《重訂通俗傷寒論》 第八節(jié)·察新久

新病易治。久病難已。暴病無虛。久病無實。夫人而知之。然新病猝中。如中風、中寒、中暑、中濕、中惡、中毒、及痰中虛中、食厥、色厥之類。何嘗易治。亦未嘗無虛癥。久病如頑痰蓄飲氣滯血瘀。及三痼六郁之類。盡多實癥似虛。果能審癥詳明。投劑果決。自然病勢漸減。逐日見功。亦未必難已。問其病之新久者。欲察其為外感。為內(nèi)傷。為外感夾內(nèi)傷。為內(nèi)傷夾外感。為實為虛。為實中夾虛。為虛中夾實。以定病之準的而已。總而言之。在醫(yī)者博歷知病。多診識脈。屢用達藥。有真學(xué)問?？县撠熑巍６』加稚钚挪灰?。善為調(diào)養(yǎng)。二難并。兩美合。何致有世無良醫(yī)。病多不治之長嘆也哉。至于切脈之道。一載六經(jīng)脈象。一載診脈舉要。茲不贅述。

【秀按】俞氏診法。簡而得要。固足為后學(xué)典型。喻西昌議病式。繁而得當。亦足為后學(xué)模范。試述其式。某年、某月、某地、某人、年紀若干。形之肥瘦長短若何。色之黑白枯潤若何。聲之清濁長短若何。人之形志苦樂若何。病始何日。初服何藥。次后再服何藥。某藥稍效。某藥不效?，F(xiàn)下晝夜孰重。寒熱孰多。飲食喜惡多寡。二便滑澀有無。脈之三部九候。何候獨異。二十四脈中。何脈獨見。何脈兼見。其癥或內(nèi)傷?；蛲飧??；蚣鎯?nèi)外?；虿粌?nèi)外。根據(jù)經(jīng)斷為何病。其標本先后何在。汗吐下和。寒溫補瀉何施。其藥宜用七方中何方。十劑中何劑。五氣中何氣。五味中何味。以何湯名為加減和合。其效驗定于何時。一一詳明。務(wù)令纖毫不爽。起眾信從。允為醫(yī)門矜式。不必演文可也。其自釋義云。某年者。年上之干支。治病先明運氣也。某月者。治病先明四時也。某地者。辨高卑燥濕。五方異宜也。某齡某形某聲某氣者。用之合脈以圖萬全也。形志苦樂者。驗七情勞逸也。始于何日者。察久近傳變也。歷問病癥藥物驗否者。以之斟酌己見也。晝夜寒熱者。辨氣分血分也。飲食二便者。察腸胃乖和也。三部九候。何候獨異者。推十二經(jīng)脈受病之所也。二十四脈見何脈者。審陰陽表里無差忒也。根據(jù)經(jīng)斷為何病者。名正則言順。事成如律度也。標本先后何在者。識輕重次第也。汗、吐、下、和、寒、溫、補、瀉何施者。求一定不瘥之法也。七方。大、小、緩、急、奇、偶、復(fù)。乃藥之制不敢濫也。十劑。宜、通、補、瀉、輕、重、滑、澀、燥、濕。乃藥之宜不敢泛也。五氣中何氣。五味中何味者。用藥最上之法。寒熱溫涼平。合之酸辛甘苦咸也。引湯名為加減者。循古不自由也。刻效于何時者。逐款辨之不差。以病之新久定痊期也。則是則醫(yī)案之在人者。工拙自定。積之數(shù)十年。治千萬人而不爽也。

【廉勘】前清國初張石頑老人。于診法。多所發(fā)明。爰為節(jié)述其說。以補俞氏之不逮。（一）辨形。細觀肌之滑澀。以征津液之盛衰。理之疏密。以征營衛(wèi)之強弱。肉之堅軟。以征胃氣之虛實。筋之粗細。以征肝血之充餒。骨之大小。以征腎氣之勇怯。爪之剛?cè)?。以征膽液之淳清。指之肥瘦。以征?jīng)氣之榮枯。掌之濃薄。以征臟氣之豐歉。

尺之寒熱。以征表里之陰陽。至于深閨窈窕。往往密護屏幃。不能望見顏色。但須驗其手腕色澤之蒼白肥瘠。已見一斑。若夫肌之滑澀。理之疏密。肉之堅軟。筋之粗細。骨之大小。爪之剛?cè)?。指之肥瘦。掌之濃薄。尺之寒熱。及乎動靜之安危。氣息之微盛。

