肝臟外科技術(shù)的發(fā)展

作者：黃志強(qiáng)

關(guān)鍵詞：肝臟 外科技術(shù)

1歷史的步調(diào)

至19世紀(jì)的末期，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，已經(jīng)確立通過(guò)肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)是可行的，切除肝臟的3/4后，動(dòng)物仍可活存，并且余肝可以再生以達(dá)到其原來(lái)的體積。Carl Langenbuch(1888)被認(rèn)為首先施行成功的肝左葉切除，但Langenbuch的“病人”是一30歲的婦人，因?yàn)楦雇炊矢梗l(fā)現(xiàn)在肝左葉上的一腫塊，將其蒂部結(jié)扎后，切除重370g的組織，術(shù)后認(rèn)為是由于束腰過(guò)緊肝受壓迫所致，但手術(shù)后發(fā)生肝門(mén)處血管出血，Langenbuch又為其做了第二次手術(shù)，病人終歸治愈了。因此，Langenb uch被認(rèn)為是有目的地施行肝切除術(shù)的第一位外科醫(yī)生。Lucke(1891)首次報(bào)告從肝左葉切除一腫瘤而Wendel(1911)則切除肝右葉。William William Keen(1899)被認(rèn)為是第一位行肝切除術(shù)的美國(guó)外科醫(yī)生，當(dāng)時(shí)他報(bào)告了3個(gè)成功的手術(shù)病例。

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)容許進(jìn)行廣泛的肝切除術(shù)。今日的肝外科醫(yī)生必須是有高超技巧的解剖學(xué)家，熟知人體的生理與代謝過(guò)程，并有廣闊的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的知識(shí)，以求手術(shù)能達(dá)到良好的結(jié)果。人體的肝臟外表上是渾然的整體，以往一直把鐮狀韌帶作為肝臟的左、右分界，直至1888年Rex通過(guò)幾具哺乳類動(dòng)物的肝臟腐蝕標(biāo)本觀察，指出門(mén)靜脈左、右分支構(gòu)成肝臟的兩葉。1898年Cantlie發(fā)現(xiàn)人的肝左右葉是對(duì)等份，由通過(guò)膽囊窩至下腔靜脈窩的平面分開(kāi)，所以后來(lái)稱此線為Rex

-Cantlie線。隨著對(duì)肝臟解剖的初步認(rèn)識(shí)，外科醫(yī)生便開(kāi)始行動(dòng)。1909年VonHaberer結(jié)扎肝左動(dòng)脈切除肝左葉；1911年Wendel在肝門(mén)外結(jié)扎右肝動(dòng)脈和右肝管沿Cantlie線切除肝右葉，于是開(kāi)始了解剖學(xué)與外科學(xué)的結(jié)合而推動(dòng)肝外科發(fā)展。隨后，Wangensteen(1945)在阻斷入肝血流下切除肝右葉；Lortat-Jacob(1952)、Quattlebaum,Pack等均相繼在控制肝血流下切除肝右葉。

2肝臟的出血與止血

貫穿著整個(gè)肝臟外科的問(wèn)題是“出血”與“止血”。肝臟象是一團(tuán)充滿血液的“海綿”，不管你是如何碰她一下，總會(huì)流血，并且流個(gè)不止。多少年來(lái)，外科醫(yī)生對(duì)此已傷透了腦筋，曾試過(guò)了不知多少法子來(lái)止血，有些方法在當(dāng)前看起來(lái)甚至是可笑的。

