中醫(yī)古籍
  • 常見運動損傷類型及處置對策(一)

    肩部

    肩袖撕裂

    肩袖撕裂是造成肩部疼痛和功能障礙的常見原因,約占肩部病變的60%。

    癥狀 肩袖撕裂的常見癥狀包括肩部疼痛、力弱和活動受限,有時還出現(xiàn)彈響、交鎖、僵硬等。最普遍的癥狀是疼痛,通常位于肩峰前外側,也可位于后側,可放射至三角肌止點區(qū)域。如伴二頭肌腱病變,疼痛可放射至肘關節(jié)。許多患者出現(xiàn)靜息痛和夜間痛,肩部運動時疼痛加重。由于撕裂程度不同和三角肌肌力強弱不等,肩部力量差別很大。肩部主動運動往往受限,但被動活動角度一般正常。

    輔助檢查 輔助檢查如X線平片、B超和MRI等有助于確診。應常規(guī)拍攝X線肩關節(jié)正位及岡上肌出口位片。MRI則是目前主要確診手段。

    治療 非手術治療包括休息、冰敷、理療、口服消炎止痛藥物、肩袖肌力訓練、肩峰下間隙封閉等。對經正規(guī)非手術治療3~6個月無效者應考慮手術治療。近年來隨著關節(jié)鏡技術的提高和新器械的開發(fā)、特別是錨釘技術的出現(xiàn),肩袖撕裂的修復已逐漸向全鏡下技術發(fā)展。

    肩關節(jié)不穩(wěn)

    肩關節(jié)不穩(wěn)是指包括肩關節(jié)脫位、半脫位、不穩(wěn)后疼痛、松弛在內的一系列疾病,按不穩(wěn)方向分為前向、后向、下向及多向不穩(wěn)定。肩關節(jié)不穩(wěn)對運動員尤其是棒球、壘球、排球及游泳等過頭動作較多項目的運動員有很大影響。

    最常見的類型是肩關節(jié)前向不穩(wěn)。85%~95%的肩關節(jié)脫位是前脫位,通常發(fā)生在肩外展外旋位,即盂肱關節(jié)生物力學最薄弱的體位。急性肩前脫位常因間接暴力所致,如跌倒時上肢外展外旋,手掌或肘部著地,肱骨頭自前下脫出形成前脫位。復發(fā)性前脫位較多見,與患者首次脫位時的年齡顯著相關,常見于年輕人尤其是運動員。

    急性脫位后應盡快復位,可選擇適當麻醉。對年輕人的初次脫位,由于保守治療復發(fā)率高,目前傾向手術治療。復發(fā)性脫位一般均需手術治療。手術方法包括切開手術及關節(jié)鏡手術,后者因微創(chuàng)、手術時間短、術后功能恢復快、外表美觀、并最可能減少術后外旋受限等優(yōu)點,近十幾年來已被廣泛應用。近5年文獻報告關節(jié)鏡手術效果已可與切開手術媲美。

    肘部

    頑固性網球肘

    網球肘又稱肱骨外上髁炎,是常見的肘部疾病,發(fā)病率1%~3%。此病多見于40~60歲人群,多發(fā)生在優(yōu)勢肘。保守治療對約90%的患者有效,但5%~10%的患者發(fā)展成慢性病,即頑固性網球肘。

    頑固性網球肘患者中部分因疼痛或功能障礙影響生活和工作而需手術治療。手術指征包括:① 在伸肌腱體表部位有明確的局限性、持續(xù)性疼痛,影響肘部功能,干擾日?;顒?、體育鍛煉或工作;② 保守治療6個月無效;③ 封閉治療3次以上疼痛無明顯緩解;④癥狀反復出現(xiàn);⑤MRI提示伸肌腱及止點處有明顯異常信號。有研究提示需手術的患者比例可達25%。

    目前至少有10種治療頑固性網球肘的術式,但尚無公認的最佳方法。切開手術中Nirschl清理術主要著眼于徹底清理橈側腕短伸肌局灶性病變,效果較好。我所首次在關節(jié)鏡下完全應用Nirschl清理術治療頑固性網球肘,創(chuàng)傷更小,同時兼有探查全面、清理病變徹底的優(yōu)點,值得推廣。

    肘骨關節(jié)病

    肘骨關節(jié)病占運動員肘部損傷的1/4,多發(fā)于以上肢為主的運動項目如摔跤、柔道、舉重等。其發(fā)病多由于肘關節(jié)超常范圍的不合槽運動,過多伸屈、扭轉、支撐負重,逐漸形成微創(chuàng)傷。創(chuàng)傷、剝脫性骨軟骨炎等會導致繼發(fā)性肘骨關節(jié)病。

