《西醫(yī)眼科學(xué)》 第五節(jié)　糖尿病性視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率及致盲率有明顯增高趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有10年糖尿病史者，7%有視網(wǎng)膜病變，15年者約25%，15年以上者達(dá)63%。糖尿病是糖代謝紊亂為主的多系統(tǒng)疾病，易導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織代謝紊亂，致使視網(wǎng)膜血管功能及結(jié)構(gòu)異常。臨床上，糖尿病視網(wǎng)膜病變可分為兩型：

（一）單純性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

此型較多見(jiàn)，進(jìn)展緩慢。主要改變有小動(dòng)脈缺血和血管的滲透性改變。在視網(wǎng)膜后極部首先出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤、出血、滲出物和靜脈擴(kuò)張。這些病變多發(fā)生在糖尿病未能控制而病程較久的病例。微動(dòng)脈瘤數(shù)目不等，常位于后極部視網(wǎng)膜深層，呈紫紅色小球狀，是由于視網(wǎng)膜循環(huán)障礙血液淤滯，組織缺氧使毛細(xì)血管變薄、擴(kuò)張所致。出血可為圓形或不規(guī)則的小出血斑，位于視網(wǎng)膜外網(wǎng)狀層，棉絮狀滲出物是由于視網(wǎng)膜小動(dòng)脈末梢閉塞導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜缺血所致。淡黃色硬性滲出物邊緣清楚，有時(shí)混雜有發(fā)亮的膽固醇結(jié)晶，圍繞黃斑區(qū)呈環(huán)狀排列。視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，甚至可呈臘腸狀。熒光血管造影時(shí)，微動(dòng)脈瘤在靜脈早期充盈，通常表現(xiàn)為邊界清晰的小圓形熒光點(diǎn)，大小約20～30微米、間或可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤與微動(dòng)脈瘤相連，常在小的毛細(xì)血管閉塞區(qū)周?chē)霈F(xiàn)，由擴(kuò)張的毛細(xì)血管將微動(dòng)脈瘤連接形成串珠狀外觀。毛細(xì)血管擴(kuò)張可顯示熒光滲漏。毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)是較嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變，熒光造影表現(xiàn)為視網(wǎng)膜上呈斑點(diǎn)狀或片狀無(wú)熒光暗區(qū)。當(dāng)動(dòng)、靜脈相互交通和短路時(shí)，有輕度的熒光素滲漏。硬性滲出物邊緣有熒光素滲漏。黃斑囊樣小腫則表現(xiàn)為圍繞中心凹排列的花辨狀或圖案。

（二）增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

此型特征是在單純性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新生血管及增殖性病變。脆弱的新生血管易引起反復(fù)出血，伴有視網(wǎng)膜纖維組織增殖。新生血管形成是從血管內(nèi)皮細(xì)胞芽開(kāi)始，可通過(guò)內(nèi)界膜伸展到視網(wǎng)膜表面。視盤(pán)前新生血管纖維增殖，通常呈扇形或輻射狀伸長(zhǎng)，常粘附在玻璃體后面，甚至突入玻璃體中，可導(dǎo)致玻璃體出血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離。（表12－2）（圖12－11）

表12－2　糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)

型 期視 網(wǎng) 膜 病 變Ⅰ有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)：(+)較少,易數(shù)；(++)較多不易數(shù)；熒光造影時(shí)血點(diǎn)不顯影單純型Ⅱ
Ⅲ有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑：(+)較少，易數(shù)；（++）較多，不易數(shù)
有白色“軟性滲出”或并有出血斑：（+）較少，易數(shù)；（++）較多，不易數(shù)增殖型Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ眼底有新生血管或并有玻璃體出血
眼底有新生血管和纖維增殖(后者更易發(fā)生于高血壓病人)
眼底有新生血管和纖維增殖,并發(fā)視網(wǎng)膜脫離

圖12－11　糠尿病性視網(wǎng)膜病變

(三)治療

早期用飲食及藥物控制糖尿病.每年定期作眼底熒光血管造影，對(duì)增殖型早期應(yīng)采用激光凝固術(shù)治療病變區(qū)，或采用廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)。對(duì)玻璃體出血引起混濁和機(jī)化，可試行玻璃體切割術(shù)。