《訂正仲景全書傷寒論注》 辨少陰病脈證并治全篇

少陰腎經(jīng)，水火之藏，邪傷其經(jīng)，隨人虛實(shí)，或從水化以為寒，或從火化以為熱。水化為陰寒之邪，是其本也∶火化為陽熱之邪，是其標(biāo)也。陰邪其脈沉細(xì)而微，陽邪其脈沉細(xì)而數(shù)。至其見證，亦各有別。陰邪但欲寐身無熱，陽邪雖欲寐則多心煩。陰邪背惡寒口中和，陽邪背惡寒則口中燥。陰邪咽痛不腫，陽邪咽痛則腫。陰邪腹痛下利清谷，陽邪腹痛下利清水或便膿血也。陰邪外熱面色赤，里寒大便利，小便白；陽邪外寒手足厥，里熱大便秘，小便赤。此少陰標(biāo)本寒熱之脈證也。凡從本之治，均宜溫寒回陽；從標(biāo)之治，均宜攻熱救陰?；仃柧汝帲錂C(jī)甚微，總在臨證詳究，辨別標(biāo)本寒熱，以急施其治，庶克有濟(jì)，稍緩則不及矣。

少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。

【注】少陰腎經(jīng)，陰盛之臟也。少陰受邪，則陽氣微，故脈微細(xì)也。衛(wèi)氣行陽則寤，行陰則寐，少陰受邪，則陰盛而行陰者多，故但欲寐也。此少陰病之提綱，后凡稱少陰病者，皆指此脈證而言也。

【集注】方有執(zhí)曰∶少陰腎經(jīng)也，居于極下，其脈起于小趾之下。《靈樞》曰∶是主所生病者，嗜臥但欲寐。蓋人肖天地，天地之氣行于陽則辟而曉，行于陰則闔而夜，故人之氣行于陽則動(dòng)而寤，行于陰則靜而寐。

凡病患但欲寐者，邪客于陰故也。

張璐曰∶此言少陰之總脈總證也。蓋少陰屬水主靜，即使熱邪傳至其經(jīng)，在先之脈雖浮大，此時(shí)亦必變?yōu)槌良?xì)；在先之證雖煩熱不寧，此時(shí)亦必變?yōu)榛璩潦扰P。但須辨出脈細(xì)沉數(shù)、口中燥為熱證；脈沉微細(xì)、口中和為寒證，以此明辨，萬無差誤矣。

程應(yīng)旄曰∶凡陰脈皆沉，異乎太陽之浮，不必言矣。陽明脈大，微者大之反；少陽脈弦，細(xì)者弦之反，沉兼微細(xì)，陰證定矣。

少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之，【注】少陰病，謂但欲寐也。脈沉者，謂脈不微細(xì)而沉也。今始得之，當(dāng)不發(fā)熱而反發(fā)熱者，是為少陰之里寒，兼有太陽之表熱也。故宜麻黃附子細(xì)辛湯，溫中發(fā)汗，顧及其陽，則兩感之寒邪，均得而解之矣。

【集注】方有執(zhí)曰∶發(fā)熱邪在表也，脈沉少陰位北而居里也，以其居里，邪在表而發(fā)熱，故曰反也。以邪在表不在里，故用麻黃以發(fā)之；以其本陰而標(biāo)寒，故用附子以溫之。細(xì)辛辛溫通于少陰，用之以佐主治者，以其專經(jīng)而為向?qū)б病?/p>

程知曰∶三陰表法與三陽不同，三陰必以溫經(jīng)之藥為表，而少陰尤為緊關(guān)，故用散邪溫經(jīng)之劑，俾外邪之深入者可出，而內(nèi)陽亦不因之外越也。

程應(yīng)旄曰∶一起病便發(fā)熱，兼以陰經(jīng)無汗，世有計(jì)日按證者，類能用麻黃而忌在附子。不知脈沉者，由其人腎經(jīng)素寒，里陽不能協(xié)應(yīng)，故沉而不能浮也。沉屬少陰，不可發(fā)汗，而始得病時(shí)即發(fā)熱，則兼太陽，又不得不發(fā)汗。須以附子附子（炮去皮，破八片，一枚）上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也。