直至1908年，Pringle在美國(guó)的《外科年鑒》雜志(Annals of Surgery)上發(fā)表了一篇文章，名為“肝外傷止血札記”(Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.)，報(bào)告了8例肝外傷病人，4例在手術(shù)前已死亡，1例拒絕手術(shù)，3例施行了剖腹術(shù)，手術(shù)時(shí)Pringle用他的拇指和手指捏著肝蒂以暫時(shí)停止出血使傷處能夠看得清楚，雖然此3例病人皆隨后死亡，但Pringle用了3只兔子做實(shí)驗(yàn)來(lái)證明他的設(shè)想是正確的。Pringle的論文發(fā)表后，很快便得到了響應(yīng)，此一止血方法便成為肝臟外科的突破，至今仍然常用，并被后來(lái)稱為Pringle手法(Pringle’s maneuver)。1953年Rafucci通過(guò)犬的實(shí)驗(yàn)，提出了犬可以安全地耐受肝門(mén)血流阻斷15min。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一直仍然是臨床上所采用的依據(jù)，但事實(shí)證明臨床上常溫下肝門(mén)阻斷時(shí)限可達(dá)60min，甚至多長(zhǎng)時(shí)間是極限，仍然不大確定。在50年代，Child花費(fèi)了多年的時(shí)間去研究阻斷門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的影響問(wèn)題，他發(fā)現(xiàn)對(duì)門(mén)靜脈阻斷的耐受性，不同種屬的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物間有很大差異，如兔、犬、貓不耐受長(zhǎng)時(shí)間阻斷門(mén)靜脈，但猴子卻能長(zhǎng)時(shí)間生存。Child并報(bào)告2例病人結(jié)扎門(mén)靜脈后并無(wú)不良結(jié)果。

Child在1954年發(fā)表對(duì)肝臟血循環(huán)研究的專著中指出他在19個(gè)猴子(Macaca mulatta monkey)的實(shí)驗(yàn)中有13個(gè)耐受了肝動(dòng)脈結(jié)扎，并且不用抗生素治療。因而這些研究給Pringle肝門(mén)阻斷的安全應(yīng)用打下了理論基礎(chǔ)。

歷來(lái)實(shí)際需要便是理論研究的最有力的刺激劑，肝外科的開(kāi)展，外科醫(yī)生需要對(duì)肝臟的內(nèi)部解剖有進(jìn)一步了解。1951年瑞士的Hjortsj［1］首次建立了肝臟管道鑄型腐蝕標(biāo)本和膽管造影的研究方法，經(jīng)過(guò)10例的觀察提出肝動(dòng)脈和肝膽管呈節(jié)段性分布，并將肝臟分成內(nèi)、外、后、前、尾共5個(gè)段。后來(lái)，Healey and Schroy［2］的進(jìn)一步研究亦證實(shí)Hjortsj的發(fā)現(xiàn)，在肝內(nèi)門(mén)靜脈的分布亦相同，并根據(jù)通常的解剖學(xué)命名原則提出肝臟的分段命名系統(tǒng)。Couinaud再?gòu)母戊o脈的分布，提出肝臟的功能性分段［3］。解剖學(xué)研究結(jié)果證明肝臟是一分段性器官，每一肝段都有它的單獨(dú)管道系統(tǒng)，可以作為一個(gè)外科切除單位。肝臟解剖學(xué)的研究，反過(guò)來(lái)亦促進(jìn)了肝外科的發(fā)展。國(guó)內(nèi)，上海第二軍醫(yī)大學(xué)吳孟超等在50年代時(shí)亦進(jìn)行肝臟的解剖學(xué)研究。

50年代中期時(shí)，Goldsmith and Woodburne［4］強(qiáng)調(diào)肝葉切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循肝臟內(nèi)部的解剖，因而提出規(guī)則性肝葉切除術(shù)的概念(regular hepatic lobectomy)。50年代后期，Quattlebaum and Quattlebaum［5］強(qiáng)調(diào)廣泛肝切除手術(shù)的要素，包括：充分顯露、入肝血管結(jié)扎、完全游離肝臟、鈍器分離肝實(shí)質(zhì)。這些處理觀點(diǎn)至今仍然很有重要性。

不論你如何熟悉肝臟解剖，但切開(kāi)肝臟時(shí)總要出血，如何減少失血，切肝時(shí)不要碰傷大血管，這是人們的共識(shí)。Quattlebaums主張用鈍器以斷肝，但此概念亦已見(jiàn)于早期的肝外科。各種以鈍性斷肝保存肝內(nèi)主要血管的方法都曾用過(guò)，如曾有推薦用指甲，Tong That Tung(越南河內(nèi))在控制肝血流下鈍性斷肝，Oglivie用血管鉗夾，Quattlebaum用手術(shù)刀柄，林天佑(中國(guó)臺(tái)灣)用手指捏碎肝組織，亦是現(xiàn)在所用的指捏法(finger fracture technique)［6］。近10多年來(lái)亦出現(xiàn)用來(lái)減少血管出血的專門(mén)斷肝器械，如用得最廣的“超聲刀”(CUSA)，另外，尚有“水刀”［7］、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”等。而用在肝斷面上出血的止血者則有高頻電凝、紅外線凝固止血器、氬氣束、“激光刀”、等離子刀、微波止血器、各種形狀的肝鉗、肝止血帶等器械和工具；藥物方面則有如可吸收止血纖維、纖維蛋白原、凝血酶原、膠原蛋白、大分子聚合物制品等，真可謂“洋洋大觀”，這些新的止血方法的出現(xiàn)，總是伴隨肝臟外科的發(fā)展，而在這方面發(fā)展尚未有窮期。

