《醫(yī)述》 鼓脹

心脹煩心，肝脹脅痛，脾脹嘔噦，肺脹喘嗽，腎脹腰痛，膽脹口苦，胃脹脘痛，大腸脹腸鳴飧瀉，小腸脹少腹引腰痛，膀胱脹小便癃閉，三焦脹氣滿皮膚。（《醫(yī)學(xué)入門(mén)》）

氣脹者，七情郁結(jié)，胸腹?jié)M悶；食脹者，谷食不化，痞滿惡心；蟲(chóng)脹者，腹痛能食，喜吃茶葉泥土；積脹者，痞塊有形，心腹堅(jiān)硬；水脹者，停飲腸鳴，怔忡喘息；瘀脹者，跌仆，產(chǎn)后大便黑色；虛脹者，腹軟任按，食入倒飽。更有單腹脹者，腹大肢瘦，此自脹滿既久，氣血結(jié)聚，不能釋散，俗名曰蠱，其病更重。（《證治匯補(bǔ)》）

凡治是病，必須會(huì)通圣經(jīng)諸條之旨，然后能識(shí)臟腑之部分形證，邪氣之所自來(lái)?？v是通腹脹滿，卒難究竟者，亦必有脹甚之部，與病先起處，即可知屬何臟腑之氣受邪而不行者為先，而后及乎中焦氣交之分，于是轉(zhuǎn)運(yùn)不前，壅聚通腹脹滿也。若脾胃受邪，便先是胃脘心下痞氣起，漸積為通腹脹也。腹屬脾，屬脾者，則飲食少，屬他臟腑者，則飲食如常，此可驗(yàn)也。又須分其表里淺深，脹在皮膚孫絡(luò)之間者，飲食亦如常。脹在腸胃肓膜之間者，則飲食減少，其氣壅塞于五臟，則氣促急不食而病危矣。是故病在表者易治，入腑者難治，入臟者不治。更要分別寒熱逆實(shí)，其臟腑之氣本盛，被邪氣填塞不行者為實(shí)；臟腑之氣本不足，因邪氣所壅者為虛。實(shí)者祛之，虛者補(bǔ)之，寒者熱之，熱者寒之，結(jié)者散之，留者行之。邪從外入內(nèi)而盛于中者，先治其外，而后調(diào)其內(nèi)。陰從下逆上而盛于中者，先抑之而后調(diào)其中。陽(yáng)從上降下而盛于中者，先舉之亦調(diào)其中，使陰陽(yáng)各歸其部。故《內(nèi)經(jīng)》治法，謂平治權(quán)衡，去菀陳 ，開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，宣布五陽(yáng)，巨氣乃平，此之謂也。俗工不明其道，專守下之則脹已一法，雖得少寬一時(shí)，然真氣因?yàn)a而脫，邪氣必復(fù)聚成脹，遂致不救，可勝嘆哉?。ā蹲C治準(zhǔn)繩》）

鼓證者，中空外急似鼓，故曰鼓。單復(fù)脹滿，四肢百體，咸無(wú)腫形，與通身水腫不類(lèi)。蓋水腫者，邪氣協(xié)陽(yáng)氣游行一身，邪氣去而為汗、為溺，則正氣復(fù)而為血、為氣矣。鼓證，則邪毒專攻臟腑，陽(yáng)氣滯而不行，蓋腫輕而脹重也。或曰∶鼓證一也，何東垣之論主寒，河間之論主火，丹溪之論主脾虛，道豈二乎？予曰∶皆是也，其原皆出《內(nèi)經(jīng)》，但經(jīng)文會(huì)其全，三子各言其一也。《經(jīng)》曰∶三陰結(jié)，謂之水。又曰∶臟寒生滿病。

