慢性心衰治療策略已發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變

心衰正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。20世紀(jì)90年代以來，隨著心肌重構(gòu)病理過程的認(rèn)識(shí)，以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑治療心衰的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，慢性心衰的治療策略已發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變：即從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略；治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。

充分并終身應(yīng)用ACEI

ACEI是第一類被證實(shí)能降低心衰患者死亡率的藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。ACEI治療慢性收縮性心衰是發(fā)揮一類藥物的效應(yīng)。在已經(jīng)完成的臨床試驗(yàn)中并未顯示幾種不同的ACEI對(duì)心衰的存活率和癥狀的改善有不同。然而，在臨床上仍應(yīng)盡量選用臨床試驗(yàn)中被證實(shí)有效的制劑。

至今沒有任何一種ARB被證實(shí)其治療心衰的療效優(yōu)于ACEI，但在ACEI過敏或不能耐受的患者，可應(yīng)用ARB作為一線治療。

β受體阻滯劑可防止心衰進(jìn)展

β受體阻滯劑是一種很強(qiáng)的負(fù)性肌力藥，以往一直被禁用于心衰。臨床試驗(yàn)亦表明，該藥治療初期對(duì)心功能有明顯抑制作用，但長期治療（＞3個(gè)月時(shí)）則一致能改善心功能，使左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）增加；治療4~12個(gè)月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)，即β受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。所有慢性收縮性心衰，美國紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級(jí)的患者，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。癥狀改善常在治療2~3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展。3個(gè)經(jīng)典的、針對(duì)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)分別應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性β1/β2加α1受體阻滯劑卡維地洛，結(jié)果死亡率相對(duì)危險(xiǎn)降低分別為34%、34%和35%，提示選擇性和非選擇性β受體阻滯劑并無差別。國際相關(guān)指南建議，治療心衰可選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛。酒石酸美托洛爾平片與琥珀酸美托洛爾緩釋片屬同一種活性藥物，自2002年我國慢性收縮性心衰治療建議公布后，國內(nèi)一直應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片治療心衰。根據(jù)國內(nèi)外小樣本的研究和經(jīng)驗(yàn)，心衰患者能從酒石酸美托洛爾治療中獲益，且耐受性良好。因此，結(jié)合我國的國情，應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片治療心衰是合理的。心率是國際公認(rèn)的β受體有效阻滯的指標(biāo)，劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率55~60次/分，不低于55次/分，即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。一般勿超過臨床試驗(yàn)所用的最大劑量。

液體潴留是心衰基本的病理表現(xiàn)，消除和監(jiān)測液體潴留狀況是保障上述治療療效的基本措施。因此，利尿劑常先于上述藥物應(yīng)用，且可迅速改善癥狀。在上述治療過程中出現(xiàn)體重增加時(shí)亦應(yīng)及時(shí)加用利尿劑，首選袢利尿劑。

（作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 施海明）