Une［8］比較了“水刀”(Water Jet Disector)與“超聲刀”(Cavitron Ultrasonic Surgical Disector,CUSA)在總共68例病人肝切除術(shù)中使用的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)為在切肝時(shí)的失血量、手術(shù)時(shí)間上，兩者沒(méi)有明顯差別，但是感到“水刀”因?qū)⒔M織屑沖掉，故能得到更清楚的手術(shù)野，在有肝硬化的病人中，切肝亦較容易，且其優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備較便宜較易維護(hù)和使用安全，故認(rèn)為“水刀”可作為“超聲刀”的替代用品。液體是用生理鹽水。但香港中文大學(xué)劉永怡教授在討論中認(rèn)為“水刀”雖有使手術(shù)野更清楚的作用，但高壓水柱噴濺所形成的微?？晌廴臼中g(shù)室環(huán)境和威脅工作人員，因?yàn)楦伟┎∪硕嘤幸倚突虮透窝撞《靖腥?，另外，曾有過(guò)用“水刀”切肝時(shí)發(fā)生空氣栓塞的報(bào)告。Rau［9］希望減少切肝時(shí)的失血，將生理鹽水改成為高滲鹽水，以增強(qiáng)其導(dǎo)電性能，并在水槍上安裝高頻電流，可以隨時(shí)啟動(dòng)凝固止血效應(yīng)，不需要更換器械以節(jié)省時(shí)間。

3肝耐受缺血時(shí)限

在肝門(mén)阻斷下手術(shù)可以不出血，但肝血流阻斷能持續(xù)多久?

董家鴻［10］用大鼠做實(shí)驗(yàn)，避免門(mén)靜脈阻斷的血流淤滯，證明大鼠可以安全阻斷90min，那么在臨床上呢?大量的臨床實(shí)踐證明肝門(mén)阻斷時(shí)間在15-20min之內(nèi)是安全的，但是對(duì)于廣泛的和復(fù)雜的肝切除手術(shù)，這安全限度內(nèi)的時(shí)間不免太短，所以多次的20min阻斷間隔5-10min的開(kāi)放血流，從臨床實(shí)踐上亦證明是有效的。Elias［11］在112例肝癌肝切除術(shù)病人中，有20例的累積阻斷時(shí)間超過(guò)90min(平均109min)，而每次持續(xù)阻斷不超過(guò)20min，其中2例為中肝葉切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷsegments)的復(fù)雜手術(shù)，有2例的阻斷時(shí)間超過(guò)140min。結(jié)果20例無(wú)手術(shù)后30d內(nèi)死亡，手術(shù)后的肝功能改變亦未見(jiàn)有顯著差異。Elias認(rèn)為多次的間斷肝門(mén)阻斷可用于肝實(shí)質(zhì)不正常(常是曾經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療后)、中肝葉切除有廣大的肝斷面者，以減少手術(shù)中失血量。

分次阻斷入肝血流雖然是安全的，但在每次恢復(fù)血流時(shí)，仍不免增加失血量。究竟人體肝臟能耐受多長(zhǎng)的缺血時(shí)間呢?以往的15min時(shí)限只是從狗的實(shí)驗(yàn)資料引申過(guò)來(lái)的，如Child所提出，不同種屬動(dòng)物之耐受阻斷時(shí)間大有差別。一些文獻(xiàn)報(bào)道肝門(mén)阻斷(portal triad clamping，PTC)或肝血管隔離(hepatic vascular exclusion，HVE)的安全時(shí)限可以達(dá)到60min。

