《傳染病》 治療

休克的治療應(yīng)是綜合性的，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，同時(shí)針對休克的病理生理給予補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，調(diào)整血管舒縮功能，消除紅細(xì)胞凝集，防止微循環(huán)淤滯以及維護(hù)重要臟器的功能等。

一、原發(fā)病的治療應(yīng)積極迅速控制感染?？咕厥褂迷瓌t是：選用強(qiáng)有力、抗菌譜廣、對病原微生物敏感、劑量要大、聯(lián)合用藥（一般兩種以上抗生素同時(shí)使用）、靜脈定時(shí)滴注。為減輕中毒癥狀，在有效抗菌治療下，短期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素。腎功能受損者慎用氨基糖甙類抗生素。在使用強(qiáng)有力抗菌的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理化膿病灶。近來國外提出革蘭氏陰性菌感染性休克，在使用抗生素后，血液和組織中的敏感菌被殺死，釋放出大量的內(nèi)毒素循環(huán)于血流，加劇了患者的臨床表現(xiàn)，從而提出了選擇投藥時(shí)機(jī)的重要性。

二、抗休克治療

1．補(bǔ)充血容量 感染性休克時(shí)由于缺氧及毒素的影響，致使病人血管床容量加大及毛細(xì)血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足（據(jù)估計(jì)休克時(shí)毛細(xì)血管的總?cè)莘e較正常大2～4倍）。補(bǔ)充血容量是治療搶救休克最基本而重要的手段之一。

（1）膠體液 低分子右旋糖酐（分子量2～4萬）的主要作用是：①能防止紅細(xì)胞、血小板的互聚作用、抑制血栓形成和改善血流；②提高血漿膠體滲透壓，拮抗血漿外滲，從而達(dá)到擴(kuò)充血容量的目的；③稀釋血液，降低血液粘稠度，加快血液流速，防止DIC的發(fā)生；其分子量小，易從腎臟排泄，且腎小管不重吸收，具有一定的滲透性利尿作用。低分子右旋糖酐每日用量為500～1500ml，有出血傾向和心、腎功能不全者慎用。使用一定量低分子右旋糖酐后血容量仍不足時(shí)，可適量使用血漿、白蛋白或全血（有DIC時(shí)輸血應(yīng)審慎）。

（2）晶體液 平衡鹽液、生理鹽水的應(yīng)用，可提高功能性細(xì)胞外液量，保證一定容量的循環(huán)量。

擴(kuò)容的原則是：先晶后膠、先快后慢、糾酸與保護(hù)心功并兼。血容量已補(bǔ)足的依據(jù)為：①組織灌注良好，神志清楚，口唇紅潤，肢端瘟暖，紫紺消失；②收縮壓＜11.97kpa(90mmHg)，脈壓＞3.99kpa(30mmHg)；③脈率＜100次/min；④尿量＞30ml/h；⑤血紅蛋白回降，血液濃縮現(xiàn)象消失。

2．糾正酸中毒休克時(shí)都有酸中毒，合并高熱時(shí)更嚴(yán)重。糾正酸中毒可以增強(qiáng)心肌收縮力，改善微循環(huán)的郁滯（酸血癥有促凝作用）。但在糾酸的同時(shí)必須改善微循環(huán)的灌注，否則代謝產(chǎn)物不能被運(yùn)走，無法改善酸中毒。一般采用4～5%碳酸氫鈉，用量為輕度休克400ml/d，重癥休克600～900ml/d，可根據(jù)血液pH值的變化來加以調(diào)整用量。三羥甲基氨基甲烷（THAM）易透入細(xì)胞內(nèi)，有利于細(xì)胞內(nèi)酸中毒的糾正，具有不含鈉離子和滲透性利尿等作用，適用于需限鈉的患者。常用量3.63%THAM0.6ml/kg可提高Co2CP1vol%。

