高血壓治療應(yīng)兼顧多種因素

據(jù)中國(guó)醫(yī)藥報(bào)訊 記者靖九江 中國(guó)高血壓聯(lián)盟于2004年10月頒布了的《中國(guó)高血壓防治指南》，對(duì)于指導(dǎo)我國(guó)臨床合理治療高血壓具有重要的意義。在不久前召開(kāi)的“中國(guó)心血管醫(yī)師論壇”中，北京協(xié)和醫(yī)院朱文玲教授根據(jù)這一新的高血壓防治指南所強(qiáng)調(diào)的高血壓治療原則，對(duì)降壓藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行了闡述。

根據(jù)高血壓治療原則用藥

朱文玲教授強(qiáng)調(diào)，高血壓治療應(yīng)根據(jù)治療目標(biāo)、危險(xiǎn)分層及靶器官保護(hù)這三個(gè)原則來(lái)進(jìn)行。

在高血壓治療目標(biāo)方面，一般人的治療目標(biāo)為收縮壓及舒張壓（BP）<140/90毫米汞柱；老年人的治療目標(biāo)為BP<150/90毫米汞柱；合并糖尿病腎病者的治療目標(biāo)為BP<130/80毫米汞柱；合并蛋白尿者的治療目標(biāo)為BP<120/75毫米汞柱。高血壓患者首先從降壓治療中獲益——可使30％~60%的患者治療達(dá)標(biāo)，而兩種降壓藥物合用的達(dá)標(biāo)率可達(dá)到70％~80%，并可以減少藥物劑量和不良反應(yīng)。

在高血壓危險(xiǎn)分層治療上，以對(duì)低中?；颊卟捎梅撬幬锓椒ㄟM(jìn)行治療，對(duì)高危和極高?；颊弑M早進(jìn)行藥物治療為原則。

在對(duì)靶器官保護(hù)方面，應(yīng)考慮選用具有心血管疾病和糖尿病適應(yīng)證的藥物進(jìn)行治療。如對(duì)心力衰竭患者，可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療；對(duì)發(fā)生心肌梗死的患者，可選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療；對(duì)存在冠心病者，可選用ACEI、β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（CCB）治療；對(duì)合并糖尿病者，應(yīng)使用CCB、ACEI或ARB，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑和小劑量利尿劑治療；對(duì)合并慢性腎病者，可應(yīng)用A鄄CEI或ARB，或兩藥合用進(jìn)行治療；若要預(yù)防患者腦卒中復(fù)發(fā)，可應(yīng)用ACEI。

五類(lèi)常用降壓藥的選用

“降壓藥的選擇主要取決于藥物對(duì)患者的降壓效果和不良反應(yīng)。對(duì)每個(gè)具體患者來(lái)說(shuō)，能有效控制血壓，并適宜長(zhǎng)期治療的藥物就是合理的選擇?！?/p>

在給出合理選擇降壓藥的定義之后，朱文玲教授指出，在應(yīng)用降壓藥的過(guò)程中，還應(yīng)考慮患者的靶器官受損情況和有無(wú)糖尿病和血脂、尿酸等代謝異常，以及降壓藥和其它藥物之間的相互作用、患者的承受能力等。針對(duì)當(dāng)前我國(guó)高血壓治療率低的情況，應(yīng)盡可能在一般高血壓患者中推薦使用價(jià)格低廉的降壓藥，以提高高血壓的治療率，然后再逐步提高高血壓的控制率。因此，臨床醫(yī)師可選擇利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI或ARB這五類(lèi)藥物，作為一線(xiàn)降壓藥。

利尿劑主要用于輕、中度高血壓患者，尤其是老年或合并心衰的高血壓患者，但痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量利尿劑可避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)?？晒┻x用的利尿劑有氫氯噻嗪（12.5毫克/天）、吲達(dá)帕胺（1.25毫克或2.5毫克/天）以及僅用于合并腎功能衰竭患者的速尿。