4肝血流阻斷中的全肝血管隔離

Heaney(1966)首先提出全肝血管隔離(total hepatic vascular exclusion)下施行肝切除術(shù)的概念［12］。手術(shù)時(shí)鉗夾肝門(mén)、肝上、肝下下腔靜脈，并同時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈。Huguet1978年曾使用此方法，病人當(dāng)中包括有肝硬化肝癌切除，但手術(shù)死亡率較高，達(dá)28%(發(fā)生在肝硬化病人)。Bismuth［13］(1989)將此方法用于51例病人，總手術(shù)死亡率下降至20%，平均肝血流阻斷時(shí)間不超過(guò)50min(46.5min)，并認(rèn)為不需要阻斷腹主動(dòng)脈、不要用于肝硬化的病人。肝臟的低溫灌注(Fortner，1974提倡)也是不需要的，因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中體溫會(huì)自然降低，有時(shí)反而降得太低，所以Huguet在手術(shù)時(shí)使用電熱毯以調(diào)控體溫。此后全肝血管隔離切肝的方法使用日多。

Huguet(1992)指出肝切除術(shù)雖然現(xiàn)已廣泛使用，但是，當(dāng)巨大腫瘤位于肝臟中央部或靠近下腔靜脈及肝靜脈時(shí)，一般不宜用常規(guī)方法切除或者手術(shù)的危險(xiǎn)性很大。常規(guī)手術(shù)的主要危險(xiǎn)是可能撕破肝后下腔靜脈或肝靜脈發(fā)生大量失血及空氣栓塞。肝血管隔離可防此并發(fā)癥。肝血管隔離的要點(diǎn)是確實(shí)控制下腔靜脈的腹膜后分支。Emre［14］(1992)用全肝血管隔離下肝切除治療16例肝臟巨大腫瘤的病人，腫瘤的平均直徑為10.7cm，結(jié)果有2例死亡，作者強(qiáng)調(diào)血管隔離務(wù)必完全，在肝門(mén)部的眾多細(xì)小側(cè)支血管若未完全阻斷仍會(huì)使切肝時(shí)有多量出血，甚至失血量比未阻斷者更大，因此采用寬的無(wú)創(chuàng)血管鉗來(lái)阻斷肝十二指腸韌帶更為有效。

Huguet［15，16］的方法是手術(shù)病人在仰臥位，使用電熱毯以避免體溫過(guò)低，雙側(cè)長(zhǎng)的肋緣下切口，沿中線向上伸延至劍突下，若腫瘤體積很大，顯露肝上下腔靜脈困難者，則以聯(lián)合右側(cè)第7或8肋間切口較為合適，充分游離肝臟的各韌帶和粘著是此手術(shù)的重要步驟。阻斷肝十二指腸韌帶時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)異位左肝動(dòng)脈(來(lái)自胃左動(dòng)脈)；肝下下腔靜脈在高位阻斷，應(yīng)在右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈以上平面；肝上上腔靜脈分離清楚，繞過(guò)一吊帶，當(dāng)有巨大的腫瘤時(shí)，顯露肝后下腔靜脈側(cè)壁往往是困難的所在，因而右胸腹聯(lián)合切開(kāi)對(duì)此很有幫助。在下腔靜脈上、下方鉗夾的兩把止血鉗最關(guān)重要，要求兩把鉗尖要對(duì)攏以將下腔靜脈血流隔離。切肝前不需做肝門(mén)部解剖，但是為了減少阻斷時(shí)間，我們和國(guó)內(nèi)一些作者均主張先解剖肝門(mén)，把阻斷放在最后步驟［17，18］。Huguet在53例肝切除術(shù)病人采用持續(xù)阻斷的方法，比較阻斷時(shí)間超過(guò)1h15例與阻斷在1h以下者，未見(jiàn)長(zhǎng)時(shí)間阻斷對(duì)手術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率、肝功能改變之間有何明顯影響，因而作者提出肝缺血耐受時(shí)間有無(wú)極限?Hannoun［19］(1993)對(duì)34例廣泛肝切除術(shù)病人手術(shù)中一次持續(xù)阻斷肝血流60min以上的回顧性分析，其中，15例同時(shí)阻斷肝上和肝下下腔靜脈，術(shù)中注意防止低體溫，結(jié)果一次持續(xù)阻斷時(shí)間平均為73.6min，阻斷時(shí)間最長(zhǎng)的1例達(dá)127min，因?yàn)槭中g(shù)困難的關(guān)系，術(shù)中病人體溫平均為35℃，術(shù)后肝功能不全與阻斷的時(shí)間無(wú)明顯關(guān)系，全組無(wú)1例手術(shù)后30d內(nèi)死亡。因而Hannoun得出的結(jié)論是在無(wú)肝硬化的病人，一次持續(xù)阻斷時(shí)間可以到90min；但是，若估計(jì)阻斷時(shí)間要到120min時(shí)，則建議UW(University of Wisconsin)肝保存液低溫灌注。

