《訂正仲景全書傷寒論注》 辨太陽病脈證并治中篇

太陽統(tǒng)攝之營衛(wèi)，乃風(fēng)寒始入之兩途，風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營。衛(wèi)氣剽疾，統(tǒng)氣而行脈外，其用疏泄而屬陽，邪之犯也易，故其犯之也則有汗，為虛邪。營氣專精，統(tǒng)血而行脈中，其體固密而屬陰，邪之犯也難，故其犯之也則無汗，為實邪。夫冬固寒令也，然春月余寒，秋末早寒，皆能致病，但有無汗，實邪證候顯然，即可謂之傷寒，不必盡屬隆冬也。然太陽經(jīng)也，膀胱腑也，由經(jīng)視腑，則經(jīng)為表，而腑為里矣。上編用桂枝湯解肌，所以治風(fēng)傷衛(wèi)之表也，而未及衛(wèi)分之里，故又立五苓散一方，佐桂枝以和衛(wèi)分之里焉。此篇用麻黃湯發(fā)汗，所以治寒傷營之表也，而未及營分之里，故又立桃核抵當(dāng)方，佐麻黃以攻營分之里焉。至于汗下失宜，過之則傷正而虛其陽，不及則熱熾而傷其陰。虛其陽，則從少陰陰化之證多，以太陽少陰為表里也。傷其陰，則從陽明陽化之證多，以太陽、陽明遞相傳也，此篇中所以又有四逆、承氣之治也。凡風(fēng)傷衛(wèi)之虛邪已列上編，茲以寒傷營之實邪疏為中篇，使讀者先會大意于胸中，斯臨證處方，自不致誤矣。

太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。

【注】太陽病，即上編首條脈浮，頭項強(qiáng)痛，惡寒之謂也。營，表陰也。寒，陰邪也。

寒邪傷人則營受之，從其類也。已發(fā)熱者，寒邪束于皮毛，元府閉密，陽氣郁而為熱也。未發(fā)熱者，寒邪初入，尚未郁而為熱，頃之即發(fā)熱也。惡寒者，為寒所傷，故惡之也。必惡寒者，謂不論已熱未熱，而必惡寒也。寒入其經(jīng)，故體痛也。胃中之氣被寒外束不能發(fā)越，故嘔逆也。寒性勁急，故脈陰陽俱緊也。此承上編首條言太陽病，又兼此脈此證者，名曰傷寒。以為傷寒病之提綱。后凡稱傷寒者，皆指此脈證而言也。

【集注】方有執(zhí)曰∶或者，未定之辭；必者，定然之謂。曰或曰必者，言發(fā)熱早晚不一，而惡寒則定然即見也。

喻昌曰∶仲景慮惡寒、體痛、嘔逆、又未發(fā)熱，恐誤認(rèn)為陰經(jīng)之證，故早于篇首揭明此語以辨之。

程應(yīng)旄曰∶傷寒陰陽俱緊之脈，大不同于中風(fēng)陽浮而陰弱之緩脈矣。證與脈兼得其實，然后乃得正其名曰，此太陽傷寒之病，而非中風(fēng)所能混也。

魏荔彤曰∶傷寒、中風(fēng)同一浮脈，而彼為浮緩，此為浮緊，陽邪舒散故緩，陰邪勁急故緊。同為在表之浮，而一緩一緊，風(fēng)寒迥異矣。

太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之。

【注】此承上條而詳言其證，以出其治也。太陽經(jīng)脈起于目內(nèi)，上額交巔，入絡(luò)腦還出，別下項，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中，至足小指出其端。寒邪客于其經(jīng)，則營血凝澀，所傷之處，無不痛也。營病者惡寒，衛(wèi)病者惡風(fēng)，今營病而惡風(fēng)者，蓋以風(fēng)動則寒生，惡則皆惡，未有惡寒而不惡風(fēng)，惡風(fēng)而不惡寒者。所以仲景于中風(fēng)、傷寒證中，每互言之，以是知中風(fēng)、傷寒，不在惡寒、惡風(fēng)上辨，而在微甚中別之也。無汗者，傷寒實邪，腠理閉密，雖發(fā)熱而汗不出，不似中風(fēng)虛邪，發(fā)熱而汗自出也。陽氣被寒邪所遏，故逆而為喘。主之以麻黃湯者，解表發(fā)汗，逐邪安正也。

【集注】成無己曰∶寒則傷營，頭痛身疼腰痛，以致牽連骨節(jié)疼痛者，太陽經(jīng)營血不利也。

程應(yīng)旄曰∶頭痛發(fā)熱，太陽病皆然，而身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，是寒傷營室，若風(fēng)傷衛(wèi)，則無是也。惡風(fēng)，太陽病皆然，而無汗而喘，是陽被壅遏，若風(fēng)傷衛(wèi)，則無是也。得其所同，因以別其所異也。

沈明宗曰∶太陽之邪從皮毛而入，郁逆肺氣，以故作喘。且寒主收斂，傷營則腠理閉密，故用麻黃湯發(fā)之。

麻黃湯方

麻黃（去節(jié)，三兩）桂枝（二兩）甘草（炙，一兩）杏仁（湯浸，去皮尖，七十個）上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升半，去渣，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。

【方解】名曰麻黃湯者，君以麻黃也。麻黃性溫，味辛而苦，其用在迅升；桂枝性溫，味辛而甘，其能在固表。證屬有余，故主以麻黃必勝之算也；監(jiān)以桂枝，制節(jié)之師也。杏仁之苦溫，佐麻黃逐邪而降逆；甘草之甘平，佐桂枝和內(nèi)而拒外。飲入于胃，行氣于元府，輸精于皮毛，斯毛脈合精，溱溱汗出，在表之邪，必盡去而不留；痛止喘平，寒熱頓解，不須啜粥而藉汗于谷也。必須煮掠去上沫者，恐令人煩，以其輕浮之氣，過于引氣上逆也。

其不用姜、棗者，以生姜之性橫散于肌，礙麻黃之迅升；大棗之性泥滯于膈，礙杏仁之速降，此欲急于直達(dá)，少緩則不迅，橫散則不升矣。然此為純陽之劑，過于發(fā)汗，如單刀直入之將，用之若當(dāng)，一戰(zhàn)成功；不當(dāng)，則不戢而召禍。故可一而不可再。如汗后不解，盒飯以桂枝代之。此方為仲景開表逐邪發(fā)汗第一峻藥也。庸工不知其制在溫覆取汗，若不溫覆取汗，則不峻也，遂謂麻黃專能發(fā)表不治他病。孰知此湯合桂枝湯，名麻桂各半湯，用以和太陽留連未盡之寒熱。去杏仁、加石膏，合桂枝湯。名桂枝二越婢一湯，用以解太陽熱多寒少之寒熱，若陽盛于內(nèi)，無汗而喘者，又有麻黃杏仁甘草石膏湯，以解散太陰肺家之邪；若陰盛于內(nèi)而無汗者，又有麻黃附子細(xì)辛甘草湯，以溫散少陰腎家之寒。

《金匱要略》以此方去桂枝，《千金方》以此方桂枝易桂，皆名還魂湯，用以治邪在太陰，卒中暴厥，口噤氣絕，下咽奏效，而皆不溫覆取汗。因是而知麻黃湯之峻與不峻，在溫覆與不溫覆也。此仲景用方之心法，豈常人之所得而窺耶！【集解】王肯堂曰∶此方為元氣不虛者設(shè)也。如挾時氣者，宜十神湯；挾暑濕者，宜正氣湯；挾寒者，宜五積散；挾熱者，宜通圣散；挾食者，宜養(yǎng)胃湯；挾痰者，宜芎蘇散。按∶肯堂之議誠當(dāng)矣。然必證兼表里，邪因錯雜，似傷寒而非傷寒者，乃可于諸方中斟酌選用。若脈證與麻黃、桂枝吻合，自當(dāng)遵仲景之法治之。即元氣素虛，或平素有熱，不宜麻桂者，亦必如劉完素、張潔古法，緩緩消息治之，庶不誤人。臨病之工，宜詳審焉。

吳綬曰∶凡傷寒，寒邪在表，閉其腠理，身痛拘急，惡寒無汗，須用麻黃辛苦之藥，開發(fā)腠理，逐寒邪，使汗出而解。惟夏月炎暑之時，雖有是證，宜加涼藥方可用，如防風(fēng)通圣散、三黃石膏湯是也。

傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。

【注】傷寒一日，太陽受之，當(dāng)脈浮緊，或汗或未汗，若脈靜如常，此人病脈不病，為不傳也。初病或嘔未止頗欲吐，若躁煩脈數(shù)急者，此外邪不解，內(nèi)熱已成，病勢欲傳也。

宜以大青龍湯發(fā)表解熱，以殺其勢；或表里有熱證者，則當(dāng)以雙解湯兩解之也。

【集注】沈明宗曰∶此憑脈辨證，知邪傳與不傳也。脈浮而緊，為太陽正脈，乃靜是不傳他經(jīng)矣。若頗欲吐，或躁煩而脈數(shù)急，則邪機(jī)向里已著，勢必傳經(jīng)為病也。

傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。

【注】傷寒二日，陽明受之，三日少陽受之，此其常也。若二三日，陽明證之不惡寒、反惡熱、身熱心煩、口渴不眠等證，與少陽證之寒熱往來、胸脅滿、喜嘔、口苦、耳聾等證不見者，此為太陽邪輕熱微，不傳陽明、少陽也。

【集注】程知曰∶傷寒一二日太陽，二三日陽明，三四日少陽，四五日太陰，五六日少陰，六七日厥陰，此第言其常耳！其中變證不一，有專經(jīng)不傳者，有越經(jīng)傳者，有傳一二經(jīng)而即止者，有發(fā)于陽即入少陰者，有直中三陰者，有足經(jīng)冤熱而傳手經(jīng)者，有誤藥而傳變者。大抵熱邪乘經(jīng)之虛即傳，若經(jīng)實即不受邪而不傳；陽邪勝則傳，陰邪勝多不傳；故經(jīng)謂脈靜為不傳，脈數(shù)急為欲傳也。又曰∶足經(jīng)自足上行胸腹頭背，主一身之大綱，故寒邪入之，即見于其經(jīng)，若手經(jīng)第行于胸手，不能主一身之大綱也。邪既入足經(jīng)，必傳入手經(jīng)，故感風(fēng)寒之重者，頭項痛、肩、背、肘節(jié)亦痛也。圣人言足不言手，足可該手，手不可該足也，非不傳手也。夫五臟六腑十二經(jīng)，氣相輸，絡(luò)相通，豈有傳足而不傳手者哉！亦豈有傷足而不傷手者哉！虞天民謂∶熱先手，寒先足。義亦可互通也。

程應(yīng)旄曰∶傷寒之有六經(jīng)，無非從淺深而定部署。以皮膚為太陽所轄，故署之太陽；肌肉為陽明所轄，故署之陽明；筋膜為少陽所轄，故署之少陽云耳！所以華佗曰∶傷寒一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃，只就軀殼間約略其淺深，而并不署太陽、陽明等名。然則仲景之分太陽、陽明等，亦是畫限之意，用以轄病也。

脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

【注】傷寒脈浮緊者，麻黃湯誠為主劑矣。今脈浮與浮數(shù)，似不在發(fā)汗之列，然視其病皆傷寒無汗之表實，則不妨略脈而從證，亦可用麻黃湯汗之。觀其不曰以麻黃湯發(fā)之、主之，而皆曰可發(fā)汗，則有商量斟酌之意焉。

【集注】方有執(zhí)曰∶傷寒脈本緊，不緊而浮，則邪見還表而欲散可知矣。發(fā)者，拓而出之也；麻黃湯者，乘其欲散而拓出之也?；蛎}浮而數(shù)，傷寒之欲傳也，而亦宜麻黃湯發(fā)汗者，言乘寒邪有向表之浮，當(dāng)散其數(shù)，而不令其至于傳也。

程應(yīng)旄曰∶麻黃湯為寒傷營之主劑，然亦當(dāng)于脈與證之間互參酌之，不必泥定“緊”之一字，始為合法也。脈浮無緊，似不在發(fā)汗之列，然視其證，一一寒傷營之表病，則不妨略脈而詳證，無汗，可發(fā)汗，定麻黃湯。若脈浮數(shù)，邪勢欲傳于里，亦不妨略證而詳脈，無汗，可發(fā)汗，亦宜麻黃湯。就此二者之脈與證互參之，其有脈見浮緊，證具傷寒，二者俱符，又何麻黃湯之必在禁例哉！劉宏璧曰∶但脈浮不緊，何以知其表寒實也？必然無汗始可發(fā)也。脈數(shù)何以知其未入里也？以脈兼浮故可汗也。

太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。

【注】太陽病外證未解，謂太陽病表證未解也。若脈浮緊，是為傷寒外證未解。今脈浮弱，是為中風(fēng)外證未解也，故當(dāng)以桂枝湯汗解之。

【集注】方有執(zhí)曰∶外證未解，謂頭痛、項強(qiáng)、惡寒等證猶在也。浮弱即陽浮而陰弱。此言太陽證凡在未傳變者，仍當(dāng)從于解表，蓋嚴(yán)戒不得早下之意。

程知曰∶外證未解，脈見浮弱，即日久猶當(dāng)以汗解。然只宜桂枝解肌之法，不宜誤行大汗之劑。至于不可誤下，更不待言矣。

傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。

【注】傷寒服麻黃湯發(fā)汗，汗出已，熱退身涼解，半日許復(fù)煩熱而脈浮數(shù)者，是表邪未盡退而復(fù)集也，可更發(fā)汗。其不用麻黃湯者，以其津液前已為發(fā)汗所傷，不堪再任麻黃，故宜桂枝更汗可也。

【集注】方有執(zhí)曰∶傷寒發(fā)汗者，服麻黃湯以發(fā)之之謂也。解，散也；復(fù)，重復(fù)也。既解半日許，何事而復(fù)哉？言發(fā)汗或不如法，或汗后不謹(jǐn)風(fēng)寒，而復(fù)煩熱，脈轉(zhuǎn)浮數(shù)也，故曰可更發(fā)汗。更，改也。言當(dāng)改前法，故曰宜桂枝湯。

喻昌曰∶用桂枝湯者，一以邪重犯衛(wèi)，一以營虛不能復(fù)任麻黃也。

程應(yīng)旄曰∶改前發(fā)汗之法為解肌，則雖主桂枝，不為犯傷寒之禁也。

汪琥曰∶仲景法脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。然此條已曾用過麻黃湯矣，故當(dāng)更方以發(fā)其汗，宜桂枝湯。

發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

【按】發(fā)汗病不解之“不”字，當(dāng)是衍文。蓋發(fā)汗病不解，則當(dāng)惡寒，今曰反惡寒者，正所謂病解之義也。病解惡寒，始謂之虛。

【注】傷寒，發(fā)汗病不解，則當(dāng)惡寒，非表虛也，是表邪猶在不解，仍當(dāng)汗也。今發(fā)汗汗出，病已解，不當(dāng)惡寒矣。反惡寒者，非表邪也，乃陽虛不能衛(wèi)外所致，故以芍藥甘草附子湯主之。蓋用附子以扶陽，芍藥以補(bǔ)陰，甘草佐附、芍補(bǔ)陰陽而調(diào)營衛(wèi)也。

【集注】方有執(zhí)曰∶未汗而惡寒，邪盛而表實；已汗而惡寒，邪退而表虛。汗出之后，大邪退散，榮氣衰微，衛(wèi)氣疏慢，而但惡寒，故曰虛。

芍藥甘草附子湯方

芍藥（三兩）甘草（炙，二兩）附子（炮去皮，破八片，一枚）以上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫服。

【集解】程應(yīng)旄曰∶傷寒發(fā)汗一法，原為去寒而設(shè)，若表已解，較前反惡寒者，非復(fù)表邪可知。緣汗外泄而表遂虛，故主之以芍藥甘草附子湯。芍藥得桂枝則發(fā)表，得附子則補(bǔ)表，甘草和中從陰分，斂戢其陽，陽回而虛者不虛矣。

發(fā)汗后惡寒者，虛故也；不惡寒但熱者，實也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。

【注】傷寒發(fā)汗，汗出病解，必不惡寒，亦不惡熱，始可為愈。若發(fā)汗后惡寒者，是陽虛也，宜用芍藥甘草附子湯主之。今發(fā)汗后不惡寒，但惡熱，則是胃實也，故與調(diào)胃承氣湯瀉熱以和胃也。

【集注】方有執(zhí)曰∶發(fā)汗后不惡寒，其人表氣強(qiáng)也。但熱、亡津液而胃中干，故曰實也。當(dāng)和胃氣，以干在胃而實也。故曰與調(diào)胃承氣湯所以瀉實，而甘草則有瀉中調(diào)和之義。

程知曰∶汗后惡寒，則為榮衛(wèi)俱虛；汗后不惡寒但發(fā)熱，則為津干胃實，故有調(diào)胃通津之法。然曰當(dāng)、曰與，則似深有酌量而不肯妄下，以重虛其津者。

調(diào)胃承氣湯方

（見陽明篇）脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知之然？以榮氣不足血少故也。

【注】脈浮緊者，寒傷榮之脈也；身痛者，寒傷榮之證也。脈證皆表實邪，則當(dāng)發(fā)汗，宜麻黃湯。設(shè)若寸關(guān)脈浮緊，惟尺中遲者，則又不可發(fā)汗。何也？以其人平素榮氣不足血少故也。由此可知，脈陰陽不俱緊，不可輕汗也。

【集注】方有執(zhí)曰∶尺以候陰，遲為不足，榮主血，汗者血之液，尺遲不宜汗者，嫌奪血也。

張璐曰∶尺中脈遲，不可用麻黃發(fā)汗，當(dāng)頻與小建中湯和之。和之而邪解，不須發(fā)汗；設(shè)不解，不妨多與之，覆而汗之可也。

發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩新加湯主之。

【注】發(fā)汗后，身疼痛脈浮緊或浮數(shù)，乃發(fā)汗未徹，表邪未盡也，仍當(dāng)汗之，宜桂枝湯。今發(fā)汗后身雖疼痛，脈見沉遲，是榮衛(wèi)虛寒，故宜桂枝新加湯，以溫補(bǔ)其榮衛(wèi)也。

【集注】成無己曰∶表邪盛則身疼，血虛亦身疼。其脈浮緊者邪盛也，脈沉遲者血虛也。盛者損之則安，虛者益之則愈。

喻昌曰∶脈沉遲者，六部皆然，與尺遲大異。尺遲乃素虛，此為發(fā)汗新虛，故于桂枝方中，倍加芍藥生姜各一兩以去邪，加人參三兩以補(bǔ)正。名曰新加湯者，明非桂枝湯中之舊法也。

汪琥曰∶身疼痛脈沉遲，焉知非中寒證？要知此證，乃太陽傷寒發(fā)汗后身疼不止，脈變沉遲，非中寒比也。

桂枝新加湯方

桂枝（一兩）芍藥（四兩）甘草（二兩）人參（三兩）生姜（切，四兩）大棗（擘，十二枚）上六味，以水一斗二升，微火煮取三升，去滓，分溫服，如桂枝法。

【方解】是方即桂枝湯倍芍藥、生姜，加人參也。汗后身疼痛，是榮衛(wèi)虛而不和也，故以桂枝湯調(diào)和其榮衛(wèi)。倍生姜者，以脈沉遲榮中寒也；倍芍藥者，以榮不足血少故也；加人參者，補(bǔ)諸虛也。桂枝得人參，大氣周流，氣血足而百骸理；人參得桂枝，通內(nèi)聯(lián)外，補(bǔ)榮陰而益衛(wèi)陽，表虛身疼未有不愈者也。

病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當(dāng)溫其里，宜四逆湯。

【按】身體疼痛之下，當(dāng)有“下利清谷”四字，方合當(dāng)溫其里之文。觀太陰篇云∶傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身痛者，急當(dāng)救里，宜四逆湯。此雖未下，但脈反沉，可知里寒，必是脫簡。

【注】病發(fā)熱頭疼，凡太陽表證也。脈當(dāng)浮，今反沉，是太陽表證而得少陰里脈也。凡太陽、少陰表里皆寒無汗之病，均宜以麻黃附子細(xì)辛湯發(fā)之。若不瘥，不下利者，更以麻黃附子甘草湯和之；若下利清谷，即有身體疼痛之表未解，不可更汗，當(dāng)溫其里，宜四逆湯。防其陽從陰化，變厥惕亡陽之逆，斷不可謂病在太陽，無可溫之理也。

四逆湯方

（見少陰篇）傷寒，若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。

【按】“傷寒”二字之下，當(dāng)有“若汗”二字，蓋發(fā)汗較吐下更傷津液為多也。時時惡風(fēng)，當(dāng)是時汗惡風(fēng)，若非汗字，則時時惡風(fēng)，是表不解，白虎湯在所禁也。論中謂發(fā)熱無汗，表不解者，不可與白虎湯；渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。讀者細(xì)玩經(jīng)文自知。

【注】傷寒，若汗、若吐、若下后，七八日不解，以致熱結(jié)表里，時汗惡風(fēng)者，結(jié)熱在表未解也；大渴舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，結(jié)熱在里已彰也。故曰表里俱熱，宜白虎加人參湯主之。以白虎能外解肌熱，內(nèi)清里熱也。加人參者，因汗、吐、下后，津亡氣弱，藉此以益氣生津也。

【按】大青龍湯治太陽表里俱熱，表多里少，故不渴也。白虎湯治陽明表里俱熱，里多表少，故大渴也。今大渴燥煩，時汗惡風(fēng)，是熱在陽明又兼太陽也。而用白虎湯者，以陽明里熱證多，太陽表熱證少也。若無汗微渴，則為太陽表證多，即表里大熱，又當(dāng)用大青龍湯矣。

