腹腔鏡技術(shù)在婦科惡性腫瘤診療中的應用

腹腔鏡手術(shù)是一種將現(xiàn)代科學融入現(xiàn)代醫(yī)學的技術(shù)。上世紀80年代我國逐漸開展了外科及婦科腹腔鏡手術(shù),經(jīng)過20余年的發(fā)展,其應用領(lǐng)域越來越廣泛。與經(jīng)腹或經(jīng)陰手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)在治療婦科良性疾病,如子宮肌瘤時具有以下優(yōu)勢:①可同時診治子宮內(nèi)膜異位癥等多種盆腔疾病,同時行卵巢切除術(shù)等附件手術(shù),確保盆腔內(nèi)創(chuàng)面的徹底止血;②減輕患者術(shù)后疼痛,避免腹壁傷口的感染,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;③恢復快,住院時間短。除治療良性病變外,腹腔鏡手術(shù)也可用于治療婦科惡性腫瘤,其治療部分早期婦科惡性腫瘤時不但可獲得與開腹手術(shù)相似的療效,還可減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但由于用腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤的技術(shù)比較復雜,術(shù)者不僅要掌握特殊的腹腔鏡技術(shù),還要掌握婦科腫瘤的診療原則,因此在該療法推廣使用方面還有很長的路要走。目前婦科醫(yī)師主要用腹腔鏡對子宮頸癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌進行治療和分期。

子宮頸癌的腹腔鏡治療

醫(yī)師可用腹腔鏡行早期宮頸癌根治術(shù)和保留生育功能的宮頸廣泛切除術(shù),并在放療前評價晚期宮頸癌患者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。

經(jīng)過十余年的探索,有關(guān)保留生育功能的子宮頸癌治療及患者轉(zhuǎn)歸的研究已取得一定進展。對<40歲的年輕患者,可用腹腔鏡檢查有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并對無轉(zhuǎn)移者行宮頸廣泛切除術(shù),以保留其生育功能。加拿大Plante等對72例接受宮頸廣泛切除術(shù)的早期宮頸癌患者的分析結(jié)果表明,在所有參試患者中,有31例(50人次)患者妊娠,其中66%的患者妊娠1次,19%妊娠2次,16%妊娠>3次。這些患者的妊娠早期流產(chǎn)率為16%,妊娠中期流產(chǎn)率為4%,有36人次(72%)妊娠至晚期,其中28人次妊娠時間>36周,說明對年輕宮頸癌患者行這種術(shù)式是可行的。

德國Marnitz等指出,對宮頸浸潤癌應在放化療前用腹腔鏡進行分期。他們在84例宮頸浸潤癌(腫塊>4cm,并伴腹膜、淋巴結(jié)、膀胱或直腸轉(zhuǎn)移)患者接受放化療前,在腹腔鏡下取活檢并對腫瘤進行分期。結(jié)果表明,腹腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn),有15例患者(17.8%)有腹膜轉(zhuǎn)移,有24例患者(28.5%)有膀胱或直腸轉(zhuǎn)移,有60例患者(71%)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,在13例Ⅰb期患者中,2例(15.4%)有腎下腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)腹腔鏡活檢后行組織病理學檢查并進行分期時可知,有36例(43%)患者的分期升高,如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即為分期升高,則有73例(87%)患者分期升高,但無患者分期下降。在腹腔鏡下進行準確分期有助于給患者選擇更恰當?shù)闹委煼椒ā?/p>

以往多采用腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)的方法行宮頸癌根治術(shù)。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高及設(shè)備的更新,已完成了不少在腹腔鏡下行完全子宮頸癌切除術(shù)的相關(guān)研究。西班牙Gil-Moreno等用腹腔鏡對27例早期宮頸癌(Ⅰa2期4例,Ⅰb1期23例)患者在進行了子宮加雙側(cè)輸卵管切除及盆腔淋巴切除術(shù)。研究者在每例手術(shù)中平均切除19.1個淋巴結(jié),其中3例患者有鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,手術(shù)平均出血量為400ml,參試患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。在術(shù)后平均36個月的隨訪期間,所有患者均為無瘤生存。有研究表明,在手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復發(fā)率方面,腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似,但腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少,術(shù)后恢復快且膀胱功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率低,術(shù)后放療時胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率也低。特別是在對宮頸殘端癌行廣泛宮頸切除術(shù)時,腹腔鏡具有易于操作的優(yōu)勢。

