《病理學(xué)》 一、卵巢上皮性腫瘤

卵巢上皮性腫瘤是最常見(jiàn)的卵巢腫瘤，來(lái)源于卵巢表面的上皮（體腔上皮），最常見(jiàn)的是囊腺瘤，主要包括漿液性和粘液性兩種。

（一）漿液性腫瘤

1．良性漿液性囊腺瘤（serous cystadenoma）是漿液性腫瘤中最常見(jiàn)的一種，約占漿液性腫瘤的60％，多發(fā)生于20～40歲婦女，以單側(cè)居多，也可雙側(cè)發(fā)生（約占20％）。

【病變】

肉眼觀，多為圓形或卵圓形囊腫，囊內(nèi)充滿稀薄、清亮的漿液，體積大小不一，小者直徑僅數(shù)厘米，大者可達(dá)兒頭大或更大，表面光滑，多為單房性，少數(shù)可為多房性。囊內(nèi)壁光滑為單純性漿液性囊腺瘤；部分伴有乳頭狀突起，稱為乳頭狀漿液性囊腺瘤（圖13-15）。鏡下，囊壁和乳頭間質(zhì)均由含血管的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，被覆上皮呈單層低立方狀、柱狀、纖毛柱狀或釘狀，核多位于中央，染色質(zhì)纖細(xì)，核仁缺如或不明顯，無(wú)病理性核分裂像（圖13-16）。有時(shí)在囊壁和乳頭間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)圓形鈣化小體（沙粒體）。

圖13-15 卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤

腫瘤為單房性，囊壁內(nèi)面及外表面（右側(cè)）有乳頭狀腫塊形成

圖13-16 卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤

被覆囊壁的瘤細(xì)胞呈立方形，且呈乳頭狀生長(zhǎng)，突向囊腔

2．交界性漿液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma）約占漿液性腫瘤的10％，其形態(tài)結(jié)構(gòu)介于良、惡性漿液性囊腺瘤之間，屬低度惡性，預(yù)后比浸潤(rùn)癌為好。

【病變】

肉眼觀，與良性漿液性乳頭狀囊腺瘤相似，但乳頭狀突起往往比良性者豐富而廣泛，常布滿整個(gè)囊內(nèi)表面，雙側(cè)發(fā)生率較高。鏡下，主要表現(xiàn)為乳頭上皮呈2～3層，乳頭分支較稠密或有微乳頭狀突起，核異型和核分裂像易見(jiàn)（每高倍視野不超過(guò)1～2個(gè)），無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。

3．漿液性囊腺癌（serous cystadenocarcinoma），約占漿液性腫瘤的30％，為卵巢惡性腫瘤中最常見(jiàn)的類型，約半數(shù)為雙側(cè)性。患者以40～60歲婦女為最多。

【病理變化】

肉眼觀，多數(shù)為多囊性，部分或大部囊內(nèi)或囊外有乳頭狀突起，囊內(nèi)多含混濁液體，乳頭狀物多為實(shí)性菜花狀，常侵犯包膜并有出血壞死。鏡下，乳頭分支多或呈實(shí)心團(tuán)塊，上皮細(xì)胞增生多呈3層以上，細(xì)胞有明顯異型性，核分裂像常見(jiàn)，包膜和間質(zhì)均有浸潤(rùn)，沙粒體較多見(jiàn)。根據(jù)乳頭狀結(jié)構(gòu)的分化程度可將其分為高分化、中分化和低分化3型：①高分化型（圖13-17），多數(shù)乳頭覆以不典型上皮，呈假?gòu)?fù)層，有一定的纖細(xì)間質(zhì)；②中分化型，乳頭結(jié)構(gòu)仍可見(jiàn)，上皮細(xì)胞分化不良，呈多層，核分裂像增多；③低分化型，乳頭很少，瘤細(xì)胞呈實(shí)心片塊或條索，偶爾形成腺樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞有明顯異型性，包膜和間質(zhì)浸潤(rùn)明顯。

圖13-17 卵巢乳頭狀漿液性囊腺癌

呈細(xì)乳頭狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞多層，異型明顯，乳頭間質(zhì)稀少

【轉(zhuǎn)移】

有外生乳頭的良性及交界性腫瘤都可以有盆腔或腹腔腹膜的種植。交界性瘤的種植轉(zhuǎn)移更多見(jiàn)。多數(shù)漿液性囊腺癌在就診時(shí)已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位為腹腔、盆腔漿膜層，一部分病例可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括盆腔、腸系膜淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)等，極少數(shù)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、肺等。