又曰∶腹?jié)M 脹，支鬲 脅。下厥上冒，過(guò)在足太陰陽(yáng)明。初乃寒濕郁遏，久則陽(yáng)氣漸衰，陰氣獨(dú)盛。人身之氣，熱則流通，寒則凝結(jié)。凝結(jié)則脹滿生焉。故東垣以辛熱散之，苦溫泄之，淡滲利之，上下分消，此東垣之論不可廢也?！督?jīng)》曰∶諸腹脹大，皆屬于熱。故《原病式》云∶諸腹脹大，鼓之如鼓，氣為陽(yáng)，陽(yáng)為熱，氣盛則如是也。世言脾虛不能制水，似是而實(shí)非。夫萬(wàn)物熱盛則豐隆，寒盛則斂縮，陽(yáng)邪猛烈，元?dú)鈴闹?，二?yáng)搏擊于中，日新月盛，安得不成鼓也，此河間之論，亦不可廢也?！督?jīng)》曰∶諸濕腫滿，皆屬于脾。脾具坤靜之德，而有干健之運(yùn)，茍脾土受傷，轉(zhuǎn)輸失職，遂成脹滿。人身以脾土為本，脾不健旺，則清氣不升，濁氣不降，濁氣在上，則生 脹，此鼓證之所由來(lái)也。若中無(wú)陽(yáng)邪，宜行大補(bǔ)，所謂氣虛不補(bǔ)，氣何由行？又清肺金，滋腎水，制肝養(yǎng)脾，皆至理攸寓，此丹溪之論，又不可廢也。雖然，三子之論，固合經(jīng)旨，抑有說(shuō)焉。東垣言鼓證屬寒者多，屬熱者少。予謂鼓證屬熱者多，屬寒者少。東南之人，濕熱為病，十居八、九，西北之地，嚴(yán)寒為病固多，然寒主收斂，未必能成脹大，此以理論之，知其熱多寒少也。河間之論固當(dāng)，但其中有燥熱，有濕熱，若不區(qū)別，禍如反掌。燥熱為病，則大便閉結(jié)，小便短澀，身熱腹痛，悶亂不安，一投參、 ，則脹滿不數(shù)日而成，其為害也速而烈。濕熱為病，大便頻溏，小便清少，脈濡體倦，嗜臥減食，其為患也緩而深。故治燥熱者，清熱之中少加濡潤(rùn)。治濕熱者，滲利之內(nèi)少加溫散。燥者潤(rùn)之，濕者燥之，各求其屬，以合中道。丹溪補(bǔ)脾扶脾之論固確，但果飲食所傷，頻仍不已，上無(wú)痰氣之阻，中無(wú)邪熱之留，斯可用補(bǔ)？否則，有痰者兼消痰，有火者兼降火，清補(bǔ)兼施，益莫大焉。此外有七情之傷脾，如怒傷肝，肝克脾，脾氣不舒，必脹于胃，名曰勝克。怒乘肺，肺氣不伸，必脹于大腸，名曰乘克。又有勞倦之損脾，有所遠(yuǎn)行，形氣衰少，谷氣不盛，熱氣熏于胸中。又有血積之遏脾，或注于胸膈，或滯于胃中，或郁于少腹，皆能抑遏，清氣不升，濁氣不降，俗呼血鼓者是也。鼓證重疾，每見(jiàn)模糊施治，不知通變，損人多矣。