伴隨腹腔鏡技術(shù)在宮頸癌手術(shù)中的應用,如何適當縮小手術(shù)范圍,避免過度手術(shù)成為術(shù)式改進的焦點。不少研究者提出,應在腹腔鏡下對宮頸癌前哨淋巴結(jié)(SLN)進行檢查,將有無SLN轉(zhuǎn)移作為擴大手術(shù)范圍的指征。術(shù)中或術(shù)前可用藍色染料或99mTc標記(淋巴造影閃存技術(shù)中應用)對SLN進行造影,并在腹腔鏡下取盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)檢查有無轉(zhuǎn)移后,再根據(jù)結(jié)果確定手術(shù)范圍及是否需再行輔助放化療。該方法具有很高的陰性預測值,SLN如未受累,則可對早期宮頸癌患者僅行根治性子宮切除,而不必再行淋巴結(jié)切除。有學者發(fā)現(xiàn),如淋巴血管間隙外觀正常,但鏡下發(fā)現(xiàn)有微小轉(zhuǎn)移灶時,患者的復發(fā)率(77%,20例/26例)高于無微小轉(zhuǎn)移灶者(35%,9例/26例)。在對早期宮頸癌患者實施腹腔鏡聯(lián)合陰式根治術(shù)時,應注意有無淋巴血管間隙的腫瘤浸潤和淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶,后者為宮頸癌復發(fā)的高危因素。

對于臨床難以確診的Ⅲ級宮頸內(nèi)上皮瘤(CIN Ⅲ)患者,腹腔鏡不失為一種較好的手術(shù)選擇。美國Eisenkop等對50例術(shù)前被診斷為CIN Ⅲ或原位腺癌(AIS)的患者進行了腹腔鏡下改良式宮頸癌根治術(shù),其中9例被確診為癌(5例腺癌,3例鱗癌,1例腺鱗癌;1例Ⅰa1期,3例Ⅰa2期,5例Ⅰb1期)。因此,對不能確診但又不能除外宮頸癌的CIN Ⅲ患者,在腹腔鏡下行改良式子宮頸癌根治術(shù)是有意義的。

卵巢腫瘤的腹腔鏡治療

腹腔鏡下切除卵巢腫瘤的手術(shù)范圍包括子宮、雙側(cè)輸卵管、闌尾、部分大網(wǎng)膜和盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)。

與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡下切除卵巢腫瘤時腫瘤的破裂率較高。為改善患者預后,醫(yī)師術(shù)前評估腫瘤的良惡性及熟練掌握腹腔鏡手術(shù)指征均極為重要。術(shù)前可對患者行B超、CT和MRI檢查,并根據(jù)檢查結(jié)果將卵巢腫瘤分類。用腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ期卵巢癌是可行的。有研究比較了用單純腹腔鏡、開腹手術(shù)、腹腔鏡加開腹手術(shù)治療Ⅰ期卵巢癌患者的情況,結(jié)果表明,用上述方法行初次治療常不充分,最常見的是腹主動脈旁淋巴結(jié)切除不徹底。該研究參試者中,腹腔鏡組、開腹手術(shù)組和腹腔鏡后行開腹組的淋巴結(jié)殘留率分別為0、18%和33%;再次手術(shù)時,腹腔鏡組、開腹手術(shù)組和腹腔鏡后行開腹組的淋巴結(jié)殘留率分別為88%、48%和46%。在對參試者平均隨訪40個月時,三組患者的生存率無差異。研究者對研究結(jié)果進行單因素及多因素分析后,未證實不宜用腹腔鏡行初期手術(shù)治療。另有研究者用腹腔鏡或腹腔鏡輔助法對6例卵巢癌復發(fā)并轉(zhuǎn)移至脾臟從而形成孤立轉(zhuǎn)移灶的患者實施切除術(shù)并獲得成功,結(jié)果5例患者無腫瘤生存2~24個月,1例患者因發(fā)現(xiàn)有腹膜轉(zhuǎn)移而在腹腔鏡手術(shù)中改行開腹手術(shù),并在術(shù)后20個月后死亡。上述研究結(jié)果表明,用腹腔鏡亦可切除卵巢癌復發(fā)后腹腔臟器內(nèi)的孤立轉(zhuǎn)移灶。