β受體阻滯劑主要用于輕、中度高血壓患者，尤其是靜息時(shí)心率較快的中青年患者或合并心絞痛的患者。合并房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病及外周血管病的患者，禁用β受體阻滯劑。合并胰島素依賴(lài)性糖尿病的患者，慎用β受體阻滯劑?？晒└哐獕褐委熯x用的β受體阻滯劑有美托洛爾（50毫克，2次/天）、阿替洛爾（25毫克，1~2次/天）、比索洛爾（2.5~5毫克/天）。

CCB可用于各種輕、中度高血壓患者，尤其是合并穩(wěn)定性心絞痛的老年高血壓患者的治療。合并房室傳導(dǎo)阻滯或心衰的患者，禁用非二氫吡啶類(lèi)CCB。合并不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死的患者，禁用短效二氫吡啶類(lèi)CCB，而可優(yōu)先選用長(zhǎng)效制劑，如非洛地平緩釋片（5~10毫克/天）、硝苯地平控釋片（30毫克/天）、氨氯地平（5毫克/天）或拉息地平（4~6毫克/天）。

ACEI可用于輕、中度高血壓患者的治療，其單用有效率為70％。臨床合并下列情況時(shí)，ACEI可發(fā)揮良好作用：左室肥厚；高血壓伴或不伴心衰的心肌梗死——在臨床試驗(yàn)中，ACEI可改善預(yù)后，降低病死率，因此目前ACEI已被列為心肌梗死后二級(jí)預(yù)防的基本治療；心功能不全——ACEI可將癥狀性心衰的病死率降低27%，而左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%的無(wú)癥狀的心肌梗死患者，也能從ACEI治療中獲益；腎功能損害——ACEI可增加腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量，降低高血壓伴糖尿病的微量蛋白尿，減緩肌酐清除率的下降，長(zhǎng)期使用可延緩糖尿病慢性腎功能衰竭的發(fā)生和進(jìn)展。朱文玲教授介紹，常用的ACEI有卡托普利（12.5~25毫克，2~3次/天）、依那普利（5~10毫克2次/天）、培多普利（4~8毫克/天）、西拉普利（2.5~5毫克/天）、貝那普利（10~20毫克/天）、雷米普利（2.5~5毫克/天）、賴(lài)諾普利（20~40毫克/天）及福辛普利（10毫克/天）——妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害（血清肌酐>3毫克/每分升）禁用此藥。

有15項(xiàng)大樣本（3000多例高血壓患者）、多中心隨機(jī)臨床研究表明，ARB（氯沙坦）、CCB、ACEI（依那普利）、β受體阻滯劑（阿替洛爾）各藥單用或與氫氯噻嗪合用12周，其降壓效果相似，而氯沙坦副作用較少，治療耐受性好。此外，ARB（包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦）有保護(hù)腎臟的作用，可減少尿微量蛋白，延緩腎功能惡化的進(jìn)展。目前，臨床用于治療高血壓的ARB有氯沙坦（50~100毫克/天）、纈沙坦（80~160毫克/天）、厄貝沙坦（150~300毫克/天）、坎地沙坦（8~16毫克/天）以及替米沙坦。ARB的適用和禁用對(duì)象與ACEI相同。

降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

朱文玲教授介紹，單藥治療高血壓常常不能達(dá)到治療目標(biāo)，若加大藥物劑量，又易出現(xiàn)不良反應(yīng)。近年來(lái)的一些大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，即聯(lián)合兩種或兩種以上的降壓藥，可增強(qiáng)降壓效果，并在發(fā)揮藥物的協(xié)同作用和互補(bǔ)作用的同時(shí)，可以減少用藥劑量，從而減少了藥物的不良反應(yīng)。合理的高血壓聯(lián)合用藥包括：ACEI（或ARB）合用利尿劑；CCB合用β受體阻滯劑；ACEI合用CCB；利尿劑合用β受體阻滯劑；α受體阻滯劑合用β受體阻滯劑。采用固定的復(fù)方制劑也是一種聯(lián)合用藥方法，其優(yōu)點(diǎn)是用藥方便，減少了藥物數(shù)量，有利于提高患者的順應(yīng)性，價(jià)格低廉。當(dāng)前應(yīng)研制配伍更合理的復(fù)方降壓藥，以適應(yīng)新的高血壓防治指南的要求。