○鼓脹起于脾氣虛損者，治當(dāng)補(bǔ)劑以培其本，少加消導(dǎo)以祛其積，次當(dāng)順氣以通其滯。挾熱者加清涼以蕩其邪，使清氣上升，濁氣下降，清者出頭面而入四肢，濁者化水液而行前溺，則腹日消而神日旺，病斯愈矣。如單補(bǔ)過(guò)補(bǔ)，佐使不明，則反滯壅，而脹愈甚矣。大抵此證，脾雖損而無(wú)熱以擾之，則一補(bǔ)脾而獲效。熱雖有而脾未損者，則一清熱而奏功。如二者兼有，治彼妨此，所以難也。予曾治一人，脾氣稍損，猶能飲食，第腹痛暴脹，審知為火，以香連丸下之，又進(jìn)白術(shù)湯，失氣甚多，脹痛皆愈。一醫(yī)曰∶此脾氣大虛，非大補(bǔ)則真元下陷，遂與補(bǔ)劑，脹痛復(fù)作，脈反虛小，猶曰脈小不補(bǔ)，病能瘳乎？乃大補(bǔ)之，竟致不救。又見(jiàn)一人，腹痛且吐，予曰∶此火也，與清涼藥，降氣和中，病尋愈矣。一醫(yī)云∶此真氣大虛，非大補(bǔ)不可，愈補(bǔ)愈脹，頓死。由是觀之，治斯病者，清、補(bǔ)當(dāng)適其宜，不可執(zhí)一。所謂氣虛者補(bǔ)氣，血虛者補(bǔ)血，食積者消積，挾痰者消痰，挾熱者清熱，因外寒郁其熱而脹者散其寒，因大怒郁其氣而脹者散其氣，蓄血而脹者行其血，實(shí)者消之、下之，虛者溫之，補(bǔ)之，差之毫厘，謬以千里。（《諸證析疑》）

處吾腹者，凡中氣、谷氣、胃氣、脾氣等，皆真氣也。真氣能升能降，在吾腹中，只作轆轤，必不作鼓。

一旦以真氣所駐之地，盡為邪氣所著，自此而四海閉塞，三焦不瀉，陰陽(yáng)氣道不通，盈中廓外，只見(jiàn)鼓不見(jiàn)轆轤。所以然者，邪氣實(shí)故也。實(shí)為何物？氣也、水也、瘀也、蟲(chóng)也，四者有一，已屬難容，況有一便能樹(shù)黨，腹中有此，何啻四兇?！督?jīng)》曰∶中滿者，瀉之于內(nèi)。蓋非幽門(mén)外無(wú)以安置之故，直以瀉之一法，為放流誅殛之地也。（程郊倩）

脹病與水病，非兩病也。水氣積而不行，必至于脹。脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝，而以治水諸法施之，百無(wú)一愈，請(qǐng)一比類(lèi)為后學(xué)商之。仲景謂水病氣分，心下堅(jiān)大如盤(pán)邊如旋杯，水飲所作。然則脹病豈無(wú)血分腹中堅(jiān)大如盤(pán)者乎？多血少氣，豈無(wú)左脅堅(jiān)大如盤(pán)者乎？多氣少血，豈無(wú)右脅堅(jiān)大如盤(pán)者乎？故不病之人，凡有瘕積塊痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹，不似水氣散于皮膚面目四肢也。

胸中空曠，氣食尚可從旁轆轉(zhuǎn)，腹中大小腸膀胱逼處，瘀濁占據(jù)，水不下趨，而泛溢無(wú)不至矣。《內(nèi)經(jīng)》明脹病之旨而無(wú)其治。仲景于氣分心下堅(jiān)大如盤(pán)者，兩出其方∶一治陰氣結(jié)于心下，用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯；一治陽(yáng)氣結(jié)于心下，用枳術(shù)湯。夫胸中陽(yáng)位，尚分陽(yáng)氣、陰氣而異其治，況腹中至陰之處，而可不從陰獨(dú)治之乎？陰氣包裹陰血，陰氣不散，陰血且不露，可驅(qū)其血乎？舍雄入九軍單刀取勝之附子，更有何藥可散其陰氣，破其堅(jiān)壘乎？