【集注】喻昌曰∶玩此條本文，熱結(jié)在里，表里俱熱，已自酌量，惟熱結(jié)在里，所以表熱不除，況加大渴飲水，安得不以清熱為急耶！程知曰∶表熱者，身熱也；里熱者，內(nèi)熱也。以汗、吐、下后不解，故邪氣乘虛結(jié)為里熱；惟結(jié)熱在里，所以表熱不除，有惡風(fēng)證也。大渴引飲，里熱熾盛，安得不以白虎急解之。石膏辛寒，能清里熱，兼散表熱也；惟其在汗、吐、下后，故必加人參以顧其正氣也。

汪琥曰∶與白虎湯加人參扶正氣，以分解內(nèi)外之邪熱。要之，此湯惟正氣虛而邪氣微者宜之；若邪氣甚者，不敢輕加人參也。

白虎加人參湯方

（見陽明篇）發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。

【按】脈浮數(shù)之下當(dāng)有“小便不利”四字，若無此四字，則為陽明內(nèi)熱口燥之煩渴，白虎湯證也。以其有小便不利煩渴，則為太陽水熱瘀結(jié)之煩渴，五苓散證也。況無小便不利證而用五苓散，則犯重竭津液之禁矣。太陽上編，類此證者數(shù)條，唯一條水入即吐，水不下行，故無小便不利之文，此條應(yīng)有“小便不利”四字。

【注】發(fā)汗已，為太陽病已發(fā)過汗也。脈浮數(shù)，知邪仍在表也。若小便利而煩渴者，是初入陽明胃熱，白虎湯證也。今小便不利而煩渴，是太陽腑病，膀胱水蓄，五苓證也。故用五苓散，如法服之，外疏內(nèi)利，表里均得解矣。

【集注】方有執(zhí)曰∶已者言發(fā)汗畢，非謂表病罷也。煩渴者，膀胱水蓄，不化津液，故用四苓以利之；浮數(shù)者，外表未除，故憑一桂以和之，所以謂五苓能兩解表里也。

傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。

【注】此申上條或渴而不煩，或煩而不渴者，以別其治也。傷寒發(fā)汗后，脈浮數(shù)，汗出煩渴，小便不利者，五苓散主之，今惟曰汗出者，省文也?？识粺?，是飲盛于熱，故亦以五苓散主之，利水以化津也。若不煩且不渴者，是里無熱也。惟脈浮數(shù)汗出，小便不利，是榮衛(wèi)不和也，故主以茯苓甘草湯和表以利水也。

【集注】鄭重光曰∶傷寒本無汗，汗因發(fā)而出也。上條煩而渴，此條但渴不煩，里證較輕，治亦不殊；若更不渴，則內(nèi)無燥，里病少而表證猶多也。故用桂枝湯之三，五苓散之一，示三表一里之意，易名曰茯苓甘草湯者，乃桂枝五苓之變制也。

茯苓甘草湯方

茯苓（二兩）桂枝（二兩）生姜（切，三兩）甘草（炙，一兩）上四味，以水四升，煮取三升，去滓，分溫三服。

【方解】是方乃仿桂枝、五苓二方之義，小制其法也。有脈浮數(shù)汗出之表，故主以桂枝。去大棗、芍藥者，因有小便不利之里，恐滯斂而有礙于癃閉也。五苓去術(shù)、澤、豬苓者，因不渴不煩，里飲無多，惟小便一利可愈，恐過于燥滲傷陰也。

【集解】汪琥曰∶五苓散、茯苓甘草湯二方，皆太陽標(biāo)本齊病，表里兼主之劑。何謂標(biāo)？太陽之經(jīng)是也。何謂本？膀胱之腑是也。經(jīng)在表，本在里。五苓散，邪已入腑表證已微，故方中只用桂枝一味以主表，其余四味皆主里之藥也。茯苓甘草證，邪猶在經(jīng)，里證尚少，故方中只用茯苓一味以主里，其余三味皆主表之藥也。

脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。

【注】傷寒未發(fā)熱，脈多浮緊，寒盛也。已發(fā)熱，脈多浮數(shù)，熱盛也。均宜麻黃湯發(fā)汗則愈。若不發(fā)汗而誤下之，不成逆壞者，必其人里氣素實也。故惟見失汗身重之表，誤下心悸之里，則不可復(fù)發(fā)其汗；當(dāng)待其表里自和，自然汗出而解。所以然者、因失汗表實，誤下里虛，尺中脈微，表里未諧，故不即解也。須待其里亦實而與表平，平則和，和則陽津陰液自相和諧，所以便自汗出而愈也。使里實之法，即下條用小建中湯法也。

【集注】喻昌曰∶此亦先建中而后發(fā)汗之變法。要知仲景云∶尺脈微者，不可發(fā)汗。又云∶尺微者，不可下。無非相人津液之奧旨，所以誤下之，脈雖浮數(shù)不改，亟宜發(fā)汗者，亦必當(dāng)諦其尺脈，不可率意徑情有如此者。

張璐曰∶誤下體重心悸，縱脈仍浮數(shù)，亦不可復(fù)發(fā)其汗。設(shè)尺脈微，為里陰素虛，尤宜戒也。脈浮而數(shù)，熱邪已甚，將欲作汗，今誤下之，故身重心悸，當(dāng)與小建中和其津液，汗出而愈。

傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。

【注】傷寒二三日，未經(jīng)汗下，即心悸而煩，必其人中氣素虛，雖有表證，亦不可汗之。蓋心悸陽已微，心煩陰已弱，故以小建中湯先建其中，兼調(diào)榮衛(wèi)也。

【集注】王肯堂曰∶傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。傷寒脈弦細(xì)，屬少陽，不可汗，汗之則譫語，胃不和則煩而悸。大抵先煩而后悸者是熱，先悸而后煩者是虛，治病必求其本者此也。

程應(yīng)旄曰∶可見陽去入陰，必有其先兆，善治者，急宜杜之于未萌。心中悸而煩，則里氣虛而陽為陰襲，建中湯補(bǔ)虛和里，保定中州，以資氣血為主。雖悸與煩，皆小柴胡湯中兼見之證，而得之二三日，里證未必即具，小柴胡湯非所宜也。

魏荔彤曰∶建中者治其本也。與建中后，徐審其在表，則仍當(dāng)發(fā)汗，以中州既建，雖發(fā)汗陽亦不致亡矣。審其傳里，則應(yīng)下之，以中州既建，雖下陽亦不致陷矣。所謂急則從標(biāo)，而緩則從本也。

小建中湯方

桂枝（三兩）芍藥（六兩）甘草（二兩）生姜（切，三兩）膠飴（一升）大棗（擘，十二枚）上六味，以水七升，煮取三升，去滓，納膠飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。

【方解】是方也，即桂枝湯倍芍藥加膠飴也。名曰小建中者，謂小小創(chuàng)建中氣也。蓋中氣雖虛，表尚未和，不敢大補(bǔ)，故仍以桂枝和營衛(wèi)，倍芍藥加膠飴，調(diào)建中州，而不啜稀粥溫覆令汗者，其意重在心悸中虛，而不在傷寒之表也。中州創(chuàng)建，營衛(wèi)自和，津液可生，汗出乃解，悸煩可除矣。嘔家不可用，謂凡病嘔者不可用，恐甜助嘔也。

傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。

【注】心動悸者，謂心下筑筑，惕惕然動而不自安也。若因汗下者多虛，不因汗下者多熱，欲飲水小便不利者屬飲，厥而下利者屬寒，今病傷寒，不因汗下而心動悸，又無飲熱寒虛之證，但據(jù)結(jié)代不足之陰脈，即主以炙甘草湯者，以其人平日血氣衰微，不任寒邪，故脈不能續(xù)行也。此時雖有傷寒之表未罷，亦在所罔顧，總以補(bǔ)中生血復(fù)脈為急，通行營衛(wèi)為主也。

【集注】成無己曰∶脈之動而中止，能自還者，名曰結(jié)；不能自還者，名曰代，由血氣虛衰，不能相續(xù)也。

程知曰∶此又為議補(bǔ)者，立變法也。曰傷寒，則有邪氣未解也。心主血；曰脈結(jié)代，心動悸，則是血虛而真氣不相續(xù)也。故峻補(bǔ)其陰以生血，更通其陽以散寒，無陽則無以綰攝微陰，故方中用桂枝湯去芍藥，而漬以清酒，所以挽真氣于將絕之候，而避中寒于脈弱之時也。觀小建中湯，而后知傷寒有補(bǔ)陽之方；觀炙甘草湯，而后知傷寒有補(bǔ)陰之法也。

程應(yīng)旄曰∶此又以脈論，邪氣留結(jié)曰結(jié)，正氣虛衰曰代。傷寒見此，而加以心動悸，乃真氣內(nèi)虛，故用炙甘草湯，益陰寧血和榮衛(wèi)以為主。又曰∶太陽變證，多屬亡陽，少陽變證，兼屬亡陰，以少陽與厥陰為表里，榮陰被傷故也。用炙甘草湯，和榮以養(yǎng)陰氣為治也。

炙甘草湯方

甘草（炙，四兩）生姜（切，三兩）桂枝（三兩）麥門冬（半升）麻子仁（半斤）大棗（擘，十二枚）人參（二兩）阿膠（二兩）生地黃（一斤）上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，納阿膠，烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。

【集解】張璐曰∶津液枯槁之人，宜預(yù)防二便秘澀之虞。麥冬、生地溥滋膀胱之化源；麻仁、阿膠專主大腸之枯約。免致陰虛泉竭，火燥血枯，此仲景救陰退陽之妙法也。

柯琴曰∶仲景凡于不足之脈，陰弱者用芍藥以益陰，陽虛者用桂枝以通陽，甚則加人參以生脈，未有用麥冬者，豈以傷寒之法，義重扶陽乎？抑陰無驟補(bǔ)之法，與此以中虛脈結(jié)代，用生地黃為君，麥冬為臣，峻補(bǔ)真陰者，是已開后學(xué)滋陰之路矣。然地黃、麥冬味雖甘而氣則寒，非發(fā)陳蕃秀之品，必得人參、桂枝以通陽脈，生姜、大棗以和營衛(wèi)，阿膠補(bǔ)血，酸棗安神，甘草之緩，不使速下，清酒之猛，捷于上行，內(nèi)外調(diào)和，悸可寧而脈可復(fù)矣。酒七升，水八升，只取三升者，久煎之則氣不峻，此虛家用酒之法，且知地黃、麥冬得酒則良。此證當(dāng)用酸棗仁，肺痿用麻子仁可也。如無真阿膠，以龜版膠代之。

未持脈時，病患叉手自冒心，師因教試，令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也，所以然者，以重發(fā)汗，虛，故如此。

