科外科之前曾經(jīng)過幾度革新。美國的Orndoff發(fā)明的腹腔鏡套管針上安上一銳利的角錐頭以便于穿刺6，然后再插入一個自動套管鞘瓣膜，以防止漏氣。第一次氣腹注入的是空氣以后瑞士的Zollikoffer用了二氧化碳（CO2）7。德國的Kalk介紹了應(yīng)用一個前斜45?的透鏡系統(tǒng)對上腹部檢查，并且做第二個穿刺也（1929）8。德國的Fervers再次報道用腹腔鏡器械取活組織檢查及電灼腹腔內(nèi)粘連（1933）9。1934年美國的Ruddock隨后介紹了用腹腔鏡一次性穿刺手術(shù)10。幾乎與此同時Boesch報告手術(shù)操作時抬高骨盆45?~50?。1937年美國的Hope應(yīng)用Ruddock腹腔鏡診斷宮外孕11，美國的Anderson（1937），Powers及Barnes（1941）用輸卵管吸熱凝固方法進行絕育12,13。1942年美國的Donalson及其同事用腹腔鏡做了子宮懸吊手術(shù)14。1944年Decker介紹了陰道鏡，代替腹腔鏡的進入方法（圖1.2）。

法國的Palmer是第一位將腹腔鏡廣泛地應(yīng)于臨床的婦科醫(yī)生15（1947）。他也介紹了用子宮內(nèi)插管做子宮內(nèi)操作，并且發(fā)明輸卵管通色素法。Hopkins及Kapany在1952年介紹了光導(dǎo)纖維，使腹腔鏡手術(shù)取得進一步進展。60年代早期Hopkins設(shè)計了桿狀透鏡系統(tǒng)，現(xiàn)在大部分內(nèi)窺鏡都用這種透鏡。幾乎同時，德國的Frangen-heim16（1963）和法國的Palmer繼續(xù)發(fā)明了用腹腔鏡電凝做輸卵管絕育。應(yīng)用腹腔內(nèi)電凝是發(fā)展盆腔鏡的主要促進力量，因為不掌握腹腔內(nèi)止血的能力是不能做這類手術(shù)的。盆腔鏡的技術(shù)和器械操作方法的其他發(fā)展歸功于德國的Kurt Semm。1963年他介紹了應(yīng)用自動注氣法以維持氣腹17。Semm曾推薦一套完整的盆腔鏡器械操作裝置，現(xiàn)在已經(jīng)改進而且還在不斷更新。

70年代腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用日益增多，Steptoe及Edwards用腹腔鏡發(fā)現(xiàn)了做試管嬰兒的第一個卵母細胞18。直到80年代后期在介紹了經(jīng)陰道超聲取卵母細胞以前，腹腔鏡一直都是試管嬰兒試驗中的組成部分。1972年Hulk及其同事介紹了腹腔鏡輸卵管鉗夾絕育方法19。加拿大的Rioux（1973）也介紹了腹腔鏡下兩極電灼輸卵管絕育方法。美國的Yoon（1974）也介紹了腹腔鏡硅膠環(huán)輸卵管絕育。

表1.1以編年史方式概述腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展。

表1.1腹腔鏡發(fā)展編年史

研究者 日期 發(fā) 明

Bozzani1805用燭光及簡單的管子看見尿道口

Desormeaux1843介紹第一臺尿道鏡和膀胱鏡，用煤油燈和多個鏡面反射樂，成為第一臺有效的內(nèi)窺鏡

Stein1847發(fā)明光內(nèi)窺鏡

Nitze1877在內(nèi)窺鏡管附加透鏡系統(tǒng)，因此可以將所見區(qū)域放大

Edison1880發(fā)明白熾燈泡

Newman1883發(fā)明在膀胱鏡遠端用小的白熾燈泡

Boisseau de Rocher1889自插入鞘分離出目鏡部分，而用不同的望遠鏡插入鞘內(nèi)

