《中國醫(yī)學(xué)通史》 醫(yī)療保險(xiǎn)制度

(一)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

我國自1951年起，先后在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公費(fèi)醫(yī)療制度，前者是解決國有和集體所有制企業(yè)職工的醫(yī)療保健問題，后者則是對各級政府、黨派、團(tuán)體及其所屬事業(yè)單位的國家工作人員。這兩者的享受范圍和人數(shù)都逐漸擴(kuò)大、增多，截止1992年底，享受勞保醫(yī)療的人數(shù)達(dá)到14431萬人(不包括其直系親屬5000萬人)；享受公療的人數(shù)達(dá)2900萬人(含大學(xué)生204萬人)勞保醫(yī)療的資金來源是由企業(yè)職工福利基金支付，按工資總額的5.5%提取，實(shí)際超過這個(gè)百分比；公費(fèi)醫(yī)療的資金則是由各級財(cái)政預(yù)算支付。據(jù)1992年資料，勞保醫(yī)療費(fèi)高達(dá)314億元人民幣，人均開支218元；公費(fèi)醫(yī)療支出58.3億人民幣，年人均支出203元。

我國現(xiàn)行的職工勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度，對保障職工健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會安定發(fā)揮了重要作用。但是，也存在著嚴(yán)重缺陷，主要是：

缺乏有效的費(fèi)用制約機(jī)制，職工醫(yī)療費(fèi)增長過快，除了保障人數(shù)增加，職工老齡化，慢性病增加，藥品、器材等漲價(jià)和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等客觀因素之外，一個(gè)重要原因是現(xiàn)行醫(yī)療制度對提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院和享受醫(yī)療服務(wù)的職工，都缺乏有效的制約機(jī)制，因而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，浪費(fèi)嚴(yán)重。

缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來源不穩(wěn)定，撥付的預(yù)算和勞保醫(yī)療提取的比例，離實(shí)際開支，差額很大，尤其部分企業(yè)經(jīng)營發(fā)生困難時(shí)，所在的職工得不到應(yīng)有的保障。

醫(yī)療保障制度的覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會化程度低，不利于勞動(dòng)力的流動(dòng)，也增加了企業(yè)的社會負(fù)擔(dān)。這種醫(yī)療制度不僅不能適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要，本身也難以運(yùn)轉(zhuǎn)下去，因此，職工醫(yī)療保障制度的改革乃是勢在必行。

近幾年，有的地方采取不同形式，改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度。黨的十四屆三中全會，提出城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障要實(shí)行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的新制度；社會保障的水平要以我國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)。根據(jù)上述全會決定精神，國務(wù)院有關(guān)部門草擬了關(guān)于建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)意見，并決定先在江西九江和江蘇鎮(zhèn)江兩個(gè)中等城市進(jìn)行試點(diǎn)，探索經(jīng)驗(yàn)，而后再逐步推廣。

(二)合作醫(yī)療制度

合作醫(yī)療制度(亦稱集體保健醫(yī)療制度)是伴隨著農(nóng)業(yè)合作化，由群眾創(chuàng)辦、民辦公助、互助共濟(jì)的農(nóng)村健康保障制度。早在1955年，衛(wèi)生部就已肯定推廣。1959年11月，衛(wèi)生部在山西秸山縣召開了全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，會后向黨中央的報(bào)告，再次提出了實(shí)行集體保健制度的意見，黨中央批準(zhǔn)了衛(wèi)生部的報(bào)告。

1978年3月5日，第五屆人大通過的《中華人民共和國憲法》也明確了國家逐步發(fā)展合作醫(yī)療的條文。但是，推行合作醫(yī)療的進(jìn)程中，卻歷經(jīng)曲折，大起大落。在農(nóng)村人民公社化和“文化大革命”期間，合作醫(yī)療曾經(jīng)一哄而起搞所謂“一片紅”等“左”的做法，既違反了自愿原則，又損壞合作醫(yī)療的聲譽(yù)，很快就夭折了。

九十年代初，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生重大變化，合作醫(yī)療沒有及時(shí)進(jìn)行改革和完善跌入了低谷，走向了另一個(gè)極端，據(jù)1989年資料，全國行政村實(shí)行合作醫(yī)療的只有4.8%。合作醫(yī)療的“滑坡”是多種因素造成的，而關(guān)鍵在于衛(wèi)生部門有些領(lǐng)導(dǎo)人認(rèn)為合作醫(yī)療是“左”的產(chǎn)物，不適合現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革后的體制不適應(yīng)，于是在言論上和政策上持懷疑或否定的態(tài)度，不予支持。應(yīng)當(dāng)指出，合作醫(yī)療在其成長過程中受到了“左”的影響，但是，這個(gè)制度早已存在，不是“左”的路線產(chǎn)物，也不是“文化大革命”的產(chǎn)物。合作醫(yī)療的解體使不少地方的農(nóng)民再次出現(xiàn)看病難，一些原來已被消滅或控制的地方病、傳染病再度發(fā)生甚至流行，庸醫(yī)、賣假藥者以及各種封建迷信乘虛而入，農(nóng)民負(fù)擔(dān)明顯加重，因病致貧、因病返貧屢屢出現(xiàn)。這種情況實(shí)際上已成為影響農(nóng)村社會發(fā)展的一個(gè)制約因素。

鑒于上述情況和歷史經(jīng)驗(yàn)，第八屆人大第一次會議上的《政府報(bào)告》和黨的十四屆三中全會都重申，要發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度。經(jīng)過各級政府和有關(guān)部門的努力，合作醫(yī)療又逐漸呈現(xiàn)上升的趨勢，1994年底全國行政村實(shí)行合作醫(yī)療制度的約為15%。中國農(nóng)村的情況很復(fù)雜，合作醫(yī)療制度的具體內(nèi)容和形式不能千片一律，要因地制宜、探索經(jīng)驗(yàn)，使之日臻完美，并擴(kuò)大實(shí)施地區(qū)。