減少CVT誤診率提高溶栓療效——訪首醫(yī)大附屬北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍教授

減少CVT誤診率提高溶栓療效——訪首醫(yī)大附屬北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍教授

2005年08月12日

在前不久召開的2005天壇國際腦血管病會議上，一場圍繞“腦靜脈血栓形成（CVT）診治進展”的學術討論引起了眾多參會者的關注。據(jù)記者了解，CVT是指發(fā)生在顱內靜脈系統(tǒng)包括腦靜脈竇和大腦深、淺靜脈的血栓栓塞性疾病，是缺血性腦血管病的一種。由于本病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，加上診斷難度較大，以前認為其發(fā)病率較低。但隨著醫(yī)學影像技術的不斷進展，發(fā)現(xiàn)CVT的發(fā)病有逐年增多的趨勢，人們對這種疾病認識的加深也直接帶來了針對本病更有效的新的治療方式。為了對CVT的診治有一個更全面的了解，記者在這次會議的間隙訪問了北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍教授。

記者：臨床上腦動脈系統(tǒng)血栓比較常見，科研人員和臨床醫(yī)師對其研究也很深入，摸索和積累了許多腦動脈血栓的診治方式。而腦靜脈系統(tǒng)血栓因發(fā)病率相對較低，長時間來未引起醫(yī)學界的足夠重視。這些年在臨床上確診的CVT病例越來越多。那么，CVT是由什么原因引起的呢？

王擁軍：CVT的病因繁多，其中C反應蛋白激活受阻（因凝血因子Ⅴ基因突變而致）是散發(fā)性CVT的最常見原因，其他遺傳因素還有蛋白S缺陷、凝血酶原（凝血因子Ⅱ）基因（G20210A）突變等；另外，CVT還可由外傷、感染、妊娠、口服避孕藥、血液病等原因引起，目前已確定的CVT病因超過100種。

記者：CVT的臨床表現(xiàn)與腦動脈血栓有許多不同之處，而且癥狀均缺乏特異性，這給診斷工作帶來了不少困難，甚至有一些病例是在尸解時才被確診為CVT。請根據(jù)您在臨床上接觸到的CVT患者，介紹一下其發(fā)病特點。

王擁軍：該病好發(fā)于青壯年，我們接診的CVT病人的發(fā)病年齡大都在30歲左右。這種疾病最常見的發(fā)病形式是：血栓通常最先在硬膜竇內形成，繼而血凝塊播散到皮層靜脈，靜脈回流受阻，致使靜脈壓力升高，病情繼續(xù)發(fā)展會破壞血腦屏障，引起腦脊液吸收障礙，并發(fā)血管源性水腫、出血和/或細胞毒性水腫，最后出現(xiàn)靜脈性梗死（據(jù)統(tǒng)計有近50％的病例最終發(fā)展為靜脈性梗死）。該病發(fā)病過程中癥狀表現(xiàn)不穩(wěn)定，輕者或發(fā)病早期可沒有任何癥狀，重者可以發(fā)展到昏迷、死亡，其常見癥狀包括：頭痛、惡心、嘔吐和/或神經功能障礙。我們在診治病人的過程中發(fā)現(xiàn)本病惟一相同的癥狀是突發(fā)性頭痛，當以顱內壓增高和癲癇起病時往往提示預后不良，死亡率較高。

記者：CVT因其臨床表現(xiàn)復雜多樣，且輔助檢查多缺乏特征性改變，在診斷中很易造成漏診、誤診，資料顯示該病的誤診率可達50%。腦血管病診斷常常借助于CT、MRI等醫(yī)學影像設備的幫助，這些技術在CVT診斷中的應用情況如何？

王擁軍：CVT的早期影像表現(xiàn)比較輕微，往往被忽略，其直接征象是：可在硬膜竇和靜脈內發(fā)現(xiàn)血栓；間接征象是：伴有腦實質皮層/皮層下水腫和斑點狀出血；最佳的診斷征象是經增強CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)“空三角”征（即沒有被強化的血栓被強化的硬膜所圍繞）。靜脈性梗死時MRI檢查表現(xiàn)為：腦回腫脹、腦溝消失，T2WI、FLAIR為高信號影。