【注】未持脈時，病患叉手自冒其心，師因教試，令咳而不咳者，此必兩耳聾無所聞也。其聾與叉手冒心同見，則非少陽之邪可知，乃重發(fā)汗，陽虛，故致此也。

【集注】喻昌曰∶此示人推測陽虛之一端也。陽虛耳聾，宜急固其陽，與少陽傳經(jīng)邪盛之耳聾迥別。

程應(yīng)旄曰∶諸陽受氣于胸中，而精氣上通于耳，今以重發(fā)汗而虛其陽，陽氣所不到之處，精氣亦不復(fù)注而通之，故聾。

發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

【注】此申上條，以詳其證而明其治也。發(fā)汗過多，外亡其液，內(nèi)虛其氣，氣液兩虛，中空無倚，故心下悸，惕惕然不能自主，所以叉手冒心，欲得自按，以護(hù)庇而求定也，故用桂枝甘草湯，以補(bǔ)陽氣而生津液，自可愈矣。

【集注】方有執(zhí)曰∶汗多則傷血，血傷則心虛，心虛則動惕而悸，故叉手自冒，而欲得人按也。桂枝走表，斂液宅心，能固疏漫之表；甘草和里，補(bǔ)中益氣，能調(diào)不足之中。

合二物以為方，蓋斂陰補(bǔ)陽之法也。

程知曰∶此汗后心虛補(bǔ)陽法也。陽受氣于胸中，胸中陽氣衰微，故叉手冒心，心悸欲按也。

程應(yīng)旄曰∶汗為心液，不惟妄汗不同，即當(dāng)汗而失其分?jǐn)?shù)亦不可。叉手冒心欲得按者，因陽虛不能自主，而心下悸也。然心悸有心氣虛，有水氣乘，水乘先因心虛，今心下悸者，乃陽氣虛惕然自恐，欲得按以御之，故用桂枝甘草，載還上焦之陽，使回旋于胸中也。

魏荔彤曰∶此條乃發(fā)汗過多之禁也。風(fēng)傷衛(wèi)，固不宜汗出如水流漓矣。即寒傷營，宜發(fā)汗，亦只汗出表解斯已耳！不可聽其大汗不止，致有陽虛之變證也。仲景言，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，乃形容汗多亡陽之象也。

桂枝甘草湯方

桂枝（四兩）甘草（炙，二兩）上二味，以水三升煮取一升，去滓，頓服。

【集解】柯琴曰∶汗出多，則心液虛，中氣餒，故悸。叉手自冒，則外有所衛(wèi)，得按，則內(nèi)有所根據(jù)，如此不堪之狀，望之而知其為虛矣。桂枝本營分藥，得麻黃則令營氣外發(fā)而為汗，從辛也；得芍藥則收斂營氣而止汗，從酸也；得甘草則補(bǔ)中氣而養(yǎng)血，從甘也。故此方以桂枝為君，獨任甘草為佐，以補(bǔ)陽氣，生心液，甘溫相得，斯氣血和而悸自平。不須附子者，以汗雖多，而未至于亡陽；不須芍藥者，以汗已止，而嫌其斂陰也。

發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

【注】發(fā)汗后心下悸者，乃虛其心中之陽，本經(jīng)自病也。今發(fā)汗后，臍下悸，欲作奔豚者，乃心陽虛，而腎水之陰邪，乘虛欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者，一以扶陽，一以補(bǔ)土，使水邪不致上干，則臍下之悸可安矣。

【集注】程知曰∶發(fā)汗后心下悸者，心液虛而腎氣將動也，腎氣欲上奔，故臍下先悸也。謂之豚者，指腎氣也。

喻昌曰∶汗本心之液，發(fā)汗后臍下悸者，心氣虛而腎氣發(fā)動也。故取茯苓桂枝直趨腎界，預(yù)伐其邪，所謂上兵伐謀也。

汪琥曰∶奔豚者，腎之積名也。發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，乃腎氣發(fā)動，有似乎奔豚之狀，非真臍下有積如豚也。

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓（半斤）桂枝（四兩）甘草（炙，一兩）大棗（擘，十五枚）上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

作甘瀾水法∶取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

【方解】此方即苓桂術(shù)甘湯，去白術(shù)加大棗倍茯苓也。彼治心下逆滿，氣上沖胸，此治臍下悸，欲作奔豚，蓋以水停中焦，故用白術(shù)，水停下焦，故倍茯苓。臍下悸，是邪上干心也。其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草補(bǔ)陽氣，生心液，倍加茯苓以君之，專伐腎邪，用大棗以佐之，益培中土，以甘瀾水煎，取其不助水邪也。土強(qiáng)自可制水，陽建則能御陰，欲作奔豚之病，自潛消而默化矣。若已作奔豚，腎陰邪盛，又非此藥所能治，則當(dāng)從事乎桂枝加桂湯法矣。

服桂枝湯，或下之，仍頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂加茯苓白術(shù)湯主之。

【按】去桂當(dāng)是去芍藥。此方去桂，將何以治仍頭項強(qiáng)痛、發(fā)熱無汗之表乎？細(xì)玩服此湯，曰余根據(jù)桂枝湯法煎服，其意自見。服桂枝湯已，溫覆令一時許，通身微似有汗，此服桂枝湯法也。若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白術(shù)，并無辛甘走營衛(wèi)之品，而曰余根據(jù)桂枝湯法，無所謂也。且論中有脈促胸滿，汗出惡寒之證，用桂枝去芍藥加附子湯主之。去芍藥者，為胸滿也。此條證雖稍異，而其滿則同，為去芍藥可知矣。

【注】此條為汗下后表不解、而心下有水氣者立治法也。服桂枝湯或下之，均非其治矣。仍有頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗之表證；心下滿，微痛，小便不利，停飲之里證。設(shè)未經(jīng)汗下，則是表不解，而心下有水氣，當(dāng)用小青龍湯汗之；今已經(jīng)汗下，表里俱虛，小青龍湯非所宜也。故用桂枝湯去芍藥之酸收，避無汗心下之滿，加苓術(shù)之燥滲，使表里兩解，則內(nèi)外諸證自愈矣。

【集注】《外臺方議》問曰∶心下滿微痛，乃是欲成結(jié)胸，何緣作停飲治之？答曰∶諸證皆似結(jié)胸，但小便不利一證，乃停飲也，故此條仲景只作停飲治之。

喻昌曰∶服桂枝湯，病不解而證變，又或下之，則邪勢乘虛入里，是益誤矣。在表之邪未除，而在里之飲上逆，故仿五苓兩解表里之法也。

張璐曰∶此條頗似結(jié)胸，所以辨為太陽表證尚在者，全重在翕翕發(fā)熱無汗上。

林瀾曰∶頭項強(qiáng)痛，經(jīng)汗下而不解，心下滿，微痛，小便不利，此為水飲內(nèi)蓄，故加苓、術(shù)，得小便利，水飲行，腹?jié)M減，而表證悉愈矣。如十棗湯證，亦頭痛，乃飲熱內(nèi)蓄，表證已解，故雖頭痛，只用逐飲，飲去則病自安也。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方

于桂枝湯方內(nèi)去桂，加茯苓、白術(shù)各三兩，余根據(jù)桂枝湯法煎服。小便利則愈。

【按】去桂去芍之義，詳見上條經(jīng)文下正誤文內(nèi)。

【方解】曰余根據(jù)桂枝湯法煎服，謂根據(jù)桂枝湯法取汗也。小便利則愈，謂飲病必輸水道始愈也。此方即苓桂術(shù)甘湯，而有生姜、大棗，其意專在解肌，利水次之，故用生姜大棗佐桂枝以通津液取汗也。苓桂術(shù)甘湯，不用生姜、大棗，而加茯苓，其意專在利水，扶陽次之，故倍加茯苓，君桂枝，于利水中扶陽也，所以方后不曰根據(jù)服桂枝湯法也。

傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

【注】傷寒若過發(fā)汗，則有心下悸，叉手冒心，臍下悸，欲作奔豚等證。今誤吐下，則胸虛邪陷，故心下逆滿，氣上沖胸也。若脈浮緊，表仍不解，無汗，當(dāng)用麻黃湯，有汗當(dāng)用桂枝湯，一汗而胸滿氣沖可平矣。今脈沉緊，是其人必素有寒飲相挾而成，若不頭眩，以瓜蒂散吐之，亦自可除。今乃起則頭眩，是又為胸中陽氣已虛，不惟不可吐，亦不可汗也。如但以脈之沉緊為實，罔顧頭眩之虛，而誤發(fā)其汗，則是無故而動經(jīng)表，更致衛(wèi)外之陽亦虛，一身失其所倚，故必振振而搖也。主之以苓桂術(shù)甘湯者，滌飲與扶陽并施，調(diào)衛(wèi)與和營共治也。

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方

茯苓（四兩）桂枝（三兩）白術(shù)（二兩）甘草（炙，二兩）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

【方解】身為振振搖者，即戰(zhàn)振身搖也；身振振欲擗地者，即戰(zhàn)振欲墮于地也。二者皆為陽虛失其所恃，一用此湯，一用真武者，蓋真武救青龍之誤汗，其邪已入少陰，故主以附子，佐以生姜、苓、術(shù)，是壯里陽以制水也；此湯救麻黃之誤汗，其邪尚在太陽，故主以桂枝，佐以甘草、苓、術(shù)，是扶表陽以滌飲也。至于真武湯用芍藥者，里寒陰盛，陽衰無根據(jù)，于大溫大散之中，若不佐以酸斂之品，恐陰極格陽，必速其飛越也；此湯不用芍藥者，里寒飲盛，若佐以酸斂之品，恐飲得酸，反凝滯不散也。

發(fā)汗，若下之而煩熱、胸中窒者，梔子豉湯主之。

【注】發(fā)汗表未解，若下之，表邪入里，既不從實化而為結(jié)胸氣沖，亦不從虛化而為痞硬下利，但作煩熱胸中窒者，以表邪輕，所陷者淺，故只為煩熱，胸中不快也。梔子苦能涌泄，寒能勝熱，豆豉輕腐上行，佐梔子使邪熱上越于口，庶一吐而胸中舒，煩熱解矣。

【集注】方有執(zhí)曰∶窒者，邪熱壅滯而窒塞，未至于痛，較痛為輕也。

程知曰∶下之而陽邪內(nèi)結(jié)，則以陷胸攻之；陰邪內(nèi)結(jié)，則以瀉心開之；至虛熱上煩，則以梔豉涌之。未經(jīng)下而胸中多痰，則以瓜蒂吐之；已經(jīng)下而胸中虛煩，則以梔豉吐之。

古人于虛實寒熱之法，既明且備如此。

林瀾曰∶陽受氣于胸中，若汗若下，使陽氣不足，邪熱客于胸中，結(jié)而不散，煩熱窒塞，故宜此湯吐胸中之邪。

汪琥曰∶胸中窒者，胸中有物也。下之而不出，以其物在膈上，故宜吐之。

梔子豉湯方

梔子（擘，十四枚）香豉（綿裹，四合）上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，納豉煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。

【注】此承上條誤下下利后，不見諸逆，惟更加煩者而言。然按之心下濡而不痞者，是虛煩也，故亦宜梔子豉湯。若按之不濡而痞硬，則又為實煩，當(dāng)用大黃黃連瀉心湯矣。