【注】此詳上條少陰病得之二三日，仍脈沉發(fā)熱不解者，宜麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗也。蓋謂二三日不見吐利里寒之證，知邪已衰，然熱仍在外，尚當(dāng)汗之，但不可過耳！故不用細(xì)辛而用甘草，蓋于溫散之中有和意也。此二證，皆未曰無汗，非仲景略之也，以陰不得有汗，不須言也。

【集注】張璐曰∶少陰無發(fā)汗之法，汗之必至亡陽。惟此一證，其外有太陽發(fā)熱無汗，其內(nèi)不吐利躁煩嘔渴，乃可溫經(jīng)散寒，取其微似之汗也。

程應(yīng)旄曰∶既云微發(fā)汗矣，仍用“以”字、“故”字推原之，足見鄭重之意。按此二條，與太陽篇發(fā)熱頭痛脈沉用四逆者同一證。彼以不差，則期過三日，可知病已入里，雖尚冒太陽頭痛，直以少陰法律之。此少陰病在初得二三日，雖無頭痛證，不容竟作少陰治之，故仍兼太陽之法以律之。一出一入，不啻爰書。假令前條得之二三日，后二條過二三日不瘥，則四逆之與麻黃，易地皆然矣。

汪琥曰∶上條反發(fā)熱脈沉，此亦反發(fā)熱脈沉，但上言始得之為急，此言得之二三日為緩。病勢(shì)稍緩，治法亦緩。

麻黃附子甘草湯方

麻黃（去節(jié)，二兩）子（炮去皮，破八片，一枚）甘草（炙，二兩）上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【集解】柯琴曰∶彼太陽病而脈反沉，便用四逆以急救其里，是里寒陰盛也。此少陰脈而表反熱，便于表劑中加附子以預(yù)固其陽，是表熱陽衰也。夫以發(fā)熱無汗，太陽之表脈沉，但欲寐，少陰之里，設(shè)用麻黃開腠理，細(xì)辛散浮熱，而無附子以固元陽，則太陽之微陽外亡。惟附子與麻黃并用，則寒邪散而陽不亡，此里病及表，脈沉而當(dāng)發(fā)汗者，與病在表，脈浮而發(fā)汗者徑庭也。若表微熱，則受寒亦輕，故以甘草易細(xì)辛而微發(fā)其汗，甘以緩之，與辛以散之者，又少間矣。

少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。

【注】少陰病，脈微，雖有發(fā)熱，亦為少陰里寒外熱，非太陽發(fā)熱者可比，故不可發(fā)汗，發(fā)汗則亡陽。然陽已虛，津液已涸，即見少陰口燥咽干可下之證，若尺脈弱澀者，復(fù)不可下之，又恐亡陰也。

【集注】方有執(zhí)曰∶微者，陽氣不充，故曰無陽，無陽則化不行，故汗不可發(fā)也。尺以候陰，弱澀者，陰血不足也，故謂復(fù)不可下，其當(dāng)亟行溫補(bǔ)，又可知矣。

程應(yīng)旄曰∶少陰多自利證，人固無肯輕下者。但拈出“尺脈弱澀”字，則少陰之有大承氣湯證，其尺脈必強(qiáng)而滑，已伏見于此處矣。

病患脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當(dāng)咽痛，而復(fù)吐利。

【注】病患脈陰陽俱緊，發(fā)熱無汗者，太陽傷寒證也；發(fā)熱汗出不止者，太陽亡陽證也。今脈緊無熱而反汗出，此屬少陰，然少陰證，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利也。上條脈微無汗，不可發(fā)汗者，是以脈為主也；此條有汗脈緊，不可發(fā)汗者，是以證為主也。從脈從證，不可不察。

【集注】程知曰∶陰陽俱緊，傷寒之脈也，法當(dāng)無汗，而反汗出，太陽之陽外亡也。若以少陰亡陽之證，而認(rèn)為太陽中風(fēng)之證，則誤矣。少陰之寒上逼，則咽痛而吐，下逼則下利也。

