《病理生理學(xué)》 （三）判斷死亡的根據(jù)

判定死亡，即判定腦死亡——全腦機(jī)能不可逆的停止的根據(jù)應(yīng)當(dāng)是：各種有關(guān)檢查的結(jié)果都一致表明，腦干和大腦兩半球的機(jī)能已全部、永遠(yuǎn)地消失。根據(jù)近年研究，判定腦死亡的主要根據(jù)可大致歸納如下：

1、不可逆昏迷和大腦無反應(yīng)性不可逆昏迷（irreversible coma）是不能逆轉(zhuǎn)的意識(shí)喪失狀態(tài)。所謂大腦無反應(yīng)性（cerebral unresponsivity）是指深度昏迷的患者對(duì)施加的外界刺激不發(fā)生有目的的反應(yīng)，不聽從指揮，不自動(dòng)地發(fā)聲，在給予疼痛性刺激時(shí)也不反應(yīng)發(fā)聲。

2、呼吸停止無自動(dòng)呼吸，表現(xiàn)為至少需要進(jìn)行15分鐘的人呼吸后，仍無自動(dòng)呼吸。

3、瞳孔散大是重要根據(jù)，但非絕對(duì)必需，有的患者可無瞳孔散大，但瞳孔固定（對(duì)光反應(yīng)消失）是必有的。

4、顱神經(jīng)反射消失包括瞳孔反射，角膜反射，視聽反射（oculoauditoryreflex眼向拍手處轉(zhuǎn)動(dòng)），咳嗽反射，惡心反射，吞咽反射等的消失。

5、腦電波消失應(yīng)當(dāng)注意的是過量的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥中毒和冬眠狀態(tài)時(shí)，腦電波也處于零電位，但這種狀態(tài)不一定是腦死亡的表現(xiàn)。除此以外，零電位腦電圖是表示腦死亡的重要根據(jù)之一。

如果可能，再加用動(dòng)脈造影等方法證明腦血液循環(huán)停止，則可進(jìn)一步肯定腦死亡的診斷。至于確診腦死亡所需的時(shí)間，一般認(rèn)為上述5項(xiàng)檢查結(jié)果持續(xù)存在24小時(shí)而無逆轉(zhuǎn)傾向時(shí)，即可宣告死亡。近來也有人認(rèn)為這些結(jié)果只需持續(xù)存在6小時(shí)就可發(fā)出死亡通知。而且，如果有一次腦血管造影證明腦血管灌流完全停止，就可以立刻宣告死亡。

有沒有條件做腦血管造影和腦電圖，沒有條件用人工呼吸機(jī)進(jìn)行搶救時(shí)，一般就可以根據(jù)心跳和呼吸的永久性停止來診斷腦死亡，因?yàn)橐呀?jīng)證明，心跳和呼吸的不可逆停止如不作搶救，很快就會(huì)導(dǎo)致全腦機(jī)能的永久性地喪失。

腦死亡等新概念的提出，對(duì)于器官移植來說，有非常重要的實(shí)踐意義。器官移植能否成功，長期效果是否良好，在很大程度上取決于移植器官從供者身上摘除時(shí)和摘除前一定時(shí)間內(nèi)血液的灌流情況。從血液循環(huán)已經(jīng)停止的供者，特別是血液循環(huán)停止以前有持續(xù)低血壓的供者取下的器官的移植效果，一般要比摘除前仍有較好血液灌流的器官的效果為差。實(shí)踐證明，已經(jīng)確診腦死亡借助人工呼吸在一定時(shí)間內(nèi)維持著血液循環(huán)的患者（實(shí)際上是死者）是器官移植的良好供者，用他們的器官移植給適當(dāng)?shù)氖苷撸色@得好效果。國外已有法律規(guī)定，只要醫(yī)生確診病人已經(jīng)發(fā)生腦死亡，就可以取其器官進(jìn)行移值。

腦死亡概念的提出，使人們對(duì)復(fù)蘇的概念也應(yīng)作出新的考慮，因?yàn)橐坏┽t(yī)生明確宣告腦死亡，復(fù)蘇或復(fù)活就完全不能實(shí)現(xiàn)。復(fù)蘇成功，必須表明機(jī)體尚未發(fā)生腦死亡。

腦死亡概念的提出，使醫(yī)生們能精確地判定死亡時(shí)間的發(fā)生，對(duì)于解決可能牽涉到的一些法律問題，也是有利的。

對(duì)比關(guān)于死亡的新舊概念，可以看出傳統(tǒng)概念中有一些不妥之處。

1、將涉死期歸屬于死亡過程是不妥的。涉死期中，病人只是垂死（dying）而并未死亡，亦即尚未發(fā)生腦死亡。

2、將臨床死亡的標(biāo)志簡單地概括為心跳，呼吸完全停止和反射消失，是不夠全面的。延髓型小兒麻痹癥病人的自動(dòng)呼吸可以完全停止；某些心跳病患者的心跳也可以完全停止，但他們可分別借助于人工呼吸和起搏器而繼續(xù)存活?？梢姡谏鲜銮闆r下，對(duì)自動(dòng)呼吸或心跳完全停止甚至永久性停止的某些病人，如果及時(shí)采用適當(dāng)措施，可使病人非但不發(fā)生臨床死亡，而且還可能長期存活。反之，心跳的存在也并不一定意味著生命的存在；如前所述，確診腦死亡繼續(xù)人工呼吸的某些患者（實(shí)際上是死者），其血液循環(huán)還可能持續(xù)數(shù)周。

3、整體死亡時(shí)，盡管各器官組織的死亡和崩解并不同時(shí)發(fā)生，而是在一段相當(dāng)長的時(shí)間中相繼出現(xiàn)，但是把整體死亡看成是經(jīng)歷瀕死期，臨床死亡期和生物學(xué)死亡期三個(gè)階段的一個(gè)過程，也未必恰當(dāng)。因?yàn)榈谝唬瑱C(jī)體各組織的崩解破壞，即所謂生物死亡期的變化，雖然一般都在心跳、呼吸停止以后發(fā)生，但有些也可在心跳、呼吸停止以前出現(xiàn)，因此，生物學(xué)死亡期和前面兩個(gè)時(shí)期就難于截然劃分。第二，把死亡看成是一個(gè)過程，對(duì)于準(zhǔn)確地宣布死亡的時(shí)間也會(huì)造成一定的困難，而準(zhǔn)確宣布死亡時(shí)間，往往正是社會(huì)和法律所需要的。

把死亡看成是一個(gè)事變（event）而不看成是象前文所述那樣一個(gè)過程，似比較合理。這個(gè)事變就是腦死亡。醫(yī)師們可以準(zhǔn)確地診斷死亡，并通知死亡的時(shí)間，盡管死者體內(nèi)的許多器官、組織還要經(jīng)歷一段時(shí)間才相繼發(fā)生死亡。由此可見，用關(guān)于死亡的新概念來取代和補(bǔ)充傳統(tǒng)概念，不論在理論上或?qū)嵺`上都有重要的意義。