【集注】方有執(zhí)曰∶更煩本有煩，不為利除而轉(zhuǎn)甚也。

林瀾曰∶此利后余熱之證也。曰下利后而利止者，必非虛寒之煩，乃熱遺于胸中也。

按之心下濡，雖熱而非實熱，故用此以清其虛煩。

程應(yīng)旄曰∶熱利則煩，若得之利后而心下不硬者，此為虛煩，乃余熱乘虛而客于胃中也。

發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。

【注】未經(jīng)汗吐下之煩多屬熱，謂之熱煩；已經(jīng)汗吐下之煩多屬虛，謂之虛煩。不得眠者，煩不能臥也。若劇者，較煩尤甚，必反復(fù)顛倒心中懊也。煩，心煩也。躁，身躁也。身之反復(fù)顛倒，則謂之躁無寧時，三陰死證也；心之反復(fù)顛倒，則謂之懊，三陽熱證也。懊者，即心中欲吐不吐，煩擾不寧之象也。因汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中所致。既無可汗之表，又無可下之里，故用梔子豉湯，順其勢以涌其熱，自可愈也。有前證若更加少氣者，是熱傷其氣也，加甘草以扶之；若嘔者，是熱迫其飲也，加生姜以散之。

【集注】方有執(zhí)曰∶虛煩不得眠者，大邪乍退，正氣暴虛，余熱悶亂，胃中不和也。劇，極也。反復(fù)顛倒，心中懊者，胸膈壅滯，不得舒快也。所以用梔子豉湯，高者因而越之之法也。

程應(yīng)旄曰∶發(fā)汗若吐若下，或胸中窒，或虛煩不得眠，或反復(fù)顛倒，心中懊，皆屬三法后，遺熱壅遏在上，客于心胸，是以擾亂不寧也。并非汗不出之煩躁，大青龍無所用，諸法亦無所用，惟宜以梔子豉湯主之。蓋梔子氣味輕越，合以香豉能化濁為清，但使涌去客邪，則氣升液化，而郁悶得舒矣。

汪琥曰∶虛煩證奚堪再吐，不知虛者正氣之虛，煩者邪氣之實，邪熱郁于胸中，是為邪實，吐證仍在，理宜更用吐法。所以“虛煩”二字，不可用真虛看，作汗、吐、下后暴虛看。

梔子甘草豉湯方

于梔子豉湯方內(nèi)，加入甘草二兩，余根據(jù)前法，得吐，止后服。

梔子生姜豉湯方

于梔子豉湯方內(nèi)，加生姜五兩，余根據(jù)前法，得吐，止后服。

傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子濃樸湯主之。

【注】論中下后滿而不煩者有二∶一熱氣入胃之實滿，以承氣湯下之；一寒氣上逆之虛滿，以濃樸生姜甘草半夏人參湯溫之。其煩而不滿者亦有二∶一熱邪入胸之虛煩，以竹葉石膏湯清之；一懊欲吐之心煩，以梔子豉湯吐之。今既煩且滿，滿甚則不能坐，煩甚則不能臥，故臥起不安也。然既無三陽之證實，又非三陰之虛證，惟熱與氣結(jié)，壅于胸腹之間，故宜梔子、枳、樸，涌其熱氣，則胸腹和而煩自去、滿自消矣。此亦吐中寓和之意也。

【集注】程應(yīng)旄曰∶凡邪客胸，便上下不交，此與結(jié)胸心下痞相等，雖吐、下和解，各不同法，其為交通陰陽則一也。

沈明宗曰∶下后微邪內(nèi)陷，而無痰飲摶結(jié)，故無結(jié)胸下利。但邪陷胸膈，擾亂于上則心煩；邪入腹中，在下則腹?jié)M；兩邪逼湊胸腹，所以心煩腹?jié)M。用此一涌一瀉，亦表里兩解法也。

梔子濃樸湯方

梔子（擘，十四枚）濃樸（姜炙，四兩）枳實（去穣，炒，四兩）以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分三服，溫進(jìn)一服，得吐，止后服。

傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。

【按】梔子干姜湯當(dāng)是梔子豉湯，梔子豉湯當(dāng)是梔子干姜湯，斷無煩熱用干姜，結(jié)痛用香豉之理。

【注】傷寒表邪未解，醫(yī)以丸藥大下之，不至結(jié)胸痞硬，猶未成逆也。然身熱不去，表仍未罷也；微煩者，熱陷于胸也。表熱之在胸者，既輕且微，故不可下，亦不可清，惟宜以梔子豉湯，微涌其熱，則微煩可除，而吐中有發(fā)散之意，身熱亦可解矣。

【集注】汪琥曰∶丸藥誤下，邪熱不除，所以身熱不去，邪氣乘虛客于胸中，故令微煩也。

梔子干姜湯方

梔子（擘，十四枚）干姜（二兩）上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

【按】此方干姜當(dāng)是香豉。余義詳前經(jīng)文下正誤文內(nèi)。

傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。

【按】此方香豉當(dāng)是干姜。余義亦詳前經(jīng)文下正誤文內(nèi)。

【注】傷寒五六日，邪氣在里之時也。大下之后，若身熱去，心胸和，是為欲解矣。今身熱不去，邪仍在表也。心中結(jié)痛過下里寒也，故曰未欲解也。但此表熱里寒之證，欲溫其里，既礙表熱，欲解其表，又礙里寒，故惟以梔子之寒，干姜之熱，并舉而涌之，則解表溫里兩得之矣。豈尚有身熱結(jié)痛而不盡除者哉！此仲景立兩難治法，其妙如此，余可類推矣。

【集注】王肯堂曰∶“身熱不去”四字宜玩。結(jié)胸身不熱，知熱不在表也，今身熱不去，惟宜越之而已。

程應(yīng)旄曰∶痛而云結(jié)，殊類結(jié)胸，但結(jié)胸身無大熱，知熱已盡歸于里為實邪。此則身熱不去，則所結(jié)者，因下而結(jié)，客邪仍在于表，故云未欲解也。

凡用梔子湯，病患舊微溏者，不可與服之。

【注】若汗、吐、下后，懊少氣，嘔逆煩滿，心中結(jié)痛者，皆宜以梔子等湯吐之。以其邪留連于胸胃之間，或與熱、與虛、與飲、與氣、與寒相結(jié)而不實，則病勢向上，即經(jīng)所謂“在上者因而越之”之意也。若未經(jīng)汗、吐、下，而有是證，則為實邪，非梔子湯輕劑所能治矣，又當(dāng)以瓜蒂散重劑主之也。若病患舊微溏者，雖有是證，但里既久虛，不可與服；若與之，即使客邪盡去，亦必正困難支，蓋病勢向下，涌之必生他變也。本草不言梔子為吐劑，仲景用之以為吐者，何也？梔子本非吐藥，以其味苦能吐，故用之以涌其熱也。

【按】吐藥不止梔子也，諸藥皆可為之，惟要確審胸胃之邪，是寒是熱？是食是水？是痰是氣？因何阻滯，使胸胃陽氣不伸？遂以當(dāng)用之藥而吐涌之，自可愈也。如欲吐寒，則以干姜桂皮之類；吐熱，則以梔子苦茶之類；吐食，平胃食鹽之類；吐水，五苓生姜之類；吐痰稀涎，橘皮之類；吐氣流氣，枳樸之類。但形氣弱者，藥宜少，仍當(dāng)佐以補(bǔ)中益氣等升藥為妥；形氣壯者藥宜多，更佐以瓜蒂、藜蘆等猛藥更效。凡煎吐藥湯及調(diào)散，或用酸米湯，或用白湯，或用稀米粥，須備十余盅，令病者頓服一盅，即用指探吐藥出，再服一盅，亦隨用指探吐藥出，再服再葉，以順溜快吐為度，則頭額身上自有微汗，所有病證輕減，即為中病，不必盡服余藥。若過吐之，即使病盡除，恐損胸中陽氣也。近世之醫(yī)，以吐為古法不可用，久矣。皆因仲景之道不彰，其法失傳，無怪乎其不敢用也。夫不知其妙，而不敢用，猶之可也；若竟委之曰古法不可用，則不可也。蓋邪之在上者，非吐不愈。若如俗工所云，使病者畏不敢服，因循生變，致輕者重，重者死，夫誰之咎與？抑知汗、吐、下三法，用之誠當(dāng)，其證無不立時取效。后之業(yè)醫(yī)者，又安可只言汗下兩法，而置吐法于不用，致使古法淪亡也耶！【集注】程知曰∶此言服梔子亦有禁忌也。病患舊微溏，里虛也，又服苦寒，則不能上涌，而反下泄，故禁之。

張志聰曰∶此言梔子而不言豉者，申明梔子之苦能下泄，故病患舊微溏，不可與服之也。

太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已，微除，其人發(fā)煩目瞑；劇者，必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。

【按】張兼善曰∶“麻黃湯主之”五字，不當(dāng)在陽氣重之下，豈有衄乃解之后，而用麻黃湯之理乎？其說甚是。況服藥已之上，并無所服何藥之文，宜將此五字移于其上始合。

【注】太陽病，脈浮緊無汗，發(fā)熱身疼痛，八九日不解，謂傷寒表證仍在，當(dāng)以麻黃湯發(fā)其汗也。服藥已，微除者，謂已發(fā)汗，邪雖微除，猶未盡除也，仍當(dāng)汗之，若因循失汗，則陽邪久郁營中，不得宣泄，致熱并于陽而發(fā)煩，熱郁于陰而目瞑。劇者，謂熱極也。熱極于營，勢必逼脈中之血妄行為衄，衄則熱隨血去而解矣。所以然者，陽氣重故也。

【集注】程知曰∶脈見浮緊，表證仍在，雖八九日，仍當(dāng)以麻黃汗解，服湯已，其病微除，至于煩瞑劇衄，乃熱郁于營，陽氣重盛，表散之藥，與之相摶而然。然至于逼血上衄，則熱隨血解矣。此言發(fā)汗當(dāng)主以麻黃湯，非衄解之后，仍用麻黃湯也。

張璐曰∶服藥已微除，復(fù)發(fā)煩者，余邪未盡也。目瞑煩劇者，熱盛于經(jīng)也，故迫血妄行而為衄，衄則余熱隨血而解也。以汗后復(fù)衄，故為陽氣重也?；蜓院购髲?fù)衄，而熱邪仍未盡，重以麻黃湯散其未盡之邪，非也。若果邪熱不盡，則“衄乃解”三字從何著落？太陽病，脈浮緊，發(fā)熱身無汗，自衄者愈。

【注】太陽病脈浮緊，發(fā)熱無汗，此傷寒脈證也，當(dāng)發(fā)其汗。若當(dāng)汗不汗，則為失汗。

失汗則寒閉于衛(wèi)，熱郁于營，初若不從衛(wèi)分汗出而解，久則必從營分衄血而愈也。故太陽病凡從外解者，惟汗與衄二者而已。今既失汗于營，則營中血熱妄行，自衄，熱隨衄解，必自愈矣。

【集注】方有執(zhí)曰∶此承上條復(fù)以其證之較輕者言，以見亦有不治而自愈者，所以曉人勿妄治，以致誤之意。太陽病脈浮緊，發(fā)熱身無汗，與上條同，而無疼痛，則比之上條較輕可知矣。所以不待攻治，得衄自愈也。汗本血之液，北人謂衄為“紅汗”，即此說耳。

