《醫(yī)方集解》 四逆湯

（仲景。）（四逆者，四肢厥逆也。再加干姜二兩，即通脈四逆湯）治三陰傷寒（四逆湯為少陰主藥，然三陰通用之。太陽證脈沉亦有用此者），身痛腹痛，下利清谷，惡寒不渴，四肢厥冷；或反不惡寒，面赤煩躁，里寒外熱；或干嘔，或咽痛，脈沉微細欲絕（腹痛自利，里寒也。三陰自利居多，身涼脈靜者順，身熱脈大者逆。內(nèi)寒故惡寒不渴。四肢者，諸陽之本，寒則血脈凝澀，陽氣不能散布，故一身盡痛，而手足厥冷也；反不惡寒，面赤發(fā)躁者，陰盛格陽于外也；寒留胸中，故食入即吐；膈有寒飲，故逆而干嘔；虛火上炎，故咽痛；脈沉者，寒則伏藏也。按∶少陰脈有沉、有緊、有數(shù)，而仲景統(tǒng)以微細言之，蓋沉必重按始得，緊數(shù)亦在沉細中見，不似陽證浮大而緊數(shù)也。薛慎齋曰∶人知數(shù)為熱，附子（一枚。生用）干姜（一兩）甘草（炙。二兩。）冷服。面赤者，格陽于上也，加蔥九莖以通陽（喻嘉言曰∶陽虛之人，雖有表證，其汗仍出，其手足必厥，才用表藥，立至亡陽，不用表藥，外邪不服，故用前湯加蔥為治）；腹痛者，真陰不足也，加芍藥二兩以斂陰；咽痛，陰氣上結(jié)也，加桔梗一兩以利咽；利止、脈不出，加人參二兩以助陽補氣血；嘔吐加生姜二兩，以此足少陰藥也。寒淫于內(nèi)，治以甘熱，故以姜附大熱之劑伸發(fā)陽氣，表散寒邪（附子生用亦能發(fā)表）；甘草亦補中散寒之品，又以緩姜附之上僭也（甘草為君，干姜為臣，附子為使）；必冷服者，寒盛于中，熱飲則格拒不納，經(jīng)所謂熱因寒用，又曰治寒以熱，涼而行之是也（此奇制大劑也。肝腎位遠，非大劑不能達。仲景云∶傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷，腹?jié)M身痛者，急當救里，宜四逆湯；清便自調(diào)，身痛者，急當救表，宜桂枝湯。蓋身痛尚屬表證，急則先救里而后解表也。厥陰篇曰∶大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢痛，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之，按∶厥陰證四肢厥冷，指甲青，脈沉疾，按之有力者為陽厥，當下之，宜大承氣湯；如脈沉遲，按之無力者，則為陰厥，宜四逆湯，更須速灸之。凡傳經(jīng)熱邪，則為陽厥，溺赤而四肢熱；直中真寒，謂之陰厥，陰縮而四肢冷。程郊倩曰∶世言傳經(jīng)為熱厥，直中為寒厥，斯言甚謬。三陽之厥，多得于失下，此為熱厥；少陰之厥，悉屬于寒厥，陰之熱厥，仲景書僅有傷寒一二日至四五日而厥者必發(fā)熱一條，果如傳邪之說，則在四五日固得矣，論中何云一二日，不知何經(jīng)之邪神速若此。其曰厥應下之者，下其熱，非下其厥也，遇發(fā)熱則可下，遇厥則萬不可下矣。推原其故，厥陰與少陽，一腑一臟，少陽在三陽為盡，陽盡則陰生，故有寒熱之往來；厥陰在三陰為盡，陰盡則陽接，故有寒熱之勝復；凡遇此證，不必論其來自三陽，起自厥陰，只論熱與厥之多少，熱多厥少，知為陽厥；厥多熱少，知為陰厥；熱在后而不退，則陽過勝而陰不能復，遂有喉痹、便血等證；厥在后而不退，則陰過勝而陽不能復，遂有除中、亡陽等證。仲景所以調(diào)停二治法，須合陰陽進退之機，陽勝宜下，小承氣湯中已去芒硝之寒，而有濃樸之溫；在厥陰中破陽以行陰，陰勝宜溫，縱有陽邪，一見厥利，便宜烏梅丸，聚辛熱之品而加苦寒之佐；在厥陰中破陰以行陽，雖有上熱，如篇首消渴、氣上沖心之證，亦不慮其為捍格也。扶陽抑陰之旨微矣。又曰∶烏梅丸于辛酸入肝藥中，微加苦寒，納逆上之陽邪而順之使下也，名曰安蛔，實是安胃，故并主下利，見陰陽不相順接而下利之證，皆可以此方括之也。經(jīng)曰∶凡陰陽不相順接，便為厥，手足逆冷是也。