    癥狀 典型臨床表現(xiàn)為肘關節(jié)疼痛、屈伸受限,常反復發(fā)生關節(jié)絞鎖。早期患者在運動前后出現(xiàn)疼痛,減少訓練量或改進動作后癥狀可消失。晚期因關節(jié)不能伸直而不能“鎖肘”,影響完成動作。

    治療 休息、關節(jié)腔內封閉和局部理療(蠟療、超短波治療)可減輕疼痛,但運動量增加可使癥狀復發(fā),常需手術治療。

    手術方式包括切開手術及關節(jié)鏡下手術。對于職業(yè)運動員患者,關節(jié)鏡清理手術是一種安全恰當?shù)闹委煼绞?主要適用于肘關節(jié)活動范圍減小、屈伸活動時疼痛、有絞鎖等機械癥狀而關節(jié)隙存在的患者。

    踝部

    踝關節(jié)扭傷

    踝關節(jié)扭傷是最常見的運動創(chuàng)傷,約占所有運動創(chuàng)傷的16%以上,扭傷后可發(fā)生多種傷情,包括韌帶損傷或斷裂、骨折脫位、關節(jié)軟骨損傷、肌腱損傷或斷裂等。通常我們所說的扭傷是指韌帶損傷或斷裂,其中以踝關節(jié)外側韌帶損傷為主,內側韌帶損傷較少見。

    踝關節(jié)外側副韌帶包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶三條韌帶,防止踝關節(jié)向前、后脫位和向內過度翻轉。常見的損傷原因是踝關節(jié)向內翻轉,同時足向內旋轉扭傷。距腓前韌帶最先斷裂,如果暴力持續(xù),跟腓韌帶隨后斷裂,距腓后韌帶很少發(fā)生斷裂。

    扭傷后外側腫脹,嚴重時有瘀血,患者感疼痛,伴活動受限。檢查可發(fā)現(xiàn)外側壓痛,踝向內翻轉時疼痛。醫(yī)師常做兩項特殊檢查:前抽屜試驗陽性提示距腓前韌帶完全斷裂,內翻側搬試驗提示距腓前韌帶和(或)跟腓韌帶完全斷裂。X線檢查、尤其是應力位片有助于判斷外側副韌帶損傷。MRI可較清晰顯示踝關節(jié)外側韌帶,對診斷有重要意義。

    踝關節(jié)內側韌帶又稱三角韌帶,比較強大,一般不易損傷。診斷方法與外側韌帶損傷類似,區(qū)別在于損傷動作和檢查動作都是踝關節(jié)向外翻轉,足向外旋轉。

    踝關節(jié)扭傷急性期處理應遵循RICE原則,即休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢。后期進行肌肉力量、靈活性和平衡訓練。距腓前韌帶單純斷裂者應在石膏固定3~4周后開始功能康復訓練。

    治療目的是使患者盡快和最大程度地恢復到傷前運動水平。根據(jù)關節(jié)穩(wěn)定性確定治療方案。如果踝關節(jié)明顯不穩(wěn)定、距腓前韌帶和跟腓韌帶均斷裂,需手術縫合撕裂韌帶;如果韌帶從止點撕脫,難以直接縫合時,應進行韌帶止點重建術。

    踝關節(jié)骨折

    容易導致踝關節(jié)骨折的運動項目有跳傘、滑雪、跳遠和足球等。踝關節(jié)骨折通常與韌帶損傷一起發(fā)生,治療時需要考慮韌帶損傷的情況。

    三種情況可能造成踝關節(jié)骨折:① 踝關節(jié)向外側旋轉加翻轉傷,這種傷主要造成內外踝骨折,同時可以出現(xiàn)下脛腓關節(jié)分離;② 踝關節(jié)向內側翻轉加旋轉傷,產生楔子作用,可發(fā)生內踝骨折,暴力過強則同時發(fā)生外踝骨折、下脛腓分離和遠端脛骨后髁骨折;③ 距骨向后或向前沖擊脛骨關節(jié)面引起的骨折,原因是足跟受到外力沖擊時,距骨撞擊脛骨天花板發(fā)生脛骨前部或后部骨折,有時伴距骨脫位。

    如果在運動場地經檢查后懷疑骨折,應立即用棉花墊加壓包扎小腿下1/3及足踝部,然后用夾板或支具臨時固定,轉送醫(yī)院進行正規(guī)治療。

    由于踝關節(jié)骨折復位不佳將嚴重影響關節(jié)功能,因此骨折復位應盡量達到解剖復位。治療包括保守治療和手術治療。保守治療適用于沒有移位的骨折或手法整復后保持穩(wěn)定的骨折,石膏固定4~6周。手術治療用于難以手法整復和復位后不穩(wěn)定的骨折,需切開復位,用鋼板和螺釘固定骨折處。骨折切開復位后先用克氏針或復位鉗臨時固定,然后使用鋼板或螺釘?shù)葍裙潭ㄎ铩?/p>