5體外肝切除術(shù)

隨著肝移植技術(shù)的成熟和體外腎臟手術(shù)的啟示，德國(guó)漢諾威的Pichlmayr［20］于1988年時(shí)開(kāi)始第一例采用Fortner［21］的肝臟冷卻灌注體外肝切除術(shù)，欲以能夠達(dá)到更徹底的腫瘤切除和在一些病人免除肝移植術(shù)，至1990年時(shí)已做了11例手術(shù)。當(dāng)時(shí)尚是初步報(bào)道，對(duì)此手術(shù)的意義尚難評(píng)說(shuō)，不過(guò)在該報(bào)告內(nèi)已經(jīng)顯示所有的黃疸患者(共4例)皆沒(méi)有好結(jié)果，屬于手術(shù)失敗，而肝臟腫瘤(肝轉(zhuǎn)移癌)的效果則要好些。冷卻灌注下體外肝切除術(shù)的技術(shù)上要求比原位肝切除術(shù)更為復(fù)雜，所以能夠用體內(nèi)切除方法完成手術(shù)者，一般均不選擇體外切除。

由于體外肝切除和自身肝再植的復(fù)雜技術(shù)與費(fèi)時(shí)，法國(guó)的Sauvanet［22］(1994)提出簡(jiǎn)化的離體肝外科技術(shù)。此手術(shù)的要點(diǎn)是不切斷肝門(mén)管道結(jié)構(gòu)、門(mén)靜脈內(nèi)插入導(dǎo)管低溫灌注、門(mén)靜脈-下腔靜脈血體外轉(zhuǎn)流、肝上下腔靜脈分離至心包處以利再吻合，切斷肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈，當(dāng)將兩端下腔靜脈切斷后，肝臟便可以移出體外(僅有門(mén)管結(jié)構(gòu)相連)，有利于切除一般方法難以切除的腫瘤。作者做了5例收到較好效果。進(jìn)一步簡(jiǎn)化手術(shù)，但目的在于解決侵入肝靜脈和肝后下腔靜脈的腫瘤切除，Hannoun提出的離體在位(Ex-situ In-vivo)的肝切除術(shù)。國(guó)內(nèi)董家鴻［23］(1996)用全肝血液轉(zhuǎn)流及冷卻灌注下半離體肝臟切除術(shù)治療侵及下腔靜脈及肝右靜脈的肝細(xì)胞癌，病人有輕度肝硬化，手術(shù)后曾有一過(guò)性的肝功能不全。

6肝硬化時(shí)的肝血流阻斷

肝硬化時(shí)的長(zhǎng)時(shí)間肝血管隔離及肝冷卻灌注均能加重肝細(xì)胞損害導(dǎo)致不良的結(jié)果，甚至在梗阻性黃疸的病人，結(jié)果同樣令人失望，因而明顯的肝硬化和梗阻性黃疸均被認(rèn)為是長(zhǎng)時(shí)間肝門(mén)阻斷的禁忌。大量的臨床事實(shí)已經(jīng)證明，肝門(mén)阻斷限在15-20min內(nèi)時(shí)，對(duì)手術(shù)病人的恢復(fù)并無(wú)明顯影響，而更長(zhǎng)時(shí)間的阻斷和阻斷的限度問(wèn)題，則尚未解決。東方的原發(fā)性肝癌常合并肝硬化，我國(guó)85%的原發(fā)性肝癌合并肝硬化，且多是肝炎后性肝硬化，全肝有明顯普遍性損傷，伴有明顯的肝纖維化和有時(shí)部分性肝萎縮，門(mén)靜脈高壓和代償性肝動(dòng)脈血流增加，手術(shù)斷肝時(shí)出血遠(yuǎn)較正常肝組織多。所以解決肝硬化時(shí)的肝血流阻斷術(shù)在我國(guó)更有特殊意義。