少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。

【注】此承上條互發(fā)其義，以別陰陽寒熱也。少陰病，脈沉微細(xì)，寒邪脈也；脈沉數(shù)細(xì)，熱邪脈也。若脈緊汗出，是少陰寒虛證也；今脈緊無汗，乃少陰寒實(shí)證也。因循至七八日之久，而自下利，若寒實(shí)解，則脈必緊去而暴微，其證必手足由冷而反溫，是知邪隨利去，為欲解也。故此時(shí)雖煩下利，乃陰退陽回，故知其必自愈也。

【集注】方有執(zhí)曰∶緊，寒邪也。自下利脈暴微者，陰寒內(nèi)瀉也。故謂手足為反溫，言陽回也。陽回則陰退，故謂緊反去，為欲解也。夫寒邪在陰而脈緊，得自利脈暴微，手足溫，緊去為欲解者，猶之邪在陽脈數(shù)而熱，得汗出脈和身涼數(shù)去，為欲愈之意，同陰陽勝復(fù)之機(jī)也。

程應(yīng)旄曰∶脈于利后頓變緊而為微，手足于利后變不溫而為溫，則微非諸微亡陽之微，乃緊去人安之微。

蓋以從前之寒，已從下利而去，故陽氣得回而欲解也，雖煩下利必自愈。

少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。

【注】背惡寒為陰陽俱有之證，如陽明病無大熱，口燥渴，心煩背微惡寒者，乃白虎加人參湯證也。今少陰病但欲寐，得之二三日，口中不燥而和，其背惡寒者，乃少陰陽虛之背惡寒，非陽明熱蒸之背惡寒也。故當(dāng)灸之，更主以附子湯，以助陽消陰也?？谠铩⒖诤停\二者之確征矣。

【集注】程知曰∶言初得之證，口中和，不渴、不燥，全無里熱也。《內(nèi)經(jīng)》曰∶背為陽，背惡寒則陽虛陰盛，寒深可知。若風(fēng)寒在表而惡寒，則一身盡寒矣。灸之以助陽消陰，與附子湯以溫經(jīng)散寒。論中云∶傷寒無大熱口燥渴，心煩背微惡寒者，白虎湯加人參主之。彼是陽熱乘陰虛而內(nèi)陷之惡寒，與此之陰寒盛者不同。

陽入陰者，則口燥心煩，陰寒盛者，則不能銷鑠津液，故口中和。

張璐曰∶太陽表氣大虛，邪氣得入犯少陰，故得之一二日，尚背惡寒不發(fā)熱，此陰陽兩虧，較之兩感，更自不同。兩感表里皆屬熱邪，猶堪發(fā)表攻里，此則內(nèi)外皆屬虛寒，無邪熱可以攻擊。惟當(dāng)溫經(jīng)補(bǔ)陽，以溫補(bǔ)其不足，更灸關(guān)元以輔助之。雖其證似緩于發(fā)熱脈沉，而危殆尤甚焉。

汪琥曰∶此條論仲景不言當(dāng)灸何穴。常器之云∶當(dāng)灸膈俞、關(guān)元穴，背俞第三行。郭雍云∶此有錯(cuò)字，當(dāng)是灸膈俞、關(guān)元穴也。膈俞是背俞第二行穴。按∶膈俞實(shí)系背俞部第二行穴，然常器之所云第三行穴者，當(dāng)是膈關(guān)，非膈俞也。《圖經(jīng)》云∶膈關(guān)二穴在第七椎下，兩旁相去各三寸陷中，正坐取之，足太陽氣脈所發(fā)，專治背惡寒，脊強(qiáng)，俯仰難，可灸五壯。蓋少陰中寒，必由太陽而入，故宜灸其穴。又關(guān)元一穴在腹部中行臍下三寸，足三陰、任脈之會(huì)，可灸百壯。常器之所謂灸膈關(guān)者，是溫其表以散外邪；灸關(guān)元者，是溫其里以助其元?dú)庖病?/p>

