CT灌注成像有助判斷發(fā)病時間不明卒中患者的溶栓治療

目前的卒中治療指南認(rèn)為,對發(fā)病時間不明確的患者,不宜用重組組織型纖維蛋白酶原激活劑(rt-PA)進行溶栓治療,但此可能使部分可接受溶栓治療患者得不到治療。

英國劍橋阿登布魯克醫(yī)院Hellier等報告,利用CT灌注成像(pCT),結(jié)合CT平掃和患者臨床功能缺損癥狀,可決定是否對患者進行溶栓治療。(J Neurol Neurolsurg Psychiatry2006,77:417)

Hellier等對2例發(fā)病時間不明的卒中患者,根據(jù)pCT結(jié)果給予rt-PA治療后療效好,其中1例患者還接受了血栓抽吸術(shù)。具體治療經(jīng)過如下。

病例1:女性患者,58歲。7:40被發(fā)現(xiàn)摔倒在床邊。9:00被送到醫(yī)院時,患者完全性失語、右側(cè)偏盲、右側(cè)全癱、美國國立衛(wèi)生院卒中評分(NIHSS評分)為18分。

9:30頭顱CT檢查示,左大腦中動脈(MCA)高密度影、左基底節(jié)區(qū)略模糊。經(jīng)基底節(jié)pCT檢查發(fā)現(xiàn),左紋狀體-外囊區(qū)腦血容量(CBV)顯著降低,提示不可逆性損傷,發(fā)病可能超過3小時。整個左MCA供血區(qū)達(dá)峰時間(TTP)顯著延長,提示缺血風(fēng)險。CBV和TTP嚴(yán)重不匹配,提示發(fā)病未到8小時。

已報告的動脈溶栓的時間窗為6小時,但發(fā)病8小時內(nèi)行機械性血栓清除術(shù)并給予rt-PA動脈溶栓有益。故對該患者行腦血管造影,見左MCA主干閉塞。導(dǎo)管插至血栓末端注入rt-PA,40分鐘后僅見輕微再通。隨即行血栓抽吸術(shù),術(shù)后(14:40)血流恢復(fù),其語言和肌力隨之改善。卒中后7小時實現(xiàn)再灌注。2天后CT平掃僅見紋狀體-外囊區(qū)的梗塞,與pCT的CBV減低區(qū)相當(dāng)。12天出院時僅遺留輕度構(gòu)音障礙。

病例2:男性患者,74歲。因“頭暈發(fā)作”去心內(nèi)科檢查。9:30被發(fā)現(xiàn)靠在急診室外燈柱上,完全性失語、右側(cè)偏盲和輕偏癱,NIHSS評分為20分。

CT提示左尾狀核區(qū)輕度缺血改變。11:15行pCT檢查,發(fā)現(xiàn)左島葉下尾狀核區(qū)CBV顯著減低,左MCA供血區(qū)TTP顯著延遲,提示缺血存在風(fēng)險。推測患者被發(fā)現(xiàn)時卒中可能剛發(fā)作(<3小時),因此于11:28(摔倒后2小時15分)給與靜脈rt-PA溶栓治療。16:10患者肌力和語言完全恢復(fù),可清楚描述其9:15開車到醫(yī)院的過程。2天后CT僅在左島葉皮層下CBV減低區(qū)見1個梗塞灶,經(jīng)顱多普勒證實左MCA血流通暢。住院5天癥狀完全緩解。

討論:

目前所有關(guān)于溶栓與否的判斷均依賴于是否知道患者確切的發(fā)病時間。因為早期經(jīng)驗提示,超范圍的溶栓治療可增加顱內(nèi)出血的幾率,應(yīng)謹(jǐn)慎采用。因此盡管早期恢復(fù)再灌注對患者有潛在的益處,但由于癥狀發(fā)生時間不明確,無法進行溶栓治療。

然而,高達(dá)25%的患者由于睡醒時才發(fā)現(xiàn)卒中癥狀而不知道發(fā)病時間,另一些患者則因癥狀不易被察覺(如完全性失語)而不能確定發(fā)病時間,使這些患者失去可能對其有益的溶栓治療時機。缺血最初數(shù)小時內(nèi),CT平掃往往正常(除腦出血外)或僅輕微異常,故需研究新的評估方法。

與MRI標(biāo)準(zhǔn)(彌散/灌注MRI不匹配)相比,pCT技術(shù)的應(yīng)用更廣泛,數(shù)分鐘即可完成。其缺陷是僅局限在2~4層,可能會漏掉分支病變。

本研究中,上述2例患者雖發(fā)病時間不明,但結(jié)合pCT的結(jié)果,給予溶栓治療,使其腦組織成功獲得再灌注。這說明,輔以pCT中CBV/TTP不匹配這一指標(biāo)來判斷組織缺血的風(fēng)險,有助于實行發(fā)病時間不明患者溶栓治療的決策,增加患者接受該治療的可能性。