肝臟的血管隔離術(shù)無(wú)疑能減少肝硬化非規(guī)則性肝切除術(shù)的出血和手術(shù)后并發(fā)癥，當(dāng)前此手術(shù)多是在微波凝固止血下施行，收效較好，但有時(shí)因腫瘤較小而鄰近重要血管、膽管者，還得需要手術(shù)分離切除。日本Nagasue［24］(1985)比較3組肝段或亞肝段切除病人：不阻斷(17例)、Pringle阻斷(19例)、肝流入流出道阻斷(11例)的結(jié)果，后者是在Pringle阻斷之外，再切開(kāi)肝鐮狀韌帶和冠狀韌帶，分離出手術(shù)一側(cè)的肝靜脈分別加以阻斷而不是阻斷下腔靜脈，阻斷時(shí)間最長(zhǎng)47min，結(jié)果第三組的出血量比前兩組明顯減少，無(wú)手術(shù)死亡，并發(fā)癥率也明顯降低。然而，分離肝靜脈和分別阻斷肝靜脈亦不是輕而易舉的，故尚得不到廣泛采用。

減少Pringle血流阻斷影響的范圍，亦是針對(duì)肝硬化切除術(shù)提出的措施。日本Makuuchi［25］(1987)提示肝硬化肝切除術(shù)時(shí)半肝血管阻斷的安全性，此方法在國(guó)內(nèi)亦得到華西醫(yī)科大學(xué)鄭光琪、嚴(yán)律南等和我們廣泛的使用，這樣可以免除對(duì)側(cè)肝組織經(jīng)受缺血性損害。半肝血管阻斷的方法亦簡(jiǎn)單易行［26-28］。由于門(mén)管系統(tǒng)在肝內(nèi)走行是被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)，各個(gè)肝段形成一獨(dú)立的肝段膽管血管蒂或稱門(mén)管三聯(lián)(portal triad)，不過(guò)這個(gè)三聯(lián)管道(特別是Couinaud Ⅶ、Ⅷ肝段)并不容易在肝門(mén)內(nèi)發(fā)現(xiàn)，亦即是不易從肝門(mén)部的纖維鞘外的肝外解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)。

但是，若采用肝內(nèi)的途徑(intrahepatic approach)時(shí)，則可以較為容易地從纖維鞘外分離出各肝段的血管膽管蒂而分別加以控制，此方法稱為肝內(nèi)纖維鞘外徑路(intrahepatic extrafacial approach)，或稱為肝內(nèi)后徑路(posterior intrahepatic approach)［29］，它在高位膽管狹窄修復(fù)和肝門(mén)部膽管癌手術(shù)時(shí)常被應(yīng)用。手術(shù)方法是切開(kāi)右尾狀突與肝實(shí)質(zhì)間之肝包膜和肝門(mén)上緣之肝包膜，沿肝門(mén)板的深面鈍性(常用手指分離)分離時(shí)，便可以在纖維鞘外分出第二級(jí)肝膽管的血管膽管蒂而分別置以吊帶或鉗夾阻斷。但是，日本Gotoh［30］比較選擇性肝門(mén)阻斷(n=13)和肝門(mén)肝葉阻斷(n=8)肝硬化肝癌病人肝段切除手術(shù)時(shí)的反應(yīng)，結(jié)果后者較前者在手術(shù)時(shí)間和失血量上均有明顯減少，認(rèn)為肝段肝蒂阻斷因其手術(shù)復(fù)雜，未見(jiàn)有明顯的優(yōu)點(diǎn)。

在低溫下可以延長(zhǎng)肝細(xì)胞的缺氧耐受時(shí)間。肝硬化時(shí)若附加降溫處理，有可能加強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受。Yamanaka［31］在50例肝硬化肝細(xì)胞癌肝右葉肝段切除時(shí)，比較常溫下肝葉血管阻斷和肝葉血管阻斷附加冰屑局部降溫的結(jié)果，在兩組間并無(wú)明顯差別，雖然降溫組的阻斷時(shí)間明顯較長(zhǎng)；Yamanaka并認(rèn)為在局部降溫下肝葉血管阻斷時(shí)間可延長(zhǎng)至60-90min。對(duì)于預(yù)計(jì)血流阻斷時(shí)間達(dá)30min或更多者，應(yīng)以用肝葉阻斷輔以局部降溫較為合適。