○從來(lái)腫病，遍身頭面俱腫，尚易治。若只單單腹腫，則為難治，此其間有所以然之故，不可不辨。盡傳世諸方，皆是悍毒攻劫之法，傷耗元?dú)?，虧損脾胃，縱取效于一時(shí)，倘至復(fù)腫，則更無(wú)法可療，此其一也。且遍身俱腫者，五臟六腑各有見(jiàn)證，故瀉肝、瀉肺、瀉膀胱、瀉大小腸之藥，間有取效之時(shí)。而單單腹腫，則中州之地久窒，其四運(yùn)之軸，清者不升，濁者不降，互相結(jié)聚，牢不可破，實(shí)因脾氣之衰所致，而瀉脾之藥，尚敢漫用乎？此又其一也。且腫病之可瀉者，但可施之西北壯盛，及田野農(nóng)夫之流，豈膏粱老少之所能受？設(shè)謂腫病為大滿大實(shí)，必從乎瀉，則病后腫與產(chǎn)后腫將亦瀉之耶？此又其一也。且古方原載腫病有五不治∶唇黑傷肝，缺盆平傷心，臍出傷脾，背平傷肺，足底平傷腎，此五者不可治也。是其立方之意，皆非為不可治之證而設(shè)。后人不察概從攻瀉者何耶？惟理脾一法，雖五臟見(jiàn)不治之證，而能治者尚多，此又其一也。所以凡用劫奪之藥者，其始非不遽消，其后攻之不消矣，其后再攻之如鐵石矣。

不知者見(jiàn)之，方謂何物邪氣若此之盛，自明者觀之，不過(guò)為猛藥所攻。即以此身之元?dú)?，轉(zhuǎn)與此身為難首，實(shí)有驅(qū)良民為寇之比，所謂赤子盜兵弄于潢池。明乎此，則有培養(yǎng)一法，補(bǔ)益元?dú)馐且?。招納一法，升舉陽(yáng)氣是也。解散一法，開(kāi)鬼門(mén)潔凈府是也。三法俱不言瀉，而瀉在其中矣。

○治氣之原有三∶一曰肺氣，肺氣清，則周身之氣肅然下行也；一曰胃氣，胃氣和，則胸中之氣亦易下行也；一曰膀胱之氣，膀胱之氣旺，則能吸引胸中之氣下行也?！督?jīng)》曰∶膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。又云∶上焦如霧，言其氣之氤氳如霧也。又云∶膻中者，臣使之官。言其能分布胸中之氣而下傳也。夫膻中者，與上焦胸膈同位，膀胱位于腹內(nèi)，膀胱之氣化，則空洞善容，而膻中之氣得以下運(yùn)。若膀胱之氣不化，則腹已先脹，膻中之氣安能下達(dá)耶？

然欲膀胱之氣化，其權(quán)在于保腎，腎以膀胱為腑也，腎氣動(dòng)必先注于膀胱，屢動(dòng)不已，膀胱脹滿，勢(shì)必逆奔于胸膈，其窒塞之狀，不可名言。治法補(bǔ)腎水而致充足，則精氣深藏，而膀胱之氣脹自消。補(bǔ)膀胱而令氣旺，則腎邪不蓄，而輸化之機(jī)自裕。所以然者，以腎不補(bǔ)則不能藏，膀胱不補(bǔ)則不能瀉。（喻嘉言）

脹滿之疾，谷食不消，小便不利，腹脹而光，空空如鼓，俗謂鼓脹，不察其致疾之由也。《經(jīng)》曰∶脹取三陽(yáng)，三陽(yáng)者足太陽(yáng)寒水膀胱經(jīng)也。又曰∶下焦溢為水。又曰∶膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出。

可見(jiàn)小便之不利，由于下焦虛寒，以致濕氣壅遏于膚里膜外之間，不得發(fā)越，是腫滿之疾，起于下元虛寒也。

若非溫補(bǔ)下元，則小便何能獨(dú)利？且夫人之胃如釜甑焉，釜底火旺，則熱氣熏蒸，甑炊易熟。若徒有水而無(wú)火，則無(wú)氣上升，物何由熟？即此可例觀矣。故治脹滿者，先宜溫補(bǔ)下元，使火盛而濕氣蒸發(fā)，胃中溫暖，谷氣易化，則滿可寬。夫清升則濁自降，濁降則為小便也，小便利，脹有不消乎？《經(jīng)》謂地氣上為云，天氣下為雨。