    足球踝

    足球踝的醫(yī)學名稱為踝關節(jié)骨性關節(jié)病,又被稱為運動員踝、踝關節(jié)撞擊性骨疣,多見于足球、體操、籃球、滑雪、舉重運動員及舞蹈演員。

    足球踝主要特點是關節(jié)軟骨損傷、骨贅形成和慢性滑膜炎。發(fā)病原因為:①踝關節(jié)反復微小創(chuàng)傷形成反復撞擊,導致骨贅形成、繼發(fā)骨折或關節(jié)游離體;②踝關節(jié)韌帶損傷導致關節(jié)不穩(wěn)定,增加了關節(jié)軟骨的受力,造成軟骨損傷,引起關節(jié)軟骨退變;③嚴重外傷如骨折或脫位直接造成軟骨損傷和創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎。

    足球踝主要表現(xiàn)為與運動有關的踝關節(jié)腫脹、疼痛。最常見的癥狀是跑跳痛和全蹲痛。

    檢查可發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)腫脹、壓痛、活動受限。X線平片和MRI可較清楚顯示骨贅和軟骨損傷的部位及程度。

    足球踝早期,許多運動員仍可進行正常訓練,骨贅較大者也不一定引起癥狀,因此保守治療還是很重要的。治療時首先應改進訓練消除病因,嚴格控制引起踝關節(jié)疼痛的動作。癥狀較輕的患者不需要完全停止訓練,減少踝部損傷動作、使用繃帶或黏膏支持帶增加踝關節(jié)的穩(wěn)定性即可。對癥狀較重的患者可進行理療、按摩或痛點封閉。

    對保守治療超過3個月無效、關節(jié)內有游離體影響活動或有“卡”表現(xiàn)的患者應進行手術治療,切除增生的骨贅,處理軟骨損傷,促進修復。晚期嚴重病變則需切開手術,包括踝關節(jié)融合術、人工關節(jié)置換術等。

    足球踝的預防包括加強足踝部肌肉力量練習,以保持踝關節(jié)的穩(wěn)定性;嚴格控制體操、滑雪和舞蹈訓練的次數(shù),并定期檢查;訓練時用繃帶或黏膏支持帶加強踝關節(jié)的穩(wěn)定性。

    跟腱斷裂

    足踝部肌腱很多,共同維持足踝運動功能,其中最重要的是跟腱、脛后肌腱和腓骨肌腱。跟腱斷裂造成的功能障礙最嚴重。

    原因 跟腱斷裂的原因包括直接外力(如銳器割傷、撞擊)和間接外力(如空翻等致跟腱異常受力)。間接外力導致的跟腱斷裂可能與跟腱本身先有疾病或受傷有關。運動員跟腱斷裂則與足過度背伸(勾腳)發(fā)力造成跟腱受力異常增加有關。多數(shù)跟腱部分斷裂的病例有一次急性拉傷史,但個別病例無急性病史。

    診斷 直接外傷引起的跟腱斷裂往往有皮膚裂開出血,傷口內有時可見跟腱組織。如果不仔細檢查容易遺漏。間接外力引起的跟腱斷裂患者頓覺跟腱部疼痛,有被踢或棒擊感,可聽到“啪”的響聲,隨即足踝動作失靈,不能站立或行走,伴疼痛、麻木、發(fā)脹感。檢查可見跟腱外形消失下陷,壓痛明顯,特殊檢查如捏小腿三頭肌試驗陽性。如果檢查后仍不能確診,可通過超聲或MRI檢查來幫助確診。

    治療 石膏固定處理對部分病例有良好效果。但對于運動員、演員、大運動量年輕人和重體力勞動者來講,除非無條件進行手術或局部皮膚感染不宜手術,否則應手術治療。手術修補原則是斷端纖維稍加縫合,同時用腱瓣加固。腱瓣加固能增加跟腱的強度,減少再斷的可能。手術后需長腿(從大腿根部至足尖)石膏固定,3周后改為短腿(膝以下)石膏固定,令患者4周后每日在床上去石膏練習踝主動屈伸活動,6周后穿高跟鞋下地走路,并逐漸將后跟減低,同時用各種體療器械練習踝的屈伸活動。約在術后3個月可練習跑步,6個月后才可恢復傷前運動水平。

    髖部

    髖關節(jié)比較穩(wěn)定,在運動中關節(jié)不易受傷,但周圍肌肉損傷常發(fā)生。

    髖關節(jié)運動損傷舉例

    髖關節(jié)及周圍骨折 在運動損傷中并不多見,幾乎全部發(fā)生在青少年運動員。較常見的是髂前上棘和髂前下棘撕脫骨折。前者多于跑跳過程中受縫匠肌牽拉造成,保守治療多可獲得滿意效果;后者由于短跑時股四頭肌直頭強烈收縮或被動牽拉造成,受傷姿勢多為髖關節(jié)過伸及膝關節(jié)屈曲,多數(shù)患者保守治療即可。