（二）粘液性腫瘤

1．粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma）是上皮性腫瘤中較常見(jiàn)的一種腫瘤。主要來(lái)源于卵巢表面上皮，向?qū)m頸內(nèi)膜上皮分化；另一來(lái)源是良性囊性畸胎瘤的單胚葉生長(zhǎng)，其上皮和腸上皮相似，并可見(jiàn)杯狀細(xì)胞。多發(fā)生于30～50歲婦女，多數(shù)為單側(cè)，很少為雙側(cè)。

【病理變化】

肉眼觀，囊性腫塊大小不一，一般直徑15～30cm，甚至50cm以上，小者直徑僅1cm。圓或卵圓形，表面光滑，常為多房性，內(nèi)含濃稠粘液。囊內(nèi)壁光滑，很少有乳頭。鏡下上皮為單層高柱狀粘液上皮，胞漿含清亮粘液，核位于基底部（圖13-18），大小形狀比較一致，染色質(zhì)纖細(xì)，無(wú)明顯核仁，亦無(wú)核分裂像。間質(zhì)為纖維結(jié)締組織。

圖13-18 卵巢粘液性囊腺瘤

瘤組織腺體擴(kuò)大成囊，被覆囊壁的瘤細(xì)胞呈高柱狀，核位于基底部，胞漿含大量粘液，（圖中呈淺色透亮狀）

2．交界性粘液性囊腺瘤（borderline mucinous cystadenoma）亦為低度惡性癌，形態(tài)結(jié)構(gòu)介于良、惡性粘液性囊腺瘤之間。五年存活率為95％～98％。

【病理變化】

肉眼觀與良性粘液性囊腺瘤無(wú)明顯區(qū)別，但半數(shù)病例囊內(nèi)壁可見(jiàn)乳頭和包膜增厚，乳頭或?yàn)楹?jiǎn)單分支，但多為生長(zhǎng)活躍有復(fù)雜纖細(xì)分支的乳頭。鏡下，上皮高柱狀，增生成2～3層，并失去極向，有輕或中度異型性，核分裂像可見(jiàn)。間質(zhì)少，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。

良性及交界性粘液性囊腺瘤偶爾可自行穿破，使粘液性上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長(zhǎng)并分泌粘液，形成腹膜假粘液瘤（pseudomyxoma peritonei）。

3．粘液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma），大部分患者年齡在40～60歲。

【病變】

肉眼觀，腫瘤體積常較大，囊性或囊實(shí)性，表面光滑，常與周圍器官粘連。20％為雙側(cè)性。多為多房性伴有實(shí)性區(qū)域，實(shí)性區(qū)為灰白色或質(zhì)松脆的乳頭狀物，常伴出血壞死。囊內(nèi)含有粘血性混濁液體。鏡下，腺體密集，形狀不規(guī)則，腺體上皮多超過(guò)3層，上皮細(xì)胞明顯異型性，核仁明顯，病理核分裂像易見(jiàn)。間質(zhì)較少，可見(jiàn)包膜及間質(zhì)浸潤(rùn)。根據(jù)上皮的分化程度可分為高分化、中分化和低分化3型：①高分化型，多數(shù)呈腺樣結(jié)構(gòu)，上皮高柱狀，排列成3～4層以上（圖13-19），含較多粘液，常有小乳頭，可見(jiàn)一些核分裂像；②中分化型，腺體不規(guī)則，間質(zhì)少，上皮異型性，排列亂，多層，核分裂像增多；③低分化型，腺樣結(jié)構(gòu)大部消失，上皮細(xì)胞分化差，核異型性明顯，有多數(shù)核分裂像，常發(fā)生出血壞死，偶見(jiàn)粘液上皮。

圖13-19 卵巢粘液性囊腺癌

呈腺樣結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞高柱狀，多層，異型性明顯，核分裂像易見(jiàn)，僅少量粘液空泡形成

【擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移】

卵巢粘液性囊腺癌可直接蔓延至闊韌帶、輸卵管和子宮，包膜浸潤(rùn)的癌細(xì)胞也可向腹腔內(nèi)脫落或沿淋巴管擴(kuò)散而轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位以盆腔、腹腔腹膜及各器官漿膜層為主，還包括大網(wǎng)膜、闌尾及對(duì)側(cè)卵巢等。粘液性囊腺癌的5年存活率為46％～70％。