《中醫(yī)疾病預(yù)測》 第七節(jié)　脈律失常（心律失常）先兆

脈律失常即心律不齊，雖然受精神因素的影響，但更多信號(hào)來自軀體性因素，并常常是心臟病的不祥之兆……

脈律失常，指心臟搏動(dòng)次數(shù)失常和節(jié)律異常，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心律失常，發(fā)病率相當(dāng)高，主要為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變所致（心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希氏束）及浦肯野氏纖維）。總分為沖動(dòng)起搏異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類，或二者病變兼有。其中，沖動(dòng)起搏異常，主要包括竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、竇性心律不齊和異位心律以及早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等。沖動(dòng)傳導(dǎo)異常則包括傳導(dǎo)阻滯疾患。

臨床上以竇性心率失常和過早搏動(dòng)（期外收縮）最為多見，預(yù)后也較好。其次，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，房室傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速等則為少見，且較難控制，心律失常與植物神經(jīng)功能失調(diào)、冠心病、心肌炎、心力衰竭和心肌梗塞等疾病密切相關(guān)。心律失常的重要意義在于，心律失常是許多疾病的信號(hào)，無論其早期先兆和兇兆危象對(duì)疾病都有著重要的預(yù)報(bào)意義。

脈律失常屬中醫(yī)怔忡，心悸范圍，主要癥狀除心悸、怔忡之外，尚有氣短、胸悶、頭暈、脈象參伍不調(diào)等癥。如《素問·三部九候論》所說：“參伍不調(diào)者病”即指脈象乍疏乍數(shù)、參伍不調(diào)為脈律失常的主要征象，又如《素問·平人氣象論》所說：“人一呼脈四動(dòng)以上日死……乍疏乍數(shù)者死。”《靈樞·口問》說：“心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。均強(qiáng)調(diào)了脈律失常對(duì)人體的危害性。脈律失常無論脈律過速、過緩或不齊的產(chǎn)生原因皆與臟虛、七情過激，以及風(fēng)、火、痰、瘀等因素有關(guān)，尤與心膽肝腎的關(guān)系更為密切。但仍以心為病之本源，故其先兆證常表現(xiàn)為心的虛實(shí)病變，主要約下列二大證型。

一、先兆潛證

（一）心氣不足先兆潛證

素稟不足，心氣本虛或久病氣衰，損傷心氣，或年高體弱，心力日減，皆可導(dǎo)致心氣不足，心失所養(yǎng)而見頭昏乏力、自汗、勞即心悸、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱等癥。該型多為竇性心動(dòng)過緩、期外收縮、房室傳導(dǎo)阻滯等疾患的先兆證，報(bào)標(biāo)癥為動(dòng)輒心悸。

阻截治則為補(bǔ)心寧神，方予生脈飲：人參或黨參、麥冬、五味子，或益心飲

（二）心陰虧虛先兆潛證

多由五志化火損傷心陰，或勞神過度心陰暗耗，或熱病久病傷陰，皆可導(dǎo)致心陰虧乏。證見頭暈心煩、失眠盜汗、手足心熱、咽干舌燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥。該型多為竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心動(dòng)過速等疾病的先兆證，報(bào)標(biāo)癥為心煩不安。

阻截治則滋養(yǎng)心陰，安神寧志。如兼腎陰虛，證見頭暈耳鳴、夜熱盜汗、腰酸帶下、遺精膝軟，則用天王補(bǔ)心丹：生地、人參、丹參、元參、白茯苓、五味子、遠(yuǎn)志、桔梗、當(dāng)歸身、天門冬、麥門冬、柏子仁、酸棗仁。心火偏旺的證見心煩不安、驚悸夢多、面赤舌紅、脈細(xì)數(shù)，則用朱砂安神丸：朱砂、黃連、炙甘草、生地、當(dāng)歸糾正。兼血虛者，證見面色不華、頭暈眼花、心悸氣短等，又當(dāng)兼補(bǔ)心脾，方用歸脾湯：黨參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯神、遠(yuǎn)志、元肉、木香、棗仁。