3．防治微循環(huán)淤滯

（1）血管活性藥物的應(yīng)用

①多巴胺：是去甲腎上腺素的前身。對心臟的作用是興奮β受體，增加心肌收縮力，使心排血量增加；對血管的興奮作用主要是直接興奮血管的α受體，使血管收縮，但作用弱。小劑量對外周血管有輕度收縮作用，但對內(nèi)臟血管有擴(kuò)張作用。大劑量（20μg/kg/分）則主要興奮α受體，使全身小血管收縮。多巴胺增加心排血量的效果比去甲腎上腺素強(qiáng)，比異丙基腎上腺素弱，而升高血壓的效果比異丙基腎上腺素強(qiáng)，比去甲腎上腺素弱。偶見多巴胺引起心律紊亂。常用量10～20mg溶于200ml5%葡萄糖溶液內(nèi)，滴速每分鐘2～5μg/kg，在心、腎功能不全的休克患者，多巴胺的強(qiáng)心作用減弱而加速心率作用增強(qiáng)，故應(yīng)慎用。

②阿拉明（間羥胺）：它可替代神經(jīng)末稍貯存的去甲腎上腺素，使去甲腎上腺素釋放起作用，因而是間接興奮α與β受體。阿拉明與去甲腎上腺素相比較，阿拉明的血管收縮作用弱，但作用慢而持久，維持血壓平穩(wěn)。常用劑量10～20mg溶于5%葡萄糖溶液200ml中靜滴。

③去甲腎上腺素：對α受體作用較β受體作用強(qiáng)，前者使血管收縮，后者加強(qiáng)心肌收縮力。去甲腎上腺素雖然使血壓升高，但縮血管作用強(qiáng)，使重要臟器血流灌注減少，不利于糾正休克，故目前很少用來升壓。

④異丙基腎上腺素：是一種純粹的β受體興奮劑。β受體興奮時(shí)可增加心率及增加心肌收縮力，同時(shí)可擴(kuò)張血管，解除微循環(huán)的收縮狀態(tài)。本藥通過增加心率和減低外周阻力的機(jī)制使心排出量增加，該藥可引起心律失常。常用劑量0.2mg于200ml葡萄糖溶液中靜滴。

⑤酚妥拉明、苯芐胺：屬α腎上腺素能受體阻滯劑，使微循環(huán)擴(kuò)張，改善血液灌注。酚妥拉明作用迅速，但維持時(shí)間短。苯芐胺作用時(shí)間長，擴(kuò)張微血管改善微循環(huán)灌注，對增加腎血液量有一定作用。苯芐胺常用劑量0.5～1mg/kg體重于200ml液體內(nèi)靜滴。

（2）抗膽堿能藥物的應(yīng)用 有良好的解除血管痙攣?zhàn)饔?，并有興奮呼吸中樞、解除支氣管痙攣以及提高竇性心律等作用。在休克時(shí)654－2用量可以很大，病人耐受量也較大，副作用小，比阿托品易于掌握。大劑量阿托可致煩躁不安，東莨菪堿可抑制大腦皮層而引起嗜睡。常用劑量阿托品1～2mg，654－2 10～20mg，每隔15～20分鐘靜脈注射。東莨菪堿0.01～0.03mg/kg，每30分鐘靜推一次。

（3）防止血小板和紅細(xì)胞的凝集

①低分子右旋糖酐（用法、劑量同前）。

②阿司匹林和潘生丁 阿司匹林可抑制體內(nèi)前列腺素、TXA2的生成。TXA2有很強(qiáng)的血小板凝集作用，且能使血管收縮，也能延長凝血酶原時(shí)間。潘生丁亦能抑制血小板凝集，防止微血栓形成，劑量為150～200mg/d，分次肌注或靜滴。

③丹參 可解除紅細(xì)胞的聚集，改善微循環(huán)防止血流淤滯。劑量為8～12ml/d加入低分子右旋糖酐內(nèi)靜滴。

三、維護(hù)重要臟器的功能

1．心功能不全的防治 重癥休克和休克后期常并發(fā)心功能不全，其發(fā)生的原因主要是心肌缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)菌毒素、電解質(zhì)紊亂、心肌抑制因子等的作用。出現(xiàn)心功能不全征象時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度和量。除給予強(qiáng)心劑外，可給多巴胺等血管活性藥物，以防血壓下降。同時(shí)給氧、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂以及輸注能量合劑糾正細(xì)胞代謝的失衡狀態(tài)。鈉洛酮（Naloxone）是抗休克的理想藥物，它可使心搏出量增加，血壓上升，并有穩(wěn)定溶酶體膜、降低心肌抑制因子的作用。