我們推薦的影像手段為：增強CT和/或CTV（CT靜脈造影）；如果CT掃描為陰性，則需進行MRI并MRV（磁共振靜脈造影）檢查；如果MRV仍不能確診，再行DSA檢查。另外，當發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血和栓塞時可有假“空三角”征。

通過影像檢查可將CVT分為四型。1型：未見異常但已發(fā)?。?型：T2WI/FLAIR為高信號但沒有對比劑增強；3型：T2WI/FLAIR高信號并出現(xiàn)對比劑增強；4型：出血或者靜脈性梗死。

記者：腦部血管的結構特點與心臟不同，使得腦血管病的溶栓治療要比心血管病冒更大的風險，其操作難度也更大。請介紹一下溶栓技術在CVT治療中的應用。

王擁軍：全身靜脈溶栓治療由于血栓局部溶栓藥物濃度低，溶栓效果不確切，而且對出血性靜脈梗死者其并發(fā)出血可能性大，目前很少應用。隨著神經介入技術的開展，導管介入血栓局部藥物靜脈溶栓的成功病例逐漸增多；另外，靜脈竇內較長時間的血栓對單純局部藥物溶栓效果不好，有學者嘗試常規(guī)藥物溶栓后，在閉塞的靜脈竇內置入支架即局部溶栓并血管支架治療獲得較好療效。但溶栓治療的藥物劑量、安全性、有效性均有待進一步研究。

記者：對CVT進行治療時應注意哪些事項？

王擁軍：以尿激酶為例，其單次溶栓的最大劑量應控制在100萬單位，在注藥過程中要逐步將微導管后撤，以便使尿激酶包埋整個血栓；在操作過程中可根據(jù)需要隨時經造影導管或微導管進行造影，以了解血栓形成的部位、大小及溶栓的效果；溶栓結束后應立即行頭顱CT以了解是否有顱內出血等并發(fā)癥，患者返回病房后還要經微導管持續(xù)泵入尿激酶（計量維持在50萬單位/24小時），3天后經微導管造影判斷靜脈竇血栓的情況，必要時再次溶栓。診斷較含糊懷疑為動脈血栓者首先行股動脈穿刺腦動脈造影，以觀察靜脈期靜脈竇的形態(tài)，同時經導管注入稀釋后的尿激酶行動脈溶栓，并再次造影觀察溶栓效果，以決定是否需要行靜脈溶栓。出院后的患者需繼續(xù)服用抗凝藥半年，每周檢查凝血象，并在溶栓前、術后第3天、出院時、術后3月和半年時接受神經科醫(yī)師評估其NIHSS評分。

記者：局部靜脈溶栓需要一定的醫(yī)療條件和技術支持，更需要有較高水平與豐富經驗的一線醫(yī)生做保證，這為該方法的推廣與普及帶來了難度。當患者因故不能行使溶栓治療時，有無其它治療方法？

王擁軍：盡管目前對肝素治療腦靜脈系統(tǒng)血栓的適應證以及長期有效性等方面還存在著爭議，但經肝素治療成功的個案報道、隨機對照試驗正越來越多。故更多的學者認為肝素是有效安全的（也可應用于出血性梗死者），可以降低腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的死亡率、致殘率，提高患者生活質量；華法令目前一般用于肝素治療后的預防復發(fā)，在監(jiān)測INR的同時服用3~6個月，有凝血障礙等疾病者應長期服用。第七屆ACCP年會制訂的抗凝方案推薦：靜脈系統(tǒng)血栓形成的急性期，在不應用其它抗凝藥物的前提下可使用低分子肝素抗凝。

無論是溶栓或是抗凝，多項循征醫(yī)學研究已證實這些治療方式的肯定效果。近年天壇醫(yī)院共收治了20余名CVT患者，經溶栓后大部分病人都取得了良好的療效和預后。相信隨著MRI、MRV技術的普及、發(fā)展以及靜脈內溶栓技術的不斷進步，其診斷率將大大提高，越來越多的患者將得到更加規(guī)范的溶栓治療。