7肝切除的技術(shù)發(fā)展

肝臟外科實(shí)際上是外科手術(shù)與肝臟解剖的結(jié)合，當(dāng)外科醫(yī)生了解肝臟的解剖結(jié)構(gòu)后，肝外科手術(shù)便迅速發(fā)展，在50-60年代間，肝葉切除術(shù)已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，該時(shí)多是奉行規(guī)則性肝葉切除術(shù)(regular hepatic lobectomy)，即是在肝門(mén)部首先處理入肝和離肝的血管，然后切除肝實(shí)質(zhì)。此方法已載于一般教材，雖然其間亦有某些作者間的技術(shù)上修正。

1952年Lortat-Jacob、Quattlebaum和1953年P(guān)ack的規(guī)則性肝葉切除奠定了肝外科的基礎(chǔ)，歐美國(guó)家的肝腫瘤多為轉(zhuǎn)移性，無(wú)肝硬化，所以一直沿這途徑發(fā)展，因而Schwartz［32］在1984年發(fā)表了肝右葉切除術(shù)；Starzl［33］(1980)發(fā)表的擴(kuò)大肝右葉切除術(shù)或稱為右三段切除術(shù)(right hepatic trisegmentectomy)仍為當(dāng)前所常用的方法；但是，在肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)方面，Starzl［34］所發(fā)表的左三段切除術(shù)(left hepatic trisegmentectomy)手術(shù)方法，仍嫌不夠完善，手術(shù)的失血量和術(shù)后并發(fā)癥率均較高，仍然有待改進(jìn)之處。擴(kuò)大肝左葉切除術(shù)時(shí)技術(shù)上的最大難點(diǎn)是在分離肝實(shí)質(zhì)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格依循右肝裂(right hepatic fissure)的平面，而此肝裂在肝臟的表面上又很不明顯，它是Ⅴ、Ⅷ肝段與Ⅵ、Ⅶ肝段間的分界面，因而若手術(shù)有偏離時(shí)，便有可能損傷肝右靜脈，特別是右后段肝管而發(fā)生非常困難的局面。

Huguet［35］(1994)用肝血管隔離方法進(jìn)行肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)，在肝血管隔離下，可以在無(wú)血的情況下沿肝右靜脈向遠(yuǎn)端分離，手術(shù)結(jié)束時(shí)，可以清楚地看到肝右靜脈走行在肝斷面上。Huguet8例病人的血管隔離時(shí)間為58-85min，平均70min，無(wú)手術(shù)后30d內(nèi)死亡，但1例死于術(shù)后第40d，1例術(shù)后17d時(shí)因出血和肝昏迷施行急癥肝移植，另1例留下膽外瘺。因而，肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)至當(dāng)前仍是做得很少的手術(shù)并且有很高的并發(fā)癥率，若使用“超聲刀”分離肝實(shí)質(zhì)，有可能減少手術(shù)中的血管和膽管損傷。對(duì)于肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)(左三段切除術(shù))的技術(shù)問(wèn)題仍然有待完善。

我國(guó)是肝癌的“大國(guó)”，患者眾多，所以肝臟外科一直甚為活躍。50年代期間，以廣州王成恩教授和北京曾憲九教授為代表已積累50多例的肝癌規(guī)則性肝葉切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，但手術(shù)死亡率較高，當(dāng)時(shí)總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)是：

(1)肝癌合并肝硬化時(shí)肝切除量應(yīng)<50%；

(2)廣泛肝切除術(shù)應(yīng)極慎重；

(3)肝功能衰竭是手術(shù)死亡的主要原因；

(4)遠(yuǎn)期治療效果似與肝切除量不成比例；

(5)肝硬化病人應(yīng)作較保守的肝切除。

50-60年代期間，吳孟超教授［36，37］致力于肝臟解剖學(xué)的研究并發(fā)展了肝門(mén)阻斷下肝切除手術(shù)，迄至今日，積累了世界上最大系列的肝癌切除病例。