程知曰∶言得衄雖無汗必自愈也。人之傷于寒而為熱者，得衄發(fā)越故愈。

張璐曰∶衄血成流，則邪熱隨血而散。奪血則無汗也。設(shè)不自衄，當(dāng)以麻黃湯發(fā)之。發(fā)之而邪解，則不衄矣；發(fā)之而余邪未盡，必仍衄而解。

傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。

【注】此承上條以出其治也。傷寒脈浮緊，法當(dāng)發(fā)汗，若不發(fā)汗，是失汗也。失汗則熱郁于營，因而致衄者，宜麻黃湯主之。若能于未衄之先，早用麻黃湯汗之，汗出則解，必不致衄。其或如上條之自衄而解，亦無須乎藥也。

【按】凡傷寒初起，但不甚惡寒，便知夾熱后多得衄。其熱多寒少者，則熱隨衄去，繼而汗出，表與熱均解也。其熱少寒多者，縱熱隨衄去，繼必不汗出，表仍不解。誠能用青龍、麻黃湯于未衄之先發(fā)之，則汗衄兩解矣。若已經(jīng)衄后而汗不出，表不解，即用麻桂之藥，以和榮衛(wèi)，亦須少兼芩、連、犀、地清陰涼血之品佐之，以護(hù)及陰血可也。然大衄之后，麻黃、青龍不可輕用，若用之不當(dāng)，則犯衄家不可汗之戒矣。

【集注】《活人書》云∶衄后脈浮者，宜麻黃湯；衄后脈微者，不可行麻黃湯，宜黃芩芍藥湯。蓋衄后脈浮，表未解也；脈微，表已解也。于此見仲景用麻黃湯于衄后之大旨。

方有執(zhí)曰∶傷寒脈浮緊者，寒多風(fēng)少之謂也。上二條皆風(fēng)多寒少，前條以服藥已微除，汗發(fā)不透而致衄，上條以較輕得自衄，此以寒多不發(fā)汗而致衄，三條之所以辨差分也。

蓋寒多，則于法當(dāng)發(fā)汗，而不發(fā)汗，熱郁血亂，所以衄也。衄則陽邪之風(fēng)散。麻黃湯者，發(fā)其尚未散之寒也。

程知曰∶此言寒邪不發(fā)之衄，仍宜溫散也。不發(fā)汗而致衄，是入榮之寒，不得泄越而然也。寒不盡則衄不止，故仍用麻黃，不必待其衄也。此與上條有寒熱之別。

程應(yīng)旄曰∶大抵傷寒見衄者，由其榮分素?zé)?，一被寒閉，榮不受遏，從而上升矣。

傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。

【按】若頭痛之“若”字，當(dāng)是“苦”字?？囝^痛，方為必衄之證。若是“若”字，則凡頭痛皆能致衄矣。

【注】傷寒不大便六七日，里已實，似可下也。頭痛熱未已，表未罷，可汗也。然欲下則有頭痛發(fā)熱之表，欲汗則有不大便之里，值此兩難之時，惟當(dāng)以小便辨之。其小便渾赤，是熱已在里，即有頭痛發(fā)熱之表，亦屬里熱，與承氣湯下之可也；若小便清白，是熱尚在表也，即有不大便之里，仍屬表邪，宜以桂枝湯解之。然傷寒頭痛不論表里，若苦頭痛者，是熱劇于榮，故必作衄，衄則榮熱解矣。方其未衄之時，無汗宜麻黃湯，有汗宜桂枝湯汗之，則不衄而解矣。

【集注】汪琥曰∶頭痛不已者，為風(fēng)寒之邪上壅，熱甚于經(jīng)，勢必致衄，須乘其未衄之時，酌用麻黃湯或桂枝湯以汗解之，而驗小便，實為仲景妙法。

魏荔彤曰∶此條之衄，乃意料之辭，非已見之證也。

太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外∶外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

【注】太陽病不解，當(dāng)傳陽明，若不傳陽明而邪熱隨經(jīng)，瘀于膀胱榮分，則其人必如狂。如狂者，瘀熱內(nèi)結(jié)，心為所擾，有似于狂也。當(dāng)此之時，血若自下，下者自愈；若不自下，或下而未盡，則熱與瘀血，下蓄膀胱，必少腹急結(jié)也。設(shè)外證不解者，尚未可攻，當(dāng)先以麻黃湯解外；外解已，但少腹急結(jié)痛者，乃可攻之，宜桃核承氣湯，即調(diào)胃承氣加桃核，所以攻熱逐血也。蓋邪隨太陽經(jīng)來，故又加桂枝以解外而通榮也。先食服者，謂空腹則藥力下行捷也。

【按】太陽病不解，不傳陽明，邪熱隨經(jīng)入里，謂之犯本。犯本者，謂犯膀胱之腑也。

膀胱腑之衛(wèi)為氣分，膀胱腑之榮為血分。熱入而犯氣分，氣化不行，熱與水結(jié)者，謂之犯衛(wèi)分之里，五苓散證也；熱入而犯血分，血蓄不行，熱與血結(jié)者，謂之犯榮分之里，核核承氣湯證也。二者雖皆為犯本之證，二方雖皆治犯本之藥，而一從前利，一從后攻，水與血，主治各不同也。

【集注】喻昌曰∶桃核承氣湯用桂枝解外，與大柴胡湯解外相似，益見太陽隨經(jīng)之熱，非桂枝不解也。

程知曰∶太陽病不解，隨經(jīng)入腑，故熱結(jié)膀胱。其人如狂者，瘀熱內(nèi)結(jié)，心不安寧，有似于狂也。若血自下，下則熱隨瘀解矣。然必外證已解，乃可直攻少腹急結(jié)之邪，于調(diào)胃承氣中加桃核者，欲其直達(dá)血所也；加桂枝以通血脈，兼以解太陽隨經(jīng)之邪耳！汪琥曰∶膀胱乃小腹中之物。膀胱熱結(jié)，在衛(wèi)則尿不利，在榮則血不流，故作急結(jié)之形，為下焦蓄血之證諦也。所以用桃核承氣湯，乃攻下焦蓄血，治少腹急結(jié)之藥，實非通膀胱熱結(jié)之藥也。

桃核承氣湯方

桃核（去皮尖，五十個）桂枝（三兩）大黃（四兩）芒硝（二兩）甘草（炙，二兩）上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，納芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。

太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿。而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)瘀熱在里故也，宜下之以抵當(dāng)湯。

【注】太陽病六七日，表證仍在者，脈當(dāng)浮大。若脈微而沉，則是外有太陽之表而內(nèi)見少陰之脈，乃麻黃附子細(xì)辛湯證也。或邪入里，則為結(jié)胸、臟結(jié)之證。今既無太陽、少陰兼病之證，而又不作結(jié)胸、臟結(jié)之病，但其人發(fā)狂，是知太陽隨經(jīng)瘀熱，不結(jié)于上焦之衛(wèi)分，而結(jié)于下焦之營分也，故少腹當(dāng)硬滿。而小便自利者，是血蓄于下焦也。下血乃愈者，言不自下者，須當(dāng)下之，非抵當(dāng)湯不足以逐血下瘀，乃至當(dāng)不易之法也。

【集注】喻昌曰∶蓄血而至于發(fā)狂，則熱勢攻心，桃核承氣不足以動其血，桂枝不足以散其邪，非用單刀直入之將，必不能斬關(guān)取勝也，故名其湯為抵當(dāng)。抵者，至也。乃至當(dāng)不易之良法也。

張璐曰∶邪結(jié)于胸，則用陷胸以滌飲；邪結(jié)少腹，則用抵當(dāng)以逐血。

程知曰∶脈微而沉，邪結(jié)于里也。表證仍在，而反不結(jié)胸，太陽隨經(jīng)之邪，不結(jié)上焦，而結(jié)下焦。小便自利，血病而氣不病也。

程應(yīng)旄曰∶熱結(jié)于氣分，則為尿澀；熱結(jié)于血分，則為蓄血。血既蓄而不行，自非大下其血不愈。

抵當(dāng)湯方

水蛭（熬，三十個）虻蟲（熬，去頭足，三十個）大黃（去皮，破六片，三兩）核桃（去皮尖，二十個）上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下者更服。

太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬滿，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦，屬抵當(dāng)湯。

【注】此承上條詳其脈證，互發(fā)其義也。太陽病，無論中風(fēng)、傷寒，但身黃脈大，腹?jié)M小便不利兼頭汗出者，乃濕熱之黃，非瘀血也。今身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便自利，其人如狂者，則是血證，非濕熱也，故宜抵當(dāng)湯以攻其血。

【集注】方有執(zhí)曰∶諦，審也。言如此為血證審實，無復(fù)可疑，必須抵當(dāng)湯，勉人勿二之意。

程知曰∶身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，三者皆下焦蓄血之證。然尚與胃熱發(fā)黃證相近，故當(dāng)以小便辨之。其少腹?jié)M而小便不利者，則為無形之氣病，屬茵陳證也；其少腹硬而小便自利者，則為有形之血證，屬抵當(dāng)無可疑矣。

汪琥曰∶按本文云“小便不利者”之下，仲景不言治法。成注云∶可與茵陳湯?！堆a(bǔ)亡論》云∶與五苓散?！逗髼l辨》云∶屬茵陳五苓散。此三方可選而用之。

傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，宜抵當(dāng)丸。

【注】此承上條而言證之輕者，以互發(fā)其義而酌其治也。傷寒榮病，有熱不已，伏于榮中，其血不隨經(jīng)妄行致衄，則必隨經(jīng)下蓄膀胱。少腹者，膀胱之室也，故少腹?jié)M。若小便不利，則為病在衛(wèi)分，有停水也；今小便反利，則為病在榮分，有瘀血也，法當(dāng)下之，宜以抵當(dāng)湯。小其制為丸，緩緩下之，不可過用抵當(dāng)湯也。

【集注】方有執(zhí)曰∶上條之方，變湯而為丸。名雖丸也，而猶煮湯焉。湯者，蕩也。丸者，緩也。變湯為丸，而猶不離乎湯，蓋取欲緩不緩，不蕩而蕩之意也。

程應(yīng)旄曰∶夫滿因熱入氣分，而蓄及津液者，應(yīng)小便不利，今反利者，則知其所蓄非津液也，乃血也。血因熱而滿結(jié)，故用抵當(dāng)湯，變易為丸，煮而連滓服之，使之直達(dá)血所，以下舊熱，蕩盡新瘀，乃除根耳！

抵當(dāng)丸方

水蛭（熬，二十個）虻蟲（熬，去翅足，二十個）桃核（去皮尖，二十五個）大黃（三兩）上四味，搗篩為四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。時當(dāng)下血，若不下者更服。