今醫(yī)一遇此病，咸稱諸濕腫滿，皆屬于脾，輒用通利之劑，然服之愈多，腫脹愈急，將見(jiàn)下元益虛，真氣益弱，死期且至，安望療乎？（孫一奎）

腹脹屬寒者多，屬熱者少，故治脹每用辛溫散氣之藥多效。即使?jié)駸嶙髅洠啾刭囆翜匾陨?，氣散則脹滿亦寬。惟有火盛陰虛，熱乘血分者，其腹雖脹而不甚大，按之益堅(jiān)，小便黃赤，大便秘澀，其脈數(shù)實(shí)細(xì)小，不可誤作濕、食治。蓋消導(dǎo)則陰愈傷，去濕則津愈涸，宜用苦寒之藥，如當(dāng)歸龍薈丸加胡連之屬。（張三錫）

虛寒脹病而用溫補(bǔ)，閱古人調(diào)劑必是通法。蓋通陽(yáng)則濁陰不聚，守補(bǔ)恐中焦易鈍。（《臨證指南》）

脹滿悉屬脾虛，運(yùn)化不及，濁氣填塞所致。初起宜以消化舒郁為先，勢(shì)甚便澀者微利之，弱人患久及一切病后，當(dāng)以參、術(shù)培補(bǔ)脾氣，佐以濃樸、木香、黃連之類(lèi)。王道無(wú)近功，須數(shù)十服，漸可取效，常見(jiàn)用霸藥一瀉即消，復(fù)起而死，悲哉?。◤堦航?/p>

單腹脹，乃脾虛之甚，必用大劑參、術(shù)，佐以陳皮、茯苓、蒼術(shù)、濃樸之類(lèi)?；蛟桓挂衙浺?，反用參、術(shù)何耶？曰∶此《內(nèi)經(jīng)》塞因塞用之法。正氣虛而不能營(yíng)運(yùn)，濁氣滯塞于中，故生 脹。今扶助正氣使之健運(yùn)，邪無(wú)所留，而脹自消矣。（朱丹溪）

凡胸前作脹痛者，皆陽(yáng)氣不達(dá)于胸，陰氣填塞故也。蓋陽(yáng)則輕松，陰則凝滯。

○瘧后變中滿者，是藥傷中氣，邪從半表而入里也。調(diào)理得法，腹脹漸消，寒熱復(fù)作，中氣既旺，邪無(wú)所容，復(fù)從里而散于表。（周慎齋）

假脹者，凡人中氣充足，健運(yùn)不息，何有脹滿之虞？若胃虛不能納食，則生虛飽。脾虛不能化谷，則生倒飽。更有下元虛極無(wú)根，脫氣上乘胸次。蓋腎主納氣，肺主出氣。腎虛不能俱藏，則氣出而不納，肺雖司出，氣奔太迫，有出無(wú)歸，肺亦脹滿。是以胸膈之間脹悶難狀，甚有攻刺沖心，大痛欲絕，此惟以補(bǔ)為消，法從塞因塞用。心脾不足者，大補(bǔ)心脾，使中氣營(yíng)運(yùn)則快。腎經(jīng)虛寒者，溫補(bǔ)下元，使真氣封藏乃安。倘不如此，一味消克順氣，益令虛氣無(wú)根據(jù)，上攻喘促而死。夫氣病用氣藥而不效者，緣氣之散者無(wú)以收也。（《見(jiàn)聞錄》）

腹脹氣不轉(zhuǎn)者，藥中須加濃樸以破滯氣。腹中夯悶者，此非脹滿，乃氣散而不收，藥中須加芍藥以收之。

是知?dú)饨Y(jié)而脹宜瀉，氣散而脹宜收。（李東垣）