二、竇性心律失常

竇性心律失常是許多疾病的信號(hào)，如竇性心動(dòng)過速（成人每分鐘超過100次）為迷走神經(jīng)張力降低及交感神經(jīng)興奮增高，與精神因素有很大關(guān)系。此外還為許多疾病的信號(hào)，如神經(jīng)官能癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、腳氣病、結(jié)核病或癌惡液質(zhì)等，皆有竇性心動(dòng)過速的征象，因激動(dòng)起源于竇房結(jié)，故稱竇性心動(dòng)過速。

竇性心動(dòng)過速屬于中醫(yī)怔忡、驚悸范疇，主要為心的病變?！秲?nèi)經(jīng)》則列之為心經(jīng)的是動(dòng)病，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，是動(dòng)則……胸脅支滿、心中憺憺大動(dòng)”?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“少陰所至為驚惑”。說明心悸為心的虛實(shí)信號(hào)，如《千金方·驚悸》曰：“徵音（火）人者，主心聲也……其經(jīng)手少陰……虛則驚掣心悸，定心湯主之”。王叔和《脈訣·驚病之脈》曰：“心脈歌：實(shí)大相兼并有滑，舌強(qiáng)心驚語話難”。說明心悸產(chǎn)生的原因雖較為復(fù)雜，但仍以心病為本。

阻截治則鎮(zhèn)驚安神，如磁朱丸：磁石、朱砂，如氣血虛者可用歸脾湯：黨參、黃芪、白術(shù)、茯神、遠(yuǎn)志、木香、棗仁、元肉、炙甘草。

兇兆　心動(dòng)過速常為心力衰竭的信號(hào)，心動(dòng)過速發(fā)展下去可引起心室顫動(dòng)，甚至心力衰竭。

此外，竇性心律不齊還包括竇性心動(dòng)過緩，特征為每分鐘心搏低于60次，為迷走神經(jīng)張力過高所致，常是梗阻性黃疸、顱內(nèi)壓增高及病竇綜合征的征兆。

三、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（又稱“病竇”）

本病屬于竇房結(jié)本身的器質(zhì)性病變，多表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，主要是冠心病及心肌炎的征兆。病機(jī)為竇房結(jié)供血不足，其癥狀為氣短、怔忡、脈緩。報(bào)標(biāo)癥為言語努掙，即發(fā)病前常感言語時(shí)氣短難接。治療用麻辛附子湯：麻黃、細(xì)辛、制附片加丹參、黨參、郁金、瓜蔞，脈不甚緩者可用生脈飲：人參、麥冬、五味子加丹參。

兇兆　心動(dòng)過緩（40次以下）易突然暈厥，甚至抽搐為阿—斯氏綜合征兇象，死亡率極高，須緊急搶救。

四、期外收縮（過早搏動(dòng)）

期外收縮為常見的心律失常，是從異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的過早搏動(dòng)，心悸是其主要信號(hào)。本病除神經(jīng)官能癥外，還為冠心病及心肌炎（包括風(fēng)濕性心肌炎及中毒性心肌炎）的信號(hào)。中醫(yī)屬心動(dòng)悸、脈結(jié)代，亦稱“逸脫脈”?！秱摗?77條用炙甘草湯炙甘草、桂枝、麥冬、生地、麻仁、阿膠、人參、大棗可酌加丹參主治。

兇兆　誘發(fā)心肌梗塞或心力衰竭：當(dāng)出現(xiàn)胸骨后劇痛、胸悶、氣塞、昏厥、面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼、脈微欲絕，為心肌梗塞發(fā)作的征兆。如見紫紺、心悸、氣喘、下肢浮腫，肝腫大則為誘發(fā)心力衰竭的兇訊。

五、陣發(fā)性心動(dòng)過速

陣發(fā)性心動(dòng)過速指心搏每分鐘150次以上的一種心律失常疾患。仍屬驚悸、怔忡之列，如《素問·大奇論》曰：“脈至如數(shù)、使人暴驚”?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸安⌒拿}來，喘喘（形容急促）連屬，其中微曲曰心病?！边@是一種常見的心律失常病，為許多心臟器質(zhì)性疾病的信號(hào)。諸如冠心病、風(fēng)心病、肺心病、高心病、心肌病、病竇綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等病的征兆。治療時(shí)，偏火盛的用朱砂安神丸：朱砂、黃連、炙甘草、生地黃、當(dāng)歸，偏氣虛的用生脈飲：人參、麥冬、五味子酌加丹參、朱砂。