    髖部還可因跑動牽拉發(fā)生肌肉組織末端病及肌肉損傷,如跨欄運動會導致腘繩肌及髂腰肌損傷,長跑多導致股骨大粗隆滑囊炎,而體操和足球運動易導致腹股溝損傷及恥骨聯(lián)合骨骺炎。

    髖部慢性損傷及慢性疾病 較多,其中某些由于缺乏影像學異常表現(xiàn)而不易確診。如較常見的髖關節(jié)單純性滑膜炎,病程早期髖部疼痛發(fā)生在患者走上坡路或上樓梯時,而走平路時不痛;晚期患者走平路數(shù)百米后也會出現(xiàn)疼痛和跛行,稍坐休息可使癥狀減輕。查體關節(jié)活動正常,“4”字試驗陰性。影像學檢查一般無異常發(fā)現(xiàn),可關節(jié)內封閉治療。

    髖關節(jié)鏡在診療中的應用

    髖關節(jié)鏡在髖關節(jié)疾患的診斷和治療方面應用前景廣闊。其適應證包括不能確診的髖部疼痛,各種檢查均難以發(fā)現(xiàn)的關節(jié)病變如髖關節(jié)發(fā)育不良伴上盂唇退變性損傷、游離體、滑膜炎和關節(jié)炎,滑膜病變包括色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、保守治療無效的其他滑膜炎和化膿性關節(jié)炎,發(fā)生在相對年輕患者、影像學改變不明顯、病期較短的骨性關節(jié)炎,關節(jié)游離體及異物,骨折脫位,關節(jié)軟骨病變,盂唇撕裂,大轉子部滑囊炎和彈響髖等。

    髖關節(jié)鏡應用禁忌證很少,包括髖關節(jié)融合、嚴重的股骨頭無菌壞死、嚴重關節(jié)炎和先天性髖關節(jié)脫位。

    腕部

    腕關節(jié)運動相當復雜、精細,易被損傷。腕部及手部運動損傷的表現(xiàn)具有多樣性,既可表現(xiàn)為韌帶、肌腱、骨與關節(jié)的急性損傷,又可表現(xiàn)為慢性勞損性損傷,多見于籃排球、舉重、體操及拳擊等運動員,占運動創(chuàng)傷的6%左右。

    診斷 關于腕關節(jié)運動損傷的診斷,首先應詳細采集病史和進行仔細的手法檢查,然后通過X線單片、CT、MRI、核素掃描等輔助檢查進一步了解損傷程度。

    由于腕關節(jié)結構復雜,醫(yī)生在檢查時很難準確定位疼痛點及損傷點,而關節(jié)鏡既可直視觀察又能對關節(jié)內結構如軟骨面、韌帶進行接觸性檢查,能探查到各個層面的損傷。有研究顯示關節(jié)鏡診斷早期腕關節(jié)損傷的準確率為98%,而對不明原因關節(jié)疼痛的診斷也可達70%以上。有學者建議對腕關節(jié)疼痛3個月以上未能確診的患者進行腕關節(jié)鏡檢查。

    在關節(jié)鏡檢查過程中要注意多進行腕關節(jié)屈伸活動,以便仔細檢查各關節(jié)面結構,并了解各腕骨間相對位置關系及有無關節(jié)不穩(wěn)。

    腕關節(jié)鏡手術治療 腕部手術的選擇不僅基于診斷,還要綜合考慮各種因素包括癥狀和功能限制程度及對患者生活質量、工作和運動能力的影響。腕關節(jié)鏡不僅能幫助確診,也可用于腕關節(jié)疾患的治療,手術創(chuàng)傷較小。

    目前TFCC(三角纖維軟骨復合體)邊緣損傷修補和中央損傷修整、關節(jié)軟骨損傷修整、滑膜切除、化膿性關節(jié)炎的沖洗及清理、橈骨遠端骨折復位內固定、腕骨骨折內固定、腕骨脫位整復、橈骨莖突切除、關節(jié)黏連松解、游離體取出、腱鞘囊腫切除、腕管綜合征的治療均可在關節(jié)鏡下完成,甚至尺骨遠端切除也可在關節(jié)鏡輔助下完成。

    術前要仔細檢查腕關節(jié)周圍肌腱、血管和神經,以除外癥狀由關節(jié)外結構引起的可能性,同時有利于術后對照有無副損傷。腕關節(jié)術需在臂叢或全麻下操作。

    北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所

    王永健 田得祥 印鈺 閆輝 劉玉雷 肖健 陳連旭 余家闊 羅浩 龔熹 崔國慶 焦晨

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