《病理生理學(xué)》 （一）高血壓時血液動力學(xué)改變

高血壓時血液動力學(xué)的改變比較復(fù)雜，不但決定于高血壓的發(fā)生原因和機(jī)制，還決定于高血壓的發(fā)展速度、程度和發(fā)展階段。

1.心輸出量（CO）的改變高血壓時心輸出量可以升高，也可降低。

（1）心輸出量增高：多見于原發(fā)性高血壓早期和臨床性高血壓以及嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥和腎性高血壓等繼發(fā)性高血壓。心輸出量增高的機(jī)制各有不同。原發(fā)性醛固酮增多癥和某些腎性高血壓（如急性腎炎等引起的高血壓）時主要是由于血容量增加；嗜鉻細(xì)胞瘤時，是因為腎上腺髓質(zhì)激素對心臟的正性肌力和正性變時作用；原發(fā)性高血壓時心輸出量增高的機(jī)制尚不清楚，可能與交感神經(jīng)興奮、腎上腺髓質(zhì)激素分泌增多和/或血管對加壓物質(zhì)的敏感性增高，使外周容量血管收縮，促使回心血量增加有關(guān)。

（2）心輸量降低：常見于嚴(yán)重高血壓和高血壓心臟病時。CO降低的原因，或者是因為心臟射血阻抗過大，或者是因為肥大心肌舒縮功能和/或順應(yīng)性降低，或者是由于冠脈供血不足使心肌收縮性減弱，可能是上述諸因素綜合作用的結(jié)果。一旦CO降低，即可加重外周血管的代償性收縮，外周血管阻力進(jìn)一步增大，從而促進(jìn)高血壓的發(fā)展，并可進(jìn)一步影響重要器官的血液供應(yīng)。

2.血管阻力的改變　除因甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引起的血壓升高外，其他各種高血壓時外周血管阻力都呈不同程度的升高。血管阻力升高是外周血管功能和/或結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果。血管功能性改變主要是血管平滑肌對各種神經(jīng)、體液加壓因素作用的敏感性增高，多發(fā)生于血壓升高之前，故為引起高血壓的原因。待高血壓發(fā)生后，由于血管的持續(xù)痙攣和高血壓的長期作用，可發(fā)生血管結(jié)構(gòu)改變，主要是小動脈和微動脈（arteriole）壁增厚和纖維化，從而進(jìn)一步使外周阻力增高，使高血壓進(jìn)一步發(fā)展并減少各重要器官的血液供應(yīng)。此外，較大血管的管壁在長期高壓機(jī)械力的沖擊之下，可發(fā)生內(nèi)膜損傷、平滑肌細(xì)胞增生和膽固醇的沉積，從而促進(jìn)較大血管粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展。

外周血管阻力和心輸出量的改變在高血壓不同發(fā)展階段也是不同的。例如原發(fā)性高血壓的早期階段心輸出量增加，此時的外周血管阻力基本正常或稍高；隨著高血壓的發(fā)展，外周血管阻力逐漸增高，心輸出量則逐漸降低甚至低于正常（圖12－9）。

圖12－9 原發(fā)性高血壓時血液動力學(xué)的改變

3.細(xì)胞外液的改變某些高血壓時細(xì)胞外液容量可以增多，例如在鈉負(fù)荷過高、鹽皮質(zhì)激素過多、原發(fā)性醛固酮增多癥以及腎實質(zhì)病變所致的高血壓，部分原發(fā)性高血壓尤其是伴有心力衰竭時，細(xì)胞外液容量都可增加。血容量增加可通過加大心輸出量而使血壓升高。故此時利尿即可降壓。