2．肺功能的維護(hù)與防治肺為休克的主要靶器官之一，頑固性休克者常并發(fā)肺功能衰竭，同時(shí)腦缺氧、腦水腫等亦可導(dǎo)致呼吸衰竭。因而凡休克患者必須立即用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，保持呼吸道的通暢，及時(shí)清除呼吸道的分泌物，必要時(shí)可做氣管切開。如有明確的休克肺發(fā)生，應(yīng)行間歇正壓呼吸或給予呼氣末正壓呼吸可獲一定療效。

3．腎功能的維護(hù) 休克患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等腎功能不全的表現(xiàn)，其發(fā)生原因主要是由于有效循環(huán)血容量降低、腎血流量不足所致。腎損的嚴(yán)重程度與休克發(fā)生嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、搶救措施密切相關(guān)。積極采取抗休克綜合措施，維持足夠的有效循環(huán)量，是保護(hù)腎功的關(guān)鍵。

4．腦水腫的防治 腦組織需要約20%總基礎(chǔ)氧耗量，且對低氧非常敏感，易致肺水腫的發(fā)生。臨床上可出現(xiàn)意識(shí)改變、一過性抽搐和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝。處理上應(yīng)及時(shí)采取頭部降溫、使用甘露醇、速尿與大劑量的地塞米松（20～40mg）以防腦水腫的發(fā)生發(fā)展。

5．DIC的治療DIC為感染性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，是難治性休克重要的死亡原因。DIC的診斷一旦確立后，應(yīng)在去除病灶的基礎(chǔ)上積極抗休克、改善微循環(huán)以及迅速有效地控制感染并及早給予肝素治療。肝素劑量為0.5～1mg/kg(首次一般用1.0mg)，每4～6小時(shí)靜滴1次，使凝血時(shí)間延長至正常2-3倍。根據(jù)休克逆轉(zhuǎn)程度及DIC控制與否來決定用藥時(shí)間。如凝血時(shí)間過于延長或出血加重者可用等量的魚精蛋白對抗。同時(shí)可使用潘生丁、丹參注射液及抑肽酶來作為輔助治療。

四、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用感染休克中激素的應(yīng)用意見尚不一致。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示早期應(yīng)用激素可預(yù)防感染性休克的發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素的主要作用是：①結(jié)合內(nèi)毒素，減輕毒素對機(jī)體的損害。②穩(wěn)定溶酶體的作用。溶酶體正常時(shí)在細(xì)胞漿內(nèi)，休克時(shí)缺氧細(xì)胞內(nèi)pH降低，溶酶體膜破裂，釋放大量蛋白質(zhì)溶解酶，引起細(xì)胞破壞。激素可以穩(wěn)定溶酶體膜，防止酶的釋出。③大劑量激素有解除血管痙攣，能改善微循環(huán)。④增加心搏出量。⑤恢復(fù)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞的功能。⑥穩(wěn)定補(bǔ)體系統(tǒng)，抑制中性粒細(xì)胞的活化。⑦保護(hù)肝臟線粒體的正常氧化磷化過程和肝臟酶系統(tǒng)的功能。關(guān)于激素的使用劑量及時(shí)間國內(nèi)外有所差異。國外超向大劑量短療程法。國內(nèi)采用中等劑量（如氫化可的松每日5～10mg/kg），一般用藥1～2天，休克情況好轉(zhuǎn)后迅速撤停。

（五）其它 根據(jù)生物活性物質(zhì)、細(xì)胞因子的作用機(jī)理，目前已試用抗類脂A單克隆抗體（鼠Eλ）（λHAIA）及抗－TNF單抗，在治療感染性休克中均收到一定效果，但需進(jìn)一步深入研究。

自由基清除劑及鈣通道阻滯劑亦有試用的報(bào)道。