少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。

【注】此承上條詳舉其證，互發(fā)其義，以出其治也。身體痛，表里俱有之證也，如太陽病脈浮發(fā)熱，惡寒身痛，手足熱，骨節(jié)痛，是為表寒，當(dāng)主麻黃湯，發(fā)表以散其寒。今少陰病，脈沉無熱，惡寒身痛，手足寒，骨節(jié)痛，乃是里寒，故主附子湯，溫里以散寒也。

【集注】方有執(zhí)曰∶少陰腎也，腎主骨，寒淫則痛。

程應(yīng)旄曰∶身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，太陽傷寒同有此證也。以脈沉辨之，沉屬陰寒重著所致，里陰有余，表陽不足，故以附子湯主之。

附子湯方

附子（去皮，生破八片，二枚）茯苓（三兩）人參（二兩）白術(shù)（四兩）芍藥（三兩）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【方解】少陰為寒水之臟，故寒傷之重者，多入少陰，所以少陰一經(jīng)，最多死證。方中君以附子二枚者，取其力之銳，且以重其任也；生用者，一以壯少火之陽，一以散中外之寒，則身痛自止，惡寒自除，手足自溫矣。以人參為臣者，所以固生氣之原，令五臟六腑有本，十二經(jīng)脈有根，脈自不沉，骨節(jié)可和矣。更佐白術(shù)以培土，芍藥以平木，茯苓以伐水，水伐火自旺，旺則陰翳消，木平土益安，安則水有制，制則生化，此誠萬全之術(shù)也。其有畏而不敢用，以致因循有誤者，不誠可惜哉！少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。

【注】少陰病，但欲寐，脈沉者，若無發(fā)熱、口燥之證，則寒邪已入其臟，不須遲疑，急溫之以四逆湯，消陰助陽可也。

【集注】吳人駒曰∶脈沉須別虛實(shí)及得病新久，若得之多日及沉而實(shí)者，須從別論。

四逆湯方

甘草（炙，二兩）干姜（一兩半）附子（生用，去皮，破八片，一枚）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。

【方解】方名四逆者，主治少陰中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘溫，溫養(yǎng)陽氣；臣以姜附之辛溫，助陽勝寒；甘草得姜附，鼓腎陽溫中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通關(guān)節(jié)走四肢，有逐陰回陽之力，腎陽鼓，寒陰消，則陽氣外達(dá)而脈自升，手足自溫矣。

【集解】汪琥曰∶少陰病，本脈微細(xì)，但欲寐。今輕取之，微脈不見，重取之，細(xì)脈幾亡，伏匿而至于沉，此寒邪深入于里，殆將入臟，溫之不容以不急也。稍遲則惡寒身蜷，吐利煩躁，不得臥寐，手足逆冷，脈不至，諸死證立至矣，四逆湯之用可稍緩乎？少陰病，下利，白通湯主之。

【注】少陰病但欲寐，脈微細(xì)，已屬陽為陰困矣。更加以下利，恐陰降極、陽下脫也。故君以蔥白，大通其陽而上升；佐以姜、附，急勝其陰而緩降，則未脫之陽可復(fù)矣。

【集注】方有執(zhí)曰∶少陰病而加下利者，不獨(dú)在經(jīng)，而亦在臟，寒甚而陰盛也。治之以干姜、附子者，勝其陰則寒自散也。用蔥白而曰白通者，通其陽則陰自消也。

程知曰∶此言下利宜通其陽也。少陰病，謂有脈微細(xì)、欲寐證也。少陰下利，陰盛之極，恐致格陽，故用姜、附以消陰，蔥白以升陽。通云者，一以溫之，而令陽氣得入；一以發(fā)之，而令陰氣易散也。

汪琥曰∶腎虛無火不能主水，故下利用白通湯者，溫里以散寒也。

白通湯方

蔥白（四莖）干姜（一兩）附子（生，去皮，破八片，一枚）上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。

【集解】汪琥曰∶此方與四逆湯相類，獨(dú)去甘草，蓋驅(qū)寒欲其速，辛烈之性取其驟發(fā)，直達(dá)下焦，故不欲甘以緩之也。而猶重在蔥白，少陰之陰，天之寒氣亦為陰，兩陰相合而偏于下利，則與陽氣隔絕不能通，姜、附之力，雖能益陽，不能使真陽之氣必入于陰中，惟蔥白味辛，能通陽氣，令陰得陽而利，庶可愈矣。蓋大辛、大熱之藥，不過借以益人陽氣，非有以通之，令真陽和會(huì)，而何以有濟(jì)也耶？少陰病，下利脈微者，與白通湯，利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。