Kelling1901用針頭給狗注入空氣造成氣腹，然后插入Nitze膀胱鏡

Jacobaeus1910用套管針給人注入空氣造成氣腹，然后將Nitze膀胱鏡插入套管，首次記錄了用光學(xué)器械對人類腹腔的觀察

Orndoff1920發(fā)明尖銳的角錐狀物對準套管針以便于穿刺，并發(fā)明自動套管針鞘瓣膜以防止漏氣（腹腔鏡）

Zollikoffer1924用CO2代替空氣造成氣腹

Korbsh1927第一本帶圖譜的腹腔鏡教科書問世

Kalk1929發(fā)明前傾斜（45?）透鏡系統(tǒng)，為上腹部檢查做第二穿刺孔

Fervers1933腹內(nèi)粘連電灼

Ruddock1934發(fā)明一次穿刺腹腔鏡手術(shù)，發(fā)表900例腹腔鏡使用結(jié)果，對58例宮外孕的確診率為100%

Boesch1935應(yīng)用墊高骨盆40?~50?方法

Anderson1937用吸熱凝固方法做輸卵管絕育

Powers and Barnes1941用腹腔鏡電灼輸卵管絕育

Decker1944介紹陰道鏡

Palmer1947第一位臨床應(yīng)用婦科腹腔鏡的婦科醫(yī)生，介紹用子宮內(nèi)套管進行子宮內(nèi)操作及輸卵管通暢試驗

Hopkins and Kapany1952內(nèi)窺鏡采用光導(dǎo)纖維

Palmer1962用腹腔鏡電凝做輸卵管絕育

Frangenheim1963用腹腔鏡透熱法進行輸卵管絕育

Semm1963自動注氣造成氣腹及全套盆腔鏡器械

Stepoe1967出版英文版第一本腹腔鏡教科書

Steptoe and Edwards1970用腹腔鏡取卵孕育試管嬰兒

Clarke1972介紹腹腔鏡輸卵管結(jié)扎的器械

Hulka1972介紹腹腔鏡輸卵管絕育的鉗夾術(shù)

Rioux1973發(fā)明腹腔鏡輸卵管絕育的二極電烙法

Yoon1974腹腔鏡硅膠環(huán)輸卵管絕育術(shù)與腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的同時，重要的資料也發(fā)表出來。德國的Korbsh于1927年出版了第一本腹腔鏡的教科書，并附有圖譜。30年代后期美國的Ruddock出版了900次腹腔鏡的結(jié)果20。這本書特別提到用腹腔鏡診斷宮外孕有準確性。兩年以后，也是美國人的Belling出版了一本回顧性書籍，列出了腹腔鏡的指征，特別涉及子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎及宮外孕的診斷。1947年P(guān)almer出版了他的《250例系列病例》。50年代末及60年代初很多教科書中可見到關(guān)于婦科腹腔鏡的介紹。1959年Frangenheim出版了一本德文教科書，隨后Thoyer-Rozat21將其翻譯成法文書，Albano及Cittadini22將其中婦科內(nèi)窺鏡部分譯成意大利文。1967年第一本英文版腹腔鏡教科書由英聯(lián)邦的Steptoe23出版。美國的Cohen24和Fear出版了第一部婦科腹腔鏡的美國出版物，隨后于1970年美國第一部婦科腹腔鏡教科書出版。1970年美國的Wheeless報道了關(guān)于門診病人腹腔鏡操作的大量病例25。

在美國建立了腹腔鏡手術(shù)的標準及隨訪制度。1972年P(guān)hillips建立了美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會（AAGL），并于同年Hulk修改了美國腹腔鏡協(xié)會并發(fā)癥委員會第一次年會報告。用于診斷和手術(shù)的腹腔鏡對婦科日常工作的沖擊是重大的，腹腔鏡使得婦科醫(yī)生在大多數(shù)臨床病例中確定了診斷，大大減少了剖腹手術(shù)的需要，附加的進展促進了腹腔鏡對子宮內(nèi)膜異位癥、分腔粘連、輸卵管疾病、宮外孕和卵巢囊的治療。與剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡治療大大減少了金錢的花費、術(shù)后發(fā)病率和身體復(fù)原時間。

子宮鏡的發(fā)展

人們在腹腔鏡發(fā)展以前已有查看子宮腔的想法。早在公元1000年Abulkasim用一面鏡子的反射光照射陰道。法國的Desormeaux（1853）用一種早期的內(nèi)窺鏡看到子宮內(nèi)部，并報道這第一臺“滿意”的子宮鏡。他還認出一位絕經(jīng)后陰道出血的病人子宮內(nèi)的息肉26。1847年Aubinais27用肉眼看到子宮腔，愛爾蘭的Pantaleoni28用Desormeaux最初設(shè)計的膀胱鏡（圖1.3）認出子宮息肉（1868）。法國的Clado（1898）描述了幾種子宮鏡器械模型，并且出版了子宮鏡檢查技術(shù)的書籍（圖1.4）29。繼這一成就之后關(guān)于子宮鏡的專題論文不斷出版。David于1908年特別介紹了接觸性子宮鏡30（圖1.5）。