【集解】柯琴曰∶膀胱為水府，血本無所容蓄者也。少腹者，膀胱之室也。熱結(jié)硬滿，當(dāng)小便不利，而反利者，是病不在膀胱之內(nèi)，而在少腹之內(nèi)也。其隨經(jīng)之榮血，因瘀熱結(jié)于少腹之里，而非膀胱之里也。所以小便雖利，而硬滿急結(jié)如故，是蓄血瘀于少腹也。熱淫于內(nèi)，神魂不安，故發(fā)狂；血瘀不行，則榮不運(yùn)，故脈微而沉；榮不運(yùn)則氣不宣，故脈沉而結(jié)也；榮氣不周于身，則身黃。消谷善饑者，胃火熾盛也；大便反易者，血之濡也；色黑者，蓄血之化也；善忘者，血不榮智不明也。此皆瘀血之征，非至峻之劑，不足以抵其巢穴，而當(dāng)此重任，故立抵當(dāng)湯。蛭蟲之善飲血者，而利于水，虻蟲之善吮血者，而猛于陸，并取水陸之善取血者以攻之，同氣相求；更佐以桃核之苦溫，推陳致新，大黃之苦寒，蕩滌邪熱，故名抵當(dāng)也。若熱雖盛而未狂，少腹?jié)M而未硬，則宜小其制為丸，以緩治之。若外證已解，少腹急結(jié)，其人如狂者，是又為轉(zhuǎn)屬陽明之證，用調(diào)胃承氣加桃核、桂枝之行血者于其中，以微利之，使胃和則愈矣。此桃核承氣所以為治之緩也。

傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

【注】傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，先下后汗，治失其序矣。邪熱陷入，心下痞結(jié)，法當(dāng)攻里。若惡寒者，為表未盡也。表既未盡，則不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯者，以其為已汗已下之表也；攻痞以大黃黃連瀉心湯者，以其為表解里熱之痞也。

【集注】《活人書》云∶大抵結(jié)胸、痞皆應(yīng)下，然表未解者，不可攻也。

方有執(zhí)曰∶表非初病之表，乃下后復(fù)汗，疏緩其表之表也。解猶救也，如解渴、解急之類是也。解表與發(fā)表不同，傷寒初病之表當(dāng)發(fā)，故用麻黃湯；此以汗后之表當(dāng)解，故曰宜桂枝湯。

張璐曰∶大下之后復(fù)發(fā)汗，先里后表，顛倒差誤。究竟已陷之邪痞結(jié)心下，證兼惡寒，表邪不為汗衰，即不可更攻其痞，當(dāng)先行解肌之法以治外，外解已后，乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞，方為合法。

大黃黃連瀉心湯方

大黃（二兩）黃連（一兩）上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。

【方解】痞硬虛邪，而用大黃、黃連，能不起后人之疑耶？然仲景使人疑處，正是使人解處。蓋因后人未能細(xì)玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其指矣。觀其以滾沸如麻之湯，漬大黃、黃連，須臾絞去滓，僅得其無形之氣，不重其有形之味，是取其氣味俱薄，不大瀉下。雖曰攻痞，而用攻之妙，不可思議也。

脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。

【注】傷寒脈浮緊，不汗而下之，浮緊之脈，變?yōu)槌辆o；是為寒邪內(nèi)陷作痞之診也。按之自濡者，謂不硬不痛，但氣痞不快耳。此甘草瀉心湯證也。

【集注】程應(yīng)旄曰∶誤下成痞，既誤在證，尤誤在脈，則救之之法，仍當(dāng)兼憑夫脈與證而定治矣。緊反入里，則浮緊變?yōu)槌辆o，表邪陷入而不散，徒怫郁于心下，故作痞。

心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

【按】濡字上當(dāng)有“不”字，若按之濡，乃虛痞也，補(bǔ)之不暇，豈有用大黃瀉之之理乎？【注】此承上條以互明之也。按之自濡者，但氣痞耳！若心下痞，按之不濡，此為可攻之熱痞也。然其脈，關(guān)上不沉緊而浮，則是所結(jié)之熱亦淺，未可峻攻也，故以大黃黃連瀉心湯主之。

心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

【注】心下硬痛，結(jié)胸也。硬而不痛，心下痞也。心下痞而復(fù)惡寒汗出者，非表不解，乃表陽虛也。故以大黃、黃連、黃芩瀉痞之熱，附子溫表之陽，合外寒內(nèi)熱而兼治之。其妙尤在以麻沸湯漬三黃，須臾絞去滓，納附子別煮汁。義在瀉痞之意輕，扶陽之意重也。

【集注】方有執(zhí)曰∶痞本陰邪內(nèi)伏而虛熱上凝，復(fù)惡寒汗出，則表虛而陽不為護(hù)衛(wèi)可知矣。瀉心湯固所以為清熱傾痞之用，加附子者，蓋欲斂其汗，而固其陽也。黃芩因附子而更加表里兩解具見矣。

李中梓曰∶以三黃之苦寒，清中濟(jì)陰，以附子之辛熱，溫經(jīng)固陽。寒熱互用，攻補(bǔ)并施而不悖，此仲景之妙用入神也。

程應(yīng)旄曰∶此條宜與傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯合看。彼條用桂枝者，緣發(fā)汗汗未出，而初時之惡寒不罷，故屬表未和；此條加附子者，緣汗已出，惡寒已罷，而復(fù)惡寒汗出，故屬之表陽虛，須于異同處細(xì)細(xì)參看。

附子瀉心湯方

大黃（二兩）黃連（一兩）黃芩（一兩）附子（炮，去皮，破，別煮取汁，一枚）上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，納附子汁，分溫再服。

傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心中痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

【注】毋論傷寒中風(fēng)，表未解總不當(dāng)下。醫(yī)反下之，或成痞，或作利。今其人以誤下之故，下利日數(shù)十行，水谷不化，腹中雷鳴，是邪乘里虛而利也。心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，是邪陷胸虛而上逆也。似此痞利，表里兼病，法當(dāng)用桂枝加人參湯兩解之。醫(yī)惟以心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，可見此痞非熱結(jié)，亦非寒結(jié)，乃乘誤下中虛，而邪氣上逆、陽陷陰凝之痞也，故以甘草瀉心湯以緩其急，而和其中也。

【集注】沈亮宸曰∶半夏瀉心、甘草瀉心，皆下后傷氣之過也。生姜瀉心，因于飲食；大黃瀉心，因于內(nèi)熱；附子瀉心，因于外寒。證既不同，藥亦各異也。

喻昌曰∶下利完谷，腹鳴嘔煩，皆誤下而胃中空虛之故也。設(shè)不知此義，以為結(jié)熱而復(fù)下之，其痞必益甚，故復(fù)以胃中虛，客氣上逆，昭揭病因。

程應(yīng)旄曰∶仲景結(jié)熱之疑難明，故特揭出胃中空虛，客氣上逆之故，以明其非。所以用辛溫以調(diào)其陽，制住客氣，使不得上逆；用苦寒清肅，徹去客熱，使無阻留。庶兩勿羈縻，陰陽相和，否轉(zhuǎn)為泰矣。

汪琥曰∶其人下利，日數(shù)十行，則胃中之物已盡，何得而不虛？況醫(yī)復(fù)下之，而痞益甚，愈可知其非實證矣。若是實證，當(dāng)必曰硬而痛，不曰硬而滿矣。只此“滿”字，而虛實之證了然。

魏荔彤曰∶前條因惡寒汗出，陽隨汗而在表，恐亡陽于外，故用附子以回陽；此條重在胃虛，陽微于中，故用甘草干姜以益陽；亦表里分治之急務(wù)也。而其固陽以為瀉邪之本，則一意耳。

甘草瀉心湯方

甘草（炙，四兩）黃芩（三兩）黃連（一兩）干姜（三兩）半夏（洗，半斤）大棗（擘，十二枚）上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

【方解】方以甘草命名者，取和緩之意也。用甘草、大棗之甘，補(bǔ)中之虛，緩中之急；半夏之辛，降逆止嘔；芩、連之寒，瀉陽陷之痞熱；干姜之熱，散陰凝之痞寒。緩中降逆，瀉痞除煩，寒熱并用也。

傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。

【注】傷寒汗出表解之后，余邪轉(zhuǎn)屬陽明心下痞滿硬痛不大便者，必其人胃素燥熱，因而成實，攻之可也。今其人平素胃虛，兼脅下有水氣，即不誤下，而余熱亦乘虛入里，以致胃中不和，谷氣不化，故心下痞硬，干噫食臭也。水氣不行，故腹中雷鳴下利也。主之以生姜瀉心湯者，其意重在散水氣之虛痞耳。

【集注】喻昌曰∶篇中論結(jié)胸及痞之根源，云胃中空虛。此云胃中不和，以其未經(jīng)誤下而致空虛耳。故但言不和也，然不和已足成痞，胃氣所關(guān)之巨，固若此哉！程知曰∶此為汗后，未經(jīng)誤下，心中痞硬，水飲摶聚者，立治法也。外邪雖解，然必胃氣通和，始得脫然無恙。汗出解后，胃中不和，飲食摶結(jié)，故心中痞硬。中焦不能消谷，故干噫食臭。土弱不能制水，故脅下有水氣旁流。腹中雷鳴者，摶擊有聲，下利而清濁不分也。故于瀉心湯內(nèi)，君生姜以散之，法用再煮，取其熟而和胃也。

程應(yīng)旄曰∶汗多亡陽，人皆知之矣。然人身之陽，部分各有所主。有衛(wèi)外之陽，為周身營衛(wèi)之主，此陽虛，遂有汗漏不止，惡寒身疼痛之證；有腎中之陽，為下焦真元之主，此陽虛，遂有發(fā)熱眩悸，身動，欲擗地之證；有膻中之陽，為上焦心氣之主，此陽虛，遂有叉手冒心、耳聾及奔豚之證；有胃中之陽，為中焦水谷化生之主，此陽虛，遂有腹脹滿，胃中不和，而成心下痞之證。雖皆從發(fā)汗后所得，然救誤者，須觀其脈證，知犯何逆，以法治之，不得以汗多亡陽一語，混同漫及之也。

生姜瀉心湯方

甘草（炙，三兩）人參（三兩）干姜（一兩）半夏（洗，半升）黃芩（三兩）黃連（一兩）生姜（切，四兩）大棗（擘，十二枚）上八味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。

【方解】名生姜瀉心湯者，其義重在散水氣之痞也。生姜、半夏散脅下之水氣，人參、大棗補(bǔ)中州之土虛，干姜、甘草以溫里寒，黃芩、黃連以瀉痞熱，備乎虛水寒熱之治，胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎？傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。

此雖已下之不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

【注】結(jié)胸兼陽明里實者，大陷胸湯證也；兼陽明不成實者，小陷胸湯證也。痞硬兼少陽里實證者，大柴胡湯證也；兼少陽里不成實者，半夏瀉心湯證也。今傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，是邪傳少陽之病也。既柴胡證具，乃不以柴胡和之，而以他藥下之，誤矣。若柴胡證仍在者，此雖已下，尚未成逆，則當(dāng)復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振戰(zhàn)，然后發(fā)熱汗出而解矣。蓋以下后虛中、作解之狀皆如是也。若下后心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸，大陷胸湯固所宜也；若但滿而不痛，此為虛熱氣逆之痞，即有嘔而發(fā)熱之少陽證，柴胡湯亦不中與之。法當(dāng)治痞也，宜半夏瀉心湯主之。