美國婦科腫瘤學組(GOG)進行了一項研究,對婦科腫瘤進行腹腔鏡手術(shù)分期,并總結(jié)了不完全分期的臨床意義。研究人員將參試者按發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶與否分為兩組,并對未見明顯轉(zhuǎn)移灶者行腹腔鏡下盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),對可見轉(zhuǎn)移灶的患者行常規(guī)開腹手術(shù)。研究者在腹腔鏡下共對約66%的患者進行了完全手術(shù)分期,對約10%的患者進行了不完全手術(shù)分期,有6%的患者出現(xiàn)腸管并發(fā)癥,11%的患者分期升高。比利時Vergote等對173例Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌(有盆腔包塊、餅狀大網(wǎng)膜和大量腹水)患者行腹腔鏡手術(shù)分期,經(jīng)病理學診斷后,研究者對其中71例患者行腫瘤減滅術(shù)的同時完全切除了腹腔鏡手術(shù)切口,有30例(17%)患者出現(xiàn)切口部位轉(zhuǎn)移(8例為臨床診斷,22例為病理學診斷)。切口部位是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌與初次化療的情況、手術(shù)時機、是否出現(xiàn)腹水及分期為Ⅳ期均無關(guān)。在初次治療后,所有出現(xiàn)切口部轉(zhuǎn)移的患者均未在該部位再次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或接受二次手術(shù)。該研究表明,盡管在對晚期卵巢癌患者行腹腔鏡檢查后切口部位轉(zhuǎn)移率較高,但該操作有助于醫(yī)師除外其他腫瘤并對晚期卵巢癌進行分期,以便盡快對患者實施下一步治療。

人們對是否可用腹腔鏡對晚期腫瘤患者進行手術(shù)分期尚有不同看法。部分臨床研究支持用腹腔鏡完成早期卵巢癌的治療或分期,在此過程中即便腫瘤破裂并轉(zhuǎn)移到穿刺部位,也并不影響患者的生存率,但由于目前缺乏足夠的臨床資料支持這種觀點,臨床醫(yī)師為規(guī)避風險,仍傾向?qū)ν砥谀[瘤患者采用開腹手術(shù)。

子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡治療

目前,腹腔鏡主要用于對早期子宮內(nèi)膜癌患者實施子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

不少研究對腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的療效進行了比較,結(jié)果兩種方法在切除淋巴結(jié)的數(shù)量,術(shù)后加用輔助化療,無腫瘤生存及預后等方面的轉(zhuǎn)歸均無差異;而腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)耗時、出血量及患者術(shù)后生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。有研究者報告了79例早期子宮內(nèi)膜癌患者接受腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的情況,與同期實施的168例開腹手術(shù)相比,兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及3年無復發(fā)生存率均相當,但腹腔鏡組切除淋巴結(jié)數(shù)較多,術(shù)后并發(fā)癥較少且術(shù)后住院時間較短,這提示腹腔鏡手術(shù)在這些方面優(yōu)于開腹手術(shù)。此外,腹腔鏡組患者的生活質(zhì)量也明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組。另一項比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的研究結(jié)果表明,腹腔鏡組和開腹手術(shù)組患者的腫瘤復發(fā)率分別為5.3%和10.6%,無統(tǒng)計學顯著差異。此外,很多研究比較了單純腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的療效,結(jié)果均表明,在治療早期子宮內(nèi)膜癌時,腹腔鏡手術(shù)可代替開腹手術(shù)。

腹腔鏡下治療子宮內(nèi)膜癌時也可能發(fā)生切口部位腫瘤轉(zhuǎn)移。因此,盡管腹腔鏡手術(shù)有其優(yōu)越性,醫(yī)師確定術(shù)式時仍應結(jié)合患者的具體情況選擇最佳術(shù)式,對晚期子宮內(nèi)膜癌患者應慎用腹腔鏡手術(shù)。但對肥胖或年幼的婦科腫瘤患者,腹腔鏡則顯示出了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。

腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥主要有出血、輸尿管損傷及腸管損傷等,其治療惡性腫瘤有時不徹底,從而增加了腫瘤復發(fā)危險。因此,腹腔鏡手術(shù)的初學者或?qū)D科腫瘤缺乏臨床經(jīng)驗者,均應對用腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤采取慎重態(tài)度。