《病理學(xué)》 二、腦梗死

腦梗死是由于血管阻塞引起局部血供中斷所致。大動(dòng)脈，如頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈之間存在腦底動(dòng)脈環(huán)，故其中一支阻塞時(shí)一般不致引起梗死。中等大動(dòng)脈，如大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等，其終末支之間僅有部分吻合，血管管腔阻塞可導(dǎo)致梗死，但梗死區(qū)小于該血管供應(yīng)區(qū)。小動(dòng)脈，如豆紋動(dòng)脈、皮質(zhì)穿支則少有吻合支，一旦發(fā)生阻塞，則梗死的范圍和血管供應(yīng)區(qū)基本一致。

引起腦梗死的血管阻塞，可以是血栓性阻塞，也可以是栓塞性阻塞。

（一）血栓性阻塞

發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，粥樣硬化好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈分支處，及后交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等處。粥樣斑塊本身、斑塊內(nèi)出血、附壁血栓均可阻塞血管。這種阻塞發(fā)展較慢。在發(fā)生血管阻塞以前患者可有一過(guò)性的局部的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，稱為一過(guò)性腦缺血癥（transient ischemic attacks，TIAs）。血栓性阻塞所致腦梗死其癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)不斷發(fā)展，表現(xiàn)為偏癱、神態(tài)不清、失語(yǔ)等。

（二）栓塞性阻塞

栓子可來(lái)源于全身各處，但以心源性栓子居多。病變常累及大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)。其發(fā)生往往比較突然，以致臨床表現(xiàn)急驟，預(yù)后也較差。

【病變】

腦梗死有貧血性和出血性之分。由于局部動(dòng)脈血供中斷引起的梗死一般為貧血性。但如果其后梗死區(qū)血供又有部分恢復(fù)（如栓子碎裂并隨再通血流運(yùn)行）則再灌流的血液可經(jīng)遭缺氧損害的血管壁大量外溢，使貧血性梗死轉(zhuǎn)變成出血性。大靜脈（如矢狀竇）血栓形成先引起組織嚴(yán)重淤血，繼之發(fā)展為淤血性梗死，亦屬出血性梗死。

腦梗死的肉眼觀變化要在數(shù)小時(shí)后才能辨認(rèn)。梗死區(qū)灰質(zhì)暗淡，灰質(zhì)白質(zhì)界線不清。2～3天后局部水腫，夾雜有出血點(diǎn)。一周后壞死組織軟化，最后液化形成蜂窩狀囊腔。組織學(xué)變化與缺血性腦病基本一致。值得指出的是，由于腦膜和皮質(zhì)之間有吻合支存在，故梗死灶內(nèi)皮質(zhì)淺層的分子層結(jié)構(gòu)常保存完好，這是腦梗死和腦挫傷的形態(tài)學(xué)鑒別要點(diǎn)。

腔隙狀壞死（lacunae）是直徑小于1.5cm的囊型病灶，常呈多發(fā)性?？梢?jiàn)于基底核、內(nèi)囊、丘腦，腦橋基底部與大腦白質(zhì)。引起腔隙狀壞死的原因，可以是在高血壓基礎(chǔ)上引起的小出血，也可以是深部細(xì)動(dòng)脈阻塞（栓塞或高血壓性血管玻璃樣變）引起的梗死。除非發(fā)生在特殊的功能區(qū)，腔隙狀壞死可無(wú)臨床表現(xiàn)。