【集注】成無己曰∶若下后陽邪傳里者，則結(jié)于胸中為結(jié)胸，以胸中為陽受氣之分也。

陰邪傳里者，則留于心下為痞，以心下為陰受氣之分也。

程應(yīng)旄曰∶瀉心雖同，而證中具嘔，則功專滌飲，故以半夏名湯也。曰瀉心者，言滿在心下清陽之位，熱邪挾飲，尚未成實，故清熱滌飲，使心下之氣得通，上下自無阻留，陰陽自然交互矣。然樞機(jī)全在于胃，故復(fù)補(bǔ)胃家之虛，以為之斡旋，與實熱入胃而瀉其蓄滿者，大相徑庭矣。痞雖虛邪，乃表氣入里，寒成熱矣。寒雖成熱，而熱非實，故用苦寒以瀉其熱，兼佐辛甘以補(bǔ)其虛，不必攻痞而痞自散。所以一方之中，寒熱互用，若陰痞不關(guān)陽郁，即郁而亦未成熱，瀉心之法概可用也。

汪琥曰∶少陽病誤下，邪在半表半里，居陰陽之間，故有痞結(jié)證。夫人身，膈以下屬陰，膈以上屬陽，少陽居清道而介乎膈之間，亦為半表半里。此可征少陽病誤下，邪氣乘虛入里，而結(jié)胸痞氣所由分也。

半夏瀉心湯方

半夏（洗，半升）黃芩（三兩）干姜（三兩）人參（三兩）黃連（一兩）甘草（炙，三兩）大棗（擘，十二枚）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，溫服一升，日三服。

本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

【注】本以下之早，故成心下痞。如綁定熱成實之痞，則宜大黃黃連瀉心湯，寒攻之法也；如系外寒內(nèi)熱之痞，則宜附子瀉心湯，溫攻之法也；如系虛熱水氣之痞，則宜生姜瀉心湯，散飲之法也；如系虛熱而嘔之痞，則宜半夏瀉心湯，折逆之法也；如系虛熱益甚之痞，則宜甘草瀉心湯，緩急之法也。今以諸瀉心湯，審證與之，而痞不解，則當(dāng)審其人，若渴而口燥，心煩小便不利者，非辨證不明，藥力之不及也。蓋水飲內(nèi)蓄，津液不行，故痞病不解耳。宜五苓散外發(fā)內(nèi)利，汗出小便利則愈，于此可類推矣。

【集注】方有執(zhí)曰∶瀉心湯治痞而痞不解，則非氣聚之痞可知。渴而口燥、煩、小便不利者，津液澀而不行，伏飲凝結(jié)也。五苓散利水生津，津生而渴煩止，水利而痞自除，所以又為消痞滿之一法也。

程應(yīng)旄曰∶瀉心諸方，開結(jié)、蕩熱、益虛可謂備矣。然其治法實在上、中二焦，亦有痞在上而治在下焦者，斯又不同其法也。若痞之來路雖同，而其人口渴，躁煩，小便不利，則知下后胃虛，以致水飲內(nèi)蓄，津液不行，痞無去路，非結(jié)熱也。以五苓散主之者，使?jié)彡幊鱿赂`，而清陽之在上焦者，自無阻留矣。況五苓散宣通氣化，兼行表里之邪，使心邪不從心瀉，而從膀胱瀉，又一法也。

傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之；復(fù)利不止者，當(dāng)利其小便。

【注】傷寒服湯藥，下利不止，心中痞硬者，誤下之所致也。下利痞硬，乃虛痞也，服瀉心湯已合法矣。而痞不愈，復(fù)以他藥下之，痞雖去而利不止，醫(yī)與理中湯溫之，其利益甚。不知理中者，理中焦也，此利在下焦，屬滑脫也，故用赤石脂禹余糧湯，澀滑固脫，利可止也。若止而復(fù)利，則當(dāng)審其小便之利與不利。小便若利，當(dāng)佐以溫補(bǔ)之藥以收全功；小便不利，是水無去路，固澀日久，所以復(fù)利不止。則又當(dāng)利其小便，使水道通而利自止矣。

【集注】鄭重光曰∶湯者，蕩也，即下藥也。誤下利不止，心下痞硬，服瀉心湯為合法矣。乃復(fù)以他藥下之，誤而又誤，用理中開痞止利，原不為過，而利益甚者，以屢下傷腎，下焦失守也。故用石脂、禹糧固腸虛而收滑脫，利仍不止，當(dāng)利其小便。蓋膀胱者，腎之腑也。腎主二便，開竅于二陰，利小便者，令臟腑各司其事，庶水谷分而下利自止也。

赤石脂禹余糧湯方

赤石脂（碎，一斤）太乙禹余糧（碎，一斤）上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

【方解】柯琴曰∶甘、姜、參、術(shù)，可以補(bǔ)中宮元氣之虛，而不足以固下焦脂膏之脫。

此利在下焦，未可以理中之劑收功也。然大腸之不固，仍責(zé)在胃；關(guān)門之不緊，仍責(zé)在脾。此二味皆土之精氣所結(jié)，能實胃而澀腸。蓋急以治下焦之標(biāo)者，實以培中宮之本也。要之，此證是土虛而非火虛，故不宜于姜、附。若水不利而濕甚，復(fù)利不止者，則又當(dāng)利其小便矣。

傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭石湯主之。

【注】傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，設(shè)表里俱清，自然胃和思食而愈。今邪雖解，而心下痞硬，胃虛結(jié)也。噫氣不除，胃氣逆也。然治痞之法，無出諸瀉心湯。故于生姜瀉心湯方中，去芩、連、干姜，以病解無寒熱之邪也。佐旋復(fù)代赭石者，所以補(bǔ)虛宣氣，滌飲鎮(zhèn)逆也。

【集注】方有執(zhí)曰∶解，謂大邪己散也。心下痞硬，噫氣不除者，正氣未復(fù)，胃氣尚弱，而伏飲為逆也。故用旋復(fù)代赭石湯，以養(yǎng)正而散余邪也。

喻昌曰∶大意重在噫氣不除上。既心下痞硬，更加噫氣不除，則胃氣上逆，全不下行，有升無降。所謂弦絕者，其聲嘶；土敗者，其聲噦也。故用代赭石領(lǐng)人參下行，以鎮(zhèn)安其逆氣也。

汪琥曰∶此噫氣，較前生姜瀉心湯之干噫不同，是雖噫而不至食臭，故知其為中氣虛也。

沈明宗曰∶誤下成痞，觀此之發(fā)汗解后，亦可成痞。蓋發(fā)汗、吐、下，皆傷內(nèi)氣。然最虛之處，便是容邪之處，所以微邪從虛內(nèi)陷，濁陰上逆沖心，則心下痞硬，而噫氣不除也。

旋復(fù)代赭石湯方

旋復(fù)花（三兩）人參（二兩）生姜（切，五兩）代赭石（一兩）半夏（洗，半升）甘草（炙，三兩）大棗（擘，十二枚）上七味，以水一升，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。

【方解】羅天益曰∶汗、吐、下解后，邪雖去而胃氣已虧矣。胃氣既虧，三焦因之失職，清無所歸而不升，濁無所納而不降，是以邪氣留滯，伏飲為逆，故心下痞硬，噫氣不除也。方中以人參、甘草養(yǎng)正補(bǔ)虛，生姜、大棗和脾養(yǎng)胃，所以安定中州者至矣。更以代赭石之重，使之?dāng)扛℃?zhèn)逆；旋復(fù)花之辛，用以宣氣滌飲。佐人參以歸氣于下，佐半夏以蠲飲于上，濁降則痞硬可消，清升則噫氣可除矣。觀仲景治少陰水氣上凌，用真武湯鎮(zhèn)之；治下焦滑脫不守，用赤石脂禹余糧湯固之；此胃虛氣失升降，復(fù)用此法理之，則胸中轉(zhuǎn)否為泰。其為歸元固下之法，各極其妙如此。

傷寒大吐大下之，極虛，復(fù)極汗出者，以其人外氣怫郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。

【注】傷寒大吐、大下之后，津液極虛。其人面赤，表氣怫郁，渴欲引飲，復(fù)與湯水，以助發(fā)其汗，因得噦。所以然者，大吐、下已虛其中，又發(fā)其汗，陽從外亡，故曰胃中虛冷故也。宜以吳茱萸湯，溫中降逆可也。

【按】胃主納，下通地道。若胃病失職，則不下輸大小腸，不納而反出也。物出無聲，謂之吐；聲物并出，謂之嘔；聲出無物，謂之干嘔。干嘔者，即噦也，以其有噦噦之聲，故名曰噦也。論中以嘔為輕，以噦為重。蓋以胃中有物，物與氣并逆，所傷者輕；胃中空虛，惟氣上逆，所傷者重故也。噦，與三陰證同見者，為虛為寒；與三陽證同見者，為實為熱。虛寒者，四逆、理中、吳茱萸等湯；實熱者，調(diào)胃、大小承氣等湯，擇而用之，勿謂噦者胃敗不可下也。論中云，傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈是也。

又世有謂噦為呃逆、吃逆、噫氣者，皆非也。蓋噦之聲氣，自胃出于口，而有噦噦之聲，壯而迫急也；呃逆之聲，氣自臍下沖上，退場門而作格兒之聲，散而不續(xù)也。夫所謂呃逆者，即論中《平脈篇》所謂KTKT者，氣噎結(jié)有聲也。觀呃逆之人，與冷水實時作格，噦則不然，自可知也。吃逆、噫氣者，即今之所謂噯氣也，因飽食太急，比時作噯，而不食臭，故名曰吃逆也。因過食傷食，過時作噯有食臭氣，故名曰噫氣也。噦KT噯噫，俱有聲無物，雖均屬氣之上逆，然不無虛實寒熱、輕重新久之別也。甚至以咳逆為呃逆者，殊不知咳逆即今之喘嗽也，茲乃與呃逆混而為一，皆不考之過，而得失利害系焉！不可以不辨。干嘔即噦，咳逆即喘嗽。詳在《金匱要略》中。

【集注】程應(yīng)旄曰∶噦之一證，有虛有實。虛自胃冷得之，緣大吐大下后，陰虛而陽無所附，因見面赤，以不能得汗，而外氣怫郁也。醫(yī)以面赤為熱氣怫郁，復(fù)與水而發(fā)汗令大出，殊不知陽從外泄而胃虛，水從內(nèi)摶而邪格，胃氣虛弱矣，安得不噦！汪琥曰∶傷寒既大吐、大下之后，已極虛矣！復(fù)極發(fā)其汗者何也？以其人外氣怫郁，面上之氣，恰如外來之邪怫郁于表也。此系陽明胃腑虛極，浮熱之氣上升于面，醫(yī)人認(rèn)以為邪熱胃燥過極，不得汗，復(fù)與之水以助其汗，因而得噦。