方中行曰∶三陰三陽之脈，俱相接于手足，陰主寒，陽主熱，陽氣內(nèi)陷，不與陰氣相順接，則手足厥冷也。附∶喻嘉言論桂附丸曰∶臟為陰，可勝純陽之藥；腑為陽，必加陰藥一二味制其僭熱；經(jīng)本方加白術、大棗，名術附湯（《金匱》）∶治風濕相搏，身體煩疼；及中寒發(fā)厥心痛。

本方除甘草，名干姜附子湯（仲景）∶治下后復汗，晝躁夜靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，無大熱者（晝?nèi)諢┰?，虛陽擾亂，外見假熱也；夜安靜，不嘔渴，脈沉微，無大熱，陰氣獨治，內(nèi)系真寒也，凡陰虛之極陽必厥，陽虛之極陰必躁，姜附直從陰中回陽，不當以晝?nèi)諢┰甓芍樱Ｓ种沃泻誓?、眩仆無汗，或自汗淋漓（中寒之證，身強、口噤、眩暈、無汗或自汗者，腠理素虛而陽微也。傷寒發(fā)熱，中寒不發(fā)熱，以此為異。仲景于傷寒則詳之，而中寒未之及何也。曰∶陽動陰靜，陰寒既郁而成熱，遂從乎陽，傳變不一，靡有定方，故極推其病，不得不詳也；不熱者，陰邪一定而不移，則不變，故不必詳也。昂按∶自汗者，或兼風也）；及外熱煩躁，陰盛格陽（陰證似陽）。姜附湯加當歸、肉桂，入蜜，和服，名姜附歸桂湯（喻嘉言曰∶服姜附湯后，繼服此湯。因姜附專主回陽，而卒中寒邪，先傷營血，故加歸桂逐營分之邪，始得藥病相當也）。再加人參、甘草，名姜附歸桂參甘湯，加姜煎（喻氏曰∶服前湯后，繼當服此，兼補氣血）。本方除甘草，加蔥四莖，名白通湯（復陽通脈）。

再加人尿、豬膽汁，名白通加人尿豬膽汁湯（仲景。見后）。本方加人參一兩，名四逆加人參湯（仲景）∶治惡寒，脈微，復利，利止亡血（惡寒脈微復利，陽虛陰勝也；利止則津液內(nèi)竭，故云亡血。與四逆溫經(jīng)復陽，加人參生津益血）。再加茯苓（六兩），名茯苓四逆湯（仲景）∶治汗下后病不解而煩躁（過汗則亡陽而表虛，誤下則亡陰而里虛，陰陽表里俱虛，乃生煩躁，故用茯苓、人參入心以除煩，附子、干姜入腎以解躁）。本方除干姜，加芍藥三兩，名芍藥甘草附子湯（仲景）∶治傷寒發(fā)汗不解，反惡寒者，虛故也（汗出表不解而惡寒，獨曰反，其為過汗陽弱可知。汗出為營虛，惡寒為衛(wèi)虛，若重補其陰則惡寒愈甚，但回其陽則陰愈劫矣。故用附子以回陽，而加芍藥以斂陰，此營衛(wèi)兩虛之救法。李曰∶汗后亡陽惡寒者，表虛也，芍藥附子甘草湯；下后惡寒者，里虛也，四逆湯；其有表邪未盡者，必兼發(fā)熱，柴胡加桂湯；又有里實熱伏于內(nèi)，陽徹于外而惡寒便堅者，猶須下之?！秱賳枴吩弧煤购髳汉吮靥?，下后發(fā)熱人必實是也）。本方除附子，用甘草四兩、干姜二兩，名甘草干姜湯（仲景）∶治傷寒脈浮自汗，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，用桂枝湯誤攻其表，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆，與此湯以復其陽（脈浮、自汗、便數(shù)、惡寒，陽不足也。攻表重虛其陽，得湯便厥，胃之津液傷也，故與甘草益氣、干姜助陽，尤慮辛熱有傷其陰，隨與芍藥甘草湯益其陰血，復其津液，故證雖近于少陰，而不敢用四逆也）。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯，以和其陰，其腳即伸∶芍藥、甘草各四兩（仲景。別見和解門）。本方加吳茱萸，名茱萸四逆湯，治厥陰少陰腹痛。本方加當歸、木通，名當歸四逆湯∶治感寒手足厥冷，脈細欲絕；及男婦寒疝，臍下冷，引腰胯而痛（寒傷營血，故加當歸、木通，能通血脈。仲景當歸四逆湯見后）。本方加茵陳，名茵陳四逆湯∶治陰黃。本方加生脈散、陳皮，名回陽返本湯∶治陰盛格陽。本方加官桂、良姜、半夏，名漿水散（潔古）∶治虛寒水瀉，冷汗，脈微，甚者嘔吐，此為急?。{水者，泄利漿水，澄澈清冷也。又曰∶加漿水煎之