【注】此承上條詳申其脈，以明病進(jìn)之義也。少陰病下利脈微者，與白通湯，下利當(dāng)止。今利不止。而轉(zhuǎn)見厥逆無脈，更增干嘔而煩者，此陰寒盛極，格陽欲脫之候也。若專以熱藥治寒，寒既甚，必反格拒而不入，故于前方中加人尿、豬膽之陰，以引陽藥入陰。經(jīng)曰∶逆者從之。此之謂也。無脈者，言診之而欲絕也。服湯后，更診其脈，若暴出者，如燭燼焰高，故主死。若其脈徐徐微續(xù)而出，則是真陽漸回，故可生也。故上條所以才見下利，即用白通以治于未形，誠善法也。

【集注】程知曰∶此言陰盛格陽，用膽汁通陰法也。以白通與之，宜乎陽可救。今乃利不止，反至厥逆無脈，則陰邪愈無忌矣。干嘔而煩，則陽藥在膈而不入陰矣。此非藥不勝病，乃無鄉(xiāng)導(dǎo)之力也。加人尿、豬膽之陰寒，則可引姜、附之溫，入格拒之寒而調(diào)其逆。此《內(nèi)經(jīng)》從治之法也。

程應(yīng)旄曰∶脈暴出者死，無根之陽驟迸諸外也。微續(xù)者生，陽氣漸交，陰肯納也。

白通加豬膽汁湯方

蔥白（四莖）干姜（一兩）附子（生，去皮，破八片，一枚）人尿（五合）豬膽汁（一合）以上三味，以水三升，煮服一升，去滓；納膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。

【方解】是方即前白通湯加人尿、豬膽汁也。加尿、膽者，從其類也。下咽之后，冷體既消，熱性便發(fā)，情且不違而致大益，則二氣之格拒可調(diào)，上下之陰陽可通矣。

少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛，有寒，不能制水，故令色白也。

【注】少陰病欲吐不吐，心中煩，但欲寐，五六日，自利而渴者，此屬少陰傳邪，寒熱俱有之證也。若是少陰熱而燥干，引水之渴，小便必色赤，乃少陰燥不能生津，下焦有熱也。今為少陰虛，而引水自救之渴，故小便則色白，是少陰虛冷，不能化液，下焦有寒也。于此可知少陰病形悉具，而渴者有寒熱二端之別也。

【集注】成無己曰∶欲吐不吐，心煩者，表邪傳里也。若腹?jié)M痛，則屬太陰，此但欲寐，則知屬少陰。五六日邪傳少陰之時(shí)，若自利不渴，寒在中焦，屬太陰也；此自利而渴，為寒在下焦，屬少陰也。腎虛水燥，故渴欲引水自救。下焦虛寒，故小便色白。下利而渴，小便色白，非里熱可知矣。

方有執(zhí)曰∶此反復(fù)申明，曉人勿認(rèn)煩渴均為熱證，以致誤之意。

程應(yīng)旄曰∶煩證不盡屬少陰，故指出但欲寐來；渴證不盡屬少陰，故指出小便白來。結(jié)以下焦虛有寒，教人上病治在下也。蓋上虛而無陰以濟(jì)，總由下虛而無陽以溫也。二“虛”字皆由“寒”字得來。又曰∶吐利而渴，與豬苓湯證同，其別在但欲寐。且豬苓證，小便必不利而色赤飲水，與白頭翁證同，彼曰∶以有熱故也，小便亦必不白。

