ACEI在高血壓治療中塑造經(jīng)典

以貝那普利為代表的ACEI類藥物是目前高血壓治療的經(jīng)典一線藥物；ACEI為高血壓患者提供靶器官保護(hù)，具有包括心力衰竭、心肌梗死后、慢性腎病、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、冠心病危險(xiǎn)因素和糖尿病等方面廣泛的適應(yīng)證，受到美國(guó)高血壓防治指南（JNC7）和我國(guó)高血壓防治指南的強(qiáng)力推薦。

在日前召開(kāi)的ACEI代表性藥物貝那普利（洛汀新）在我國(guó)上市10周年的新聞發(fā)布會(huì)上，中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席、北京阜外醫(yī)院劉力生教授、廣州南方醫(yī)院大內(nèi)科主任張訓(xùn)教授等明確指出ACEI在高血壓治療中具有經(jīng)典作用。

有腎臟保護(hù)作用

專家們解釋說(shuō)，相隔10年，分別于1996年和今年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上具有里程碑意義的兩項(xiàng)臨床研究——AIPRI和ESBARI，均證實(shí)貝那普利不僅能延緩腎功能不全的進(jìn)展，更可為腎衰患者提供腎保護(hù)。張訓(xùn)甚至表示，ACEI的問(wèn)世大大改變了腎科的治療現(xiàn)狀，所以，ACEI不僅是降壓藥，還可以叫做腎臟保護(hù)藥。

據(jù)張訓(xùn)介紹，10年前在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的“貝那普利治療慢性腎功能不全的有效性研究”（AIPRI）首次證實(shí)，貝那普利顯著降低慢性腎病患者總的腎衰發(fā)病率；延緩腎功能不全患者的進(jìn)程；對(duì)腎功能不全的早期具有良好的保護(hù)作用。

可安全使用，副作用輕

AIPRI納入的患者屬于輕中度腎功能不全（血清肌酐≤3.0毫克/分升），那么，對(duì)于血清肌酐大于3.0毫克/分升的腎衰患者是否能夠應(yīng)用貝那普利等ACEI藥物，一直是困擾醫(yī)學(xué)界的一個(gè)難題，是目前臨床實(shí)踐的禁區(qū)。

今年一月份《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的ESBARI研究對(duì)此首次給出了明確答案。這一由我國(guó)腎臟病學(xué)專家、廣州南方醫(yī)院侯凡凡教授主持完成的“貝那普利治療腎衰有效性、安全性研究”（ESBARI）持續(xù)了5年，表明貝那普利對(duì)腎衰患者的腎保護(hù)作用獨(dú)立于降壓作用之外，可安全地用于腎衰患者（血清肌酐3.0～5.0毫克/分升），其副作用發(fā)生率與安慰劑相同。

更值得關(guān)注的是，ESBARI研究是首個(gè)完全由我國(guó)醫(yī)學(xué)專家獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立完成、發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的臨床研究。該雜志還專門為該文邀請(qǐng)美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、國(guó)際著名腎臟病專家Lee A.Hebert配發(fā)題為《ACEI對(duì)慢性腎病的優(yōu)化治療》的社評(píng)。該社評(píng)指出，這一研究表明，貝那普利治療腎衰患者安全、有效；可大劑量用于4期慢性腎病患者；其他ACEI類藥物是否具有與貝那普利同樣的療效，尚不得而知，因?yàn)椴煌珹CEI對(duì)ACE的親和力存在巨大差異；即使血漿肌酐水平持續(xù)升高的慢腎病患者中，也應(yīng)繼續(xù)使用貝那普利治療；使用貝那普利可使腎病進(jìn)展到終末期腎臟?。‥SRD）時(shí)間延緩達(dá)1倍：從原來(lái)的3.5年延長(zhǎng)到7年。述評(píng)最后說(shuō)，“當(dāng)前是應(yīng)當(dāng)改變對(duì)ACEI治療慢性腎功能不全策略的時(shí)候了”。

在記者采訪中，張訓(xùn)、劉力生等專家指出，不管長(zhǎng)期還是短期應(yīng)用，我國(guó)患者服用ACEI出現(xiàn)的副作用主要是咳嗽，比例還比較高，但對(duì)此絕大部分患者可以耐受，真正因?yàn)榭人远Ｋ幍姆浅Ｉ佟?/p>

另外，判斷高血壓患者是否出現(xiàn)腎功能受損的情況非常復(fù)雜。當(dāng)前臨床上測(cè)量患者的微蛋白尿，可早期發(fā)現(xiàn)其腎功能受損狀況，但常規(guī)測(cè)微蛋白尿的患者多是糖尿病患者，高血壓控制中并還沒(méi)有把微蛋白尿檢測(cè)作為常規(guī)項(xiàng)目；美國(guó)學(xué)者前不久推導(dǎo)出的幾個(gè)評(píng)價(jià)腎功能損害程度的公式，主要應(yīng)用血清肌酐這一指標(biāo)。對(duì)腎功能受損的評(píng)價(jià)是用微蛋白尿檢測(cè)還是這些公式，臨床上還有爭(zhēng)議。

值得注意的是，ACEI的腎臟保護(hù)作用可能與其降蛋白尿作用有關(guān)。患者尿里蛋白排泄量不同，血壓達(dá)標(biāo)的數(shù)據(jù)也應(yīng)有區(qū)別：如每天尿中蛋白排泄超過(guò)1克，提示腎功能有損害，這時(shí)血壓的達(dá)標(biāo)值要求是125/75毫米汞柱；每天蛋白排泄小于1克，血壓的達(dá)標(biāo)值要求則是130/80毫米汞柱。對(duì)于有腎功能損害的，要求血壓降得更低，才能對(duì)腎功能有進(jìn)一步保護(hù)。而為了使血壓下降的更低，藥物聯(lián)合治療就非常必要。

北京大學(xué)人民醫(yī)院徐成斌教授也提醒說(shuō)，聯(lián)合用藥降壓只要幾個(gè)星期就可達(dá)標(biāo)，但應(yīng)用ACEI保護(hù)靶器官則至少需要一年的時(shí)間，且不能間斷。在治療高血壓時(shí)，如果用藥的劑量不夠，治療目標(biāo)不明確，就會(huì)產(chǎn)生很大的問(wèn)題。