更合之以脈。參之以證。則氣血之虛實。情性之剛?cè)帷Ｐ误w之勞逸。服食之精粗。病苦之逆順。皆了然心目矣。（二）辨色。色貴明潤。不欲沉夭。凡暴感客邪之色。不妨昏壅滯濁。病久氣虛。只宜瘦削清。若病邪方銳。清白少神。虛羸久困。而嫵媚鮮澤。

咸非正色。五色之中。青黑黯慘。無論病之新久?？倢訇枤獠徽?。惟黃色見于面目。而不至索澤者。皆為向愈之候。若眼胞上下如煙煤者。寒痰也。眼黑頰赤者。熱痰也。眼黑而行步艱難呻吟者。痰飲入骨。眼黑而面帶土色。四肢痿痹。屈伸不便者。風痰也。

病患見黃色光澤者。為有胃氣。不死。干黃者。為津液之槁。多兇。目睛黃者。非癉即衄。目黃大煩為病進。平人黑氣起于口鼻耳目者危。若赤色見于兩顴。黑氣出于神庭。

乃火氣入于心腎。暴亡之兆也。他如黃屬脾胃。若黃而肥盛。胃中有痰濕也。黃而枯。

胃中有火也。黃而色淡。胃氣本虛也。黃而色黯。津液久耗也。黃為中央之色。其虛實寒熱之機。又當以飲食便溺消息之。色白屬肺。白而淖澤。肺胃之充也。肥白而按之綿軟。氣虛有痰也。白而消瘦。爪甲鮮赤。氣虛有火也。白而夭然不澤。爪甲色淡。肺胃虛寒也。白而微青?；虮鄱嗲嗝}。氣虛不能統(tǒng)血。若兼爪甲色青。則為陰寒之證矣。白為氣虛之象。縱有失血發(fā)熱。皆為虛火。斷無實熱之理。蒼黑屬肝與腎。蒼而理粗。筋骨勞也。蒼而枯槁。營血之涸也。黑而肥澤。骨髓之充也。黑而瘦削。陰火內(nèi)戕也。蒼黑為下焦氣旺。雖犯客寒。亦必蘊為邪熱。絕無虛寒之候也。

赤屬心。主三焦。深赤色堅。素稟多火也。赤而胭堅。營血之充也。微赤而鮮。氣虛有火也。赤而索澤。血虛火旺也。赤為火炎之色。只慮津枯血竭。亦無虛寒之患。大抵火形人。從未有肥盛多濕者。即有痰嗽。亦燥氣耳。此皆望診之大要也。（三）辨聲。聲雖發(fā)于肺。實發(fā)自丹田。其輕清重濁。雖由基始。要以不異平時為吉。而聲音清朗如常者。形病氣不病也。始病即氣壅聲濁者。邪乾清道也。病未久而語聲不續(xù)者。其人中氣本虛也。脈之呻吟者。痛也。言遲者。風也。多言者?；鹬檬乱?。聲如從室中言者。

中氣之濕也。言而微。終日乃復(fù)言者。正氣奪也。衣被不斂。言語善惡。不避親疏者。

神明之亂也。出言懶怯。先重后輕者。內(nèi)傷元氣也。出言壯厲。先輕后重者。外感客邪也。攢眉呻吟者。頭痛也。噫氣以手撫心者。中脘痛也。呻吟不能轉(zhuǎn)身。坐而下一腳者。腰痛也。搖頭以手捫腮者。齒頰痛也。吟呻不能行步者。腰腳痛也。診時吁氣者。郁結(jié)也。搖頭而言者。里痛也。形羸聲啞者勞瘵。咽中有肺花瘡也。暴啞者。風痰伏火。