林瀾曰∶欲吐不吐，心煩，陽虛格越于上。但欲寐，自利，小便白，里之真寒已深。要知此渴，與口燥舌干之渴不同。若兼腹?jié)M、便閉、譫語諸證，自當(dāng)作陽邪傳里治之。既里虛自利小便白，其為虛寒明甚。特曰下焦者，足見陰既盛于下，陽必格于上，豈可以煩渴而誤攻其熱哉！汪琥曰∶以全文觀之大似熱證，惟小便色白，知為真寒之證。此但欲寐與熱邪不同，其寐必不昏濁，其呼吸必促而細(xì)。曰屬少陰者，以別其非陽邪之渴，乃內(nèi)無津液引水自救之渴，試以冷水飲之，必不多也。細(xì)察其小便，若色白者，此少陰虛寒之證悉具也，非熱邪可知矣。

沈明宗曰∶此少陰虛寒，似乎熱證之辨也。世但知四肢厥逆為虛寒證，詎知小便色白，乃為的驗(yàn)乎？吳人駒曰∶陽明之欲吐則不得寐，在少陰則但欲寐，引此以為盛虛之別。

少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。

【按】溫溫，當(dāng)是“”。者，乃吐飲之狀也。

【注】此承上條欲吐不吐詳別脈證，以明其治也。飲食入口即吐，且心中欲吐復(fù)不能吐，惡心不已，非少陰寒虛吐也，乃胸中寒實(shí)吐也。故始得之脈弦遲。弦者飲也，遲者寒也。而手足寒者，乃胸中陽氣為寒飲所阻，不能通于四肢也。寒實(shí)在胸，當(dāng)因而越之，故不可下也。若膈上有寒飲，但干嘔有聲而無物出，此為少陰寒虛之飲，非胸中寒實(shí)之飲也，故不可吐，惟急溫之，宜四逆湯或理中湯加丁香、吳茱萸亦可也。

【集注】程知曰∶此言少陰飲吐，為腎邪上逆，當(dāng)溫不當(dāng)吐也。欲吐不吐，陰邪上逆之證也。若始得病時(shí)，邪未深入，其手足但寒而不厥，脈但弦遲而不沉細(xì)，則為邪實(shí)胸中，寒尚在表，屬于陽分，當(dāng)吐而不當(dāng)下。吐者有物，嘔則無物，兩者須辨。若膈上有寒飲，但見干嘔而不能吐出，則是陰寒上逆，當(dāng)溫而不當(dāng)吐也。曰急溫者，明不溫則見厥逆無脈諸變證也。

程應(yīng)旄曰∶寒在胸中，法不可下，而屬實(shí)邪，但從吐法一吐，而陽氣得通，吐法便是溫法。若膈上有寒飲干嘔者，虛寒從下而上，阻留其飲于胸中，究非胸中之病也，直從四逆湯，急溫其下可矣。

少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死。

【注】此發(fā)明上條，互詳脈證，失于急溫致變之義也。脈微細(xì)沉、但欲臥，少陰寒也。當(dāng)無汗，今反汗出不煩，乃少陰亡陽也。且自欲吐，陰寒之邪上逆，正當(dāng)急溫，失此不治，因循至五六日，加之自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，此少陰腎中真陽擾亂，外越欲絕之死證，此時(shí)即溫之，亦無及矣。

【集注】方有執(zhí)曰∶脈微沉細(xì)，但欲臥，少陰本病也。汗出而不作煩熱，無陽也。欲吐，經(jīng)中之邪不退也。

自利，臟病進(jìn)也。更復(fù)煩躁不得臥寐者，陽欲絕而擾亂不寧也。

程應(yīng)旄曰∶今時(shí)論治者，不至于惡寒蜷臥、四肢逆冷等證疊見，則不敢溫，不知證已到此，溫之何及？況諸證有至死不一見者，則盍于本論中之要旨，一一申詳之∶少陰病，脈必沉而微細(xì)，論中首揭此，蓋已示人以可溫之脈矣。少陰病但欲臥，論中又已示人以可溫之證矣。汗出，在陽經(jīng)不可溫，在少陰宜急溫，論中又切示人以亡陽之故矣。況復(fù)有不煩、自欲吐，陰邪上逆之證乎？則真武、四逆，誠不啻三年之艾矣。乃不知預(yù)為綢繆，延緩至五六日，前欲吐，今且利矣；前不煩，今煩且躁矣；