六、心律失常危象（主要指真臟脈危象）

真臟脈屬死脈，提示臟氣衰敗，胃氣將竭《內(nèi)經(jīng)》記載的比較多，其中有不少是提示心律失常危象的真臟脈。如《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“真脾脈至，弱而乍數(shù)乍……乃死”。形容脈率不齊，忽快忽慢，是脾將竭之兆。又如《素問·平人氣象論》曰：“死脾脈來……如屋之漏……曰脾死”，指出了脈滯緩如屋之漏為脾臟竭的兇兆，《素問·三部九候》亦曰：“參伍不調(diào)者病”，“其脈乍乍數(shù)、乍遲乍疾者，曰乘四季死”。此外，元代危亦林《世醫(yī)得效方》記載的“十怪脈”，即釜沸脈，魚翔脈、蝦游脈、屋漏脈、雀啄脈、解索脈、彈石脈、偃刀脈、轉(zhuǎn)豆脈、麻促脈，皆為嚴(yán)重心律失常的征兆。

（一）急性心力衰竭

心律失常易誘發(fā)急性心力衰竭，表現(xiàn)為心源性昏厥、心源性休克、急性腦水腫（喘促氣急、端坐呼吸、面白唇紫、咳吐大量血性泡沫痰）。主要由于持續(xù)性心律失常導(dǎo)致心排血量驟減，全身臟腑器官缺氧缺血所致。其心源性休克無法糾正，導(dǎo)致的心肌損害呈不可逆性，心肌損害反過來又加重了心力衰竭，形成惡性循環(huán)，從而誘發(fā)急性心力衰竭。

（二）房室傳導(dǎo)阻滯

為心肌病變所導(dǎo)致，常為冠心病，心肌炎、風(fēng)心病、先天性心臟病、中毒（洋地黃中毒）等疾病的嚴(yán)重后果，心搏在每分鐘28～50次的范圍內(nèi)。中醫(yī)屬臟竭。如《靈樞·根結(jié)》曰：“四十動(dòng)一代者，一臟無氣；三十動(dòng)一代者，二臟無氣；二十動(dòng)一代者，三臟無氣；十動(dòng)一代者，四臟無氣；不滿十動(dòng)一代者，五臟無氣”。房室傳導(dǎo)阻滯為五臟無氣的兇兆，尤其為心氣欲竭之危象，預(yù)后往往不良。王叔和《脈經(jīng)》亦曰：“脈來五動(dòng)而一止者，五臟無氣，卻后五日而死”。（卷四·診脈動(dòng)止投數(shù)?數(shù)死期年月第六）這種脈中醫(yī)又稱“屋漏脈”，為胃氣將竭的真臟死脈，上述皆表明房室傳導(dǎo)阻滯是心律失常的嚴(yán)重征兆。

（三）心源性暈厥

為心律失常的常見危象，主要由于心排血量銳減，組織器官灌血不足，缺氧缺血，導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭屬中醫(yī)脫厥。由于嚴(yán)重的腦缺血發(fā)生昏厥、紫紺、抽搐、甚至死亡，又稱為阿—斯氏綜合征。

（四）心房、室撲動(dòng)和心房、室顫動(dòng)兇兆

心房、室撲動(dòng)和心房、室顫動(dòng)為嚴(yán)重的心律失常危象，常發(fā)生于風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病及心肌炎等心臟器質(zhì)性損害。屬異位性心動(dòng)過速，起搏點(diǎn)分別在心房或心室，心室率皆在每分鐘150次以上，本病屬于中醫(yī)怔忡、驚悸范疇，中醫(yī)文獻(xiàn)有“沸釜脈”、“火薪脈”的記載，即形容脈至的疾數(shù)，如鍋釜里滾開的沸水，亦如燃燒的火焰無法定形計(jì)數(shù)。如《素問·大奇論》曰：“脈至如火薪然，是心精之予奪也，草干而死”。實(shí)際上指出了相當(dāng)于心房室撲，顫動(dòng)的不良預(yù)后。此外，尤須注意本病極易發(fā)生心搏消失，心排血量全無而死亡。

（五）猝死

嚴(yán)重的心律失?？梢鹦呐K驟停，是心力耗竭的征兆，可致突然死亡。