或怒喊哀號所致也。語言蹇澀者。風痰也。診時獨言獨語。不知首尾者。思慮傷神也。

傷寒壞病。聲啞唇口有瘡者。狐惑也。平人無寒熱。短氣不足以息者。痰火也。此皆聞證之大要也。前清咸同間石芾南先生。于問證頗為扼要。爰為節(jié)述其說。以補俞氏之未備。病、藏于中者也。癥、形于外者也。工于問者。非徒問其癥。殆欲即其癥見。以求其病因耳。法當先問其人之平昔。有無宿痰。有無恚怒憂思。飲食喜淡喜濃。喜燥喜潤。嗜茶嗜酒。大便為燥為溏。婦人問。其有無胎產(chǎn)。月事先期后期。有無脹痛。再問其病。初起何因。前見何癥。后變何癥。惡寒惡熱。孰重孰輕。有汗無汗。汗多汗少。汗起何處。汗止何處?？诘诳唷？逝c不渴。思飲不思飲。飲多飲少。喜熱喜涼。（喜熱飲不皆屬寒、嘗有郁遏不通者、亦喜熱飲、以熱則流通故也。）思食不思食。能食不能食。食多食少?；倩t。胸心脅腹。有無脹痛。二便通澀。大便為燥為溏。小便為清為濁。色黃色淡。（二便最為緊要、乃病之外見者。）種種詳詰。就其見證。審其病因。方得軒岐治病求本之旨。此皆問診之大要也。他如寇宗曰。未診先問。最為有準。如看婦人病。尤必先問經(jīng)期。張子和云。凡看婦病。當先問孕。若孕在疑似間。不可輕用破氣行血藥。彭用光曰。凡看產(chǎn)婦病。須問惡露多少有無。及少腹中有無結(jié)塊。何西池曰。凡婦人經(jīng)停四五個月。當問其乳頭乳根黑否。乳房升發(fā)否。

若系垢胎。必每月行經(jīng)。須問其經(jīng)行多少。及腹中果動否。此皆婦科扼要之問法也。至若景岳十問歌。一問寒熱二問汗。三問頭身四問便。五問飲食六問胸。七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因。再兼服藥參機變。婦人尤必問經(jīng)期。惡露有無產(chǎn)后驗。亦屬問法之要略。惟趙晴初老醫(yī)。謂診病雖須詳問。又當色脈合參。不可徇病患之言。為其所惑。

【榮齋按】木章俞氏所講和轉(zhuǎn)載喻西昌等八家對于診察傷寒的各種方法，是很符合現(xiàn)代“調(diào)查病史”的要求的。本節(jié)所謂“察新久”，就是采取“現(xiàn)下病史”和過去病史”，它不僅能給予診斷上許多佐證，而且在某些特殊條件下它還可以作為診斷的根據(jù)；這就是我們“四診”中的“問診”。我認為采取病史的范圍，除本章所說各項外，還應(yīng)該注意到∶（一）起病的時間和情形──時間要愈準確愈好?？梢杂酶鞣N記時的方法，如某日幾點幾分鐘或某日清晨、正午、黃昏或半夜，或起床前后，早飯前后，午飯前后……等。起病情形有驟起的（如大葉肺炎和瘧疾），有漸起的（如傷寒），但也有不知不覺中而起病的（如各種慢性疾?。?。（二）癥狀與時間的關(guān)系──各種癥狀的表現(xiàn)都有它一定時間的規(guī)律。如果忽略了它的時間性，則癥狀就失掉了它對診斷上的意義。

如瘧疾病患的發(fā)熱，有間日一次的，也有三日一次的。每次發(fā)熱時間有數(shù)十分鐘的，也有幾個鐘點以上的。傷寒病患是繼續(xù)不斷的高熱，而肺結(jié)核病患則是每日下午發(fā)微熱。

因此，要注意它發(fā)生的時間。（三）癥狀與癥狀之間的關(guān)系──各種癥狀的表現(xiàn)都是互相關(guān)聯(lián)的，它們之間都有一定的關(guān)系。如瘧疾病患應(yīng)該是先發(fā)寒、再發(fā)熱、后出汗，這三個瘧疾的主要癥狀，有它們時間先后的關(guān)系，這種關(guān)系是診斷瘧疾的標志。又如發(fā)熱和頭痛的關(guān)系，一般急性熱病都是熱度愈高的時候頭痛愈厲害，熱度降低頭痛也減輕了。憑著這個關(guān)系就可以知道這個頭痛是因為發(fā)熱而起的，絕不是其他原因。因此，我們的問癥狀就應(yīng)注意它們互相之間的關(guān)系，而不應(yīng)把每一個癥狀孤立起來，否則，就會造成診斷上的錯誤。

其他，如癥狀對生理功能的影響，癥狀本身的分析，各個系統(tǒng)詳細狀癥的采取，可能致病的誘因等；都應(yīng)該加以注意和考慮。至于詢問“過去病史”，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)下病史的情形而變化，現(xiàn)下病史中那一個系統(tǒng)是最主要的癥狀，過去病史也應(yīng)詳細詢問那個系統(tǒng)。所謂“新病引起舊病”如第九章傷寒夾證中的夾痰、夾血、夾疝、夾癆等，這些病史的早日獲得，對診斷和將來的治療是很有意義的。