1971年在當(dāng)時(shí)的“三年戰(zhàn)勝癌癥”的號(hào)召下，湯釗猷教授［38］應(yīng)用甲胎蛋白的早期肝癌診斷，提出“量體裁衣”式的肝切除，使肝癌外科治療有了突破，并發(fā)展成為我國(guó)乃至亞洲的肝癌外科治療模式。

肝臟的止血問(wèn)題解決后，肝臟手術(shù)就像是解剖在臨床上的演繹，很多年來(lái)手術(shù)技術(shù)上的改變不是很大，直至肝外科醫(yī)生們注意到了肝臟的尾狀葉。由于解剖位置關(guān)系，肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)一直仍然是肝外科的“禁區(qū)”。以往曾經(jīng)施行的肝尾狀葉切除多是連同肝左葉、肝右葉或肝門(mén)部膽管的附加性手術(shù)，所以尚未有定型的單獨(dú)的肝尾狀葉切除術(shù)(isolated hepatic caudate labectomy)。

例如Elias［39］的212例肝臟惡性腫瘤切除術(shù)中，只有1例為單獨(dú)的尾狀葉切除。其實(shí)，尾狀葉的良性及惡性腫瘤并不太罕見(jiàn)。

Yammamoto［40］(1992)報(bào)告1例尾狀葉腫瘤通過(guò)分離左、右肝交界的前徑路(anterior approach)法切除；隨后，Yamamoto［41］報(bào)告5例單獨(dú)尾狀葉切除術(shù)，4例為肝細(xì)胞癌，1例結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后皆生存4年以上，手術(shù)方法是采用分開(kāi)肝正中裂的前徑路，手術(shù)時(shí)將右肝游離，切斷下腔靜脈前之肝短靜脈，分離出肝右靜脈；再游離肝左外葉，切斷靜脈韌帶與肝左靜脈的連接，將尾狀葉從下腔靜脈分離，分離出肝左及肝中靜脈，并繞以阻斷帶。在阻斷肝門(mén)下，通過(guò)肝中靜脈的左方斷肝，將腔靜脈旁(paracaval)部分的尾狀葉從肝門(mén)板分開(kāi)，切斷尾狀葉之門(mén)脈分支直至肝中靜脈后方，再?gòu)挠覀?cè)分離尾狀突與肝臟的附著而切除整個(gè)尾狀葉腫瘤。

Yamamoto認(rèn)為前經(jīng)路單獨(dú)肝尾葉切除術(shù)雖然并不是那么常用，但在有肝硬化時(shí)仍然可以考慮作為一治愈性的手術(shù)。國(guó)內(nèi)彭淑牖用前徑路切除6例尾狀葉腫瘤。

Colona［42］(1993)用左側(cè)途徑切除2例肝轉(zhuǎn)移和1例結(jié)節(jié)樣增生；

Lerut用后徑路(posterior approach)切除1例尾狀葉腫瘤但不很成功，因出血需用紗布填塞。

黃志強(qiáng)［43］采用左-右-左聯(lián)合徑路(left-right-left combined approach)切除3例原發(fā)尾狀葉腫瘤。

Bartlett［44］和其同事報(bào)告4例單獨(dú)尾狀葉切除是通過(guò)前徑路和兩側(cè)徑路實(shí)施，論文中作者之一Blumgart亦認(rèn)識(shí)到由兩側(cè)徑路按照肝葉切除術(shù)的原則切除尾狀葉是可行的而不必需經(jīng)過(guò)肝實(shí)質(zhì)。事實(shí)已經(jīng)證明單獨(dú)的尾狀葉切除已再不是肝外科的“禁區(qū)”［45］，不過(guò)，亦有作者提出單獨(dú)尾狀葉切除在治療原發(fā)性肝癌上是否合理。

Nagasue［46］報(bào)告6例原發(fā)于尾狀葉肝癌單獨(dú)尾葉切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果，確定其療效不遜于其他部位的原發(fā)性肝癌切除。因此，單獨(dú)尾狀葉切除治療尾葉的原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤是可行的而且是合理的，特別是當(dāng)合并有肝硬化時(shí)。

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