子宮鏡進一步革新是向有效的膨脹基質(zhì)及能夠清楚地看到子宮腔方面發(fā)展。1925年Rubin將膀胱鏡及子宮空內(nèi)注入CO2相結(jié)合31。1928年Gauss用水沖洗血液并膨脹子宮腔32。并將水源提高于病人50cm。1962年Silander用一個透明橡皮球安放在內(nèi)窺鏡上，然后再在子宮內(nèi)充氣33。Edstrom及Fernstrom于1970年推薦用高分子左旋糖酐為膨脹劑34。1970年Lindemann用CO2膨脹子宮35。這些發(fā)展增加了子宮鏡的臨床應(yīng)用。表1.2概述了子宮鏡的發(fā)展。

表1.2子宮鏡發(fā)展的編年史

研究者 日期 發(fā) 明

Abulkasim1000應(yīng)用鏡子反射光至陰道內(nèi)

Desormeaux1853用早期內(nèi)窺鏡看子宮內(nèi)部，第一臺“滿意的”內(nèi)窺鏡

Aubinais1864用肉眼觀看子宮內(nèi)部

Pantaleoni1868用Desormeaux設(shè)計的膀胱鏡認出子宮息肉

Clado1898描述幾種子宮鏡器械模型

David1907子宮鏡的專題論文，特別介紹接觸性子宮鏡

Ruben1925結(jié)合應(yīng)用膀胱鏡及子宮腔CO2充氣

Gauss1928用水沖洗血液并膨脹子宮腔，水源須保持高于病人50cm

Silander1962用安裝于內(nèi)窺鏡內(nèi)的透明橡皮球使子宮腔充氣

Edstrom and Fernstrom1970介紹高分子右旋糖酐為膨脹劑

Lindemann1970用CO2膨脹子宮

Hamou1980介紹微型陰道子宮鏡

Baggish1987發(fā)明聚焦全影照相子宮鏡并附帶四頻道手術(shù)鞘尤其對Nd:YAG激光有用因為早期子宮鏡的透鏡系統(tǒng)是低級的，常常發(fā)生光線和成像傳播不足現(xiàn)象?，F(xiàn)在大部分子宮鏡的透鏡系統(tǒng)都有玻璃纖維環(huán)繞其周圍，可照明子宮腔。1952年，Vulmiere曾用一單片硬礦物質(zhì)玻璃為引導(dǎo)，處理得當不僅能照明，而且當與目的物接觸時也能放大影像。1963年開始用一個光學(xué)套管放在斜鞘內(nèi)的方法，并于1973年Barbot在法國推薦其用于臨床29而使之完善。1979年Baggish報道首次在美國應(yīng)有此器械29。接觸性子宮鏡是將光學(xué)與現(xiàn)代全景照相子宮鏡的原理相結(jié)合，成為一種簡單的器械。1980年Hamou曾介紹了這種微型陰道子宮鏡36（Microcolpohysteroscope），正如新近Baggish在1987年推薦的附帶四個頻道手術(shù)鞘的一種聚焦全景照相子宮鏡，對激光操作特別有用29。

參考文獻

1.The Talmud.

2.Jacobaeus HC.Uber die Moglichkeit,die Zystoskopie bei Untersuchungseroser Hohlungen anzuwenden.Munich Med Wochenschr.1910;57:2090-2092.

3.Gunning JE.History of laparoscopy.In:Phillips JM,ed.Laparoscopy.Baltimore:Williams & Wilkins;1977:6-16.

4.Nitze M.Uber eine neue Beleuchtungsmethode der Hoblen des menschlichen Korpers.Wien:Med.Presse;1879:V20;851-858.

5.Kelling G.Uber Oesophagoskopie,Gastroskopie und Colioskopie.Munich Med Wochenschr.1902;49:21-24.

6.Orndoff BH.The peritoneoscope in diagnosis of diseases of the abdomen.J Radiol.1920;1:307-325.

7.Zollikoffer R.Uber Laparoskopie.Schweiz Med Wochenschr.1924;104:264-272.

8.Kalk H.Erfahrungen mit der Laparoskopie(zumentes).Z Klin Med.1929;111:303-348.

9.Fervers C.Die Laparoskopie mit dem Cystoskop.Ein Btitrag zur Vereinfachung der Technik und zur endoskopischen Strangdurchtrennung in der Bauchhohle.Med Klin.1933;29:1042-1045.

10.Ruddock JC.Peritoneoscopy.West J Surg.1934;42:392-405.

11.Hope RB.The differential diagnosis of ectopic gestation by periton eoscopy.Surg Gynecol Obstet.1937;64:229-234.

12.Anderson ET.Peritoneoscopy.Am J Surg.1937;35:36-43.

13.Power FH.Barnes AC.Sterilization by means of peritoneoscopic tubal fulgeration.A preliminary report.Am J Obstet Gynecol.1941;41:1038-1043.

14.Donaldson JK,Sanderlin JH,jun Harrel WB.Mcthod of suspending uterus without open abdominal incision; use of peritoneoscope and specialneedle.Am J Surg.1942;55:537-543.

15.Palmer R.Instrumentation et technique de la couldoscopie gynecologique.Gynecol Obstet.1947;46:422-429.

16.Frangenheim H.Tubal sterilization under visualization with the laparoscope.Geburtsch u Frauenheilk.1964;24:470-478.

17.Semm K.Das Pneumoperitoneum mit CO2.In:Demling L,Ottenjann R,eds.Endoslopie—Methoden,Ergbnisse.S.Munchen:Banaschewski;1967:167-169.

18.Steptoe PC.Laparoscopic studies of the ovaries.Ned Tijdschr Verloskd Gynaecol1970;70:296-300.

19.Hulk JF,Fishburne JI,Mercer JP,et al.Laparoscopic sterilizationwith a spring clip:a report of he first fifty cases.Am J Obstet Gynecol.1973;116:751-759.

20.Ruddock JC.Peritoneoscopy.Surg Gynecol Obstet.1937;65:623-639.

21.Thoyer-Rozat J.La Coelioscopie.Technique-Indications.Paris:Masson;1962.

22.Albano VE,Cittadini E.La celioscopia in ginecologia(monografia).Palermo:Denaro;1962:I420.

23.Steptoe PC.Laparoscopy in Gynaecology.Edinburgh,London:Livingstone;1967,

24.Cohen MR.Laparoscopy Culdoscopy and Gynecography:Technique and Atlas.Philadelphia:Saunders;1970.

25.Wheeless CR Jr.Outpatient sterilization by laparoscopy under local anesthesia in less developed countries.In:Duncan GW,Falb RD,Speidel IJ,eds.Female Sterilization:Prognosis for Simplified Outpatient Procedures.New York,London:Academic Press;1972:125-129.

26.Desormeaux A-J.L’Endoscopie Uterine,Applications au Diagnostic et au Traitement des Affections de l’Urethre de la Vessie.Paris:Bailiere;1865.

27.Aubinais.Union Med.1864; no.152.

28.Pantaleoni D.On endoscopic examination of the cavity of the womb.Med Press Cire.London1869;8:26-28.

29.Barbot J.History of hysteroscopy.In:Baggish MS,Burbot J,Valle RF,eds.Diagnostic and Operative Hysteroscopy:A Test and Atlas.Chicago:Year Book Medical Publishers;1986.

30.David CH.L’Endoscopie Uterine,Applications au Diagnostic e au Traitement des Affections Intrauterines.Paris:Jacques;1908.

31.Rubin IC.Uterine endoscopy,endometrioscopy with the aid of uterine insufflation.Am J Obstet Gynecol.1925;10:313-319.

32.Gauss CJ.Hysteroskopie.Arch Gynaekol.1928;133:18-24.

33.Silander T.Hysteroscopy through a transparent rubber balloon in patients with carcinoma of the uterine endometrium.Acta Obstet Gynecol Scand.1963;42:284-296.

34.Edstrom K,Fernstrom I.The diagnostic possibilities of a modifiedhysteroscopic technique.Acta Obstet Gynecol Scand.1970;49:327-330.

35.Lindemann J-J.The use of CO2in the uterine cavity for hysteroscopy.Int J Frtil.1972;17:221-224.

36.Hamou J.Microhysteroscopy:a new procedure and its original applications in gynecology.J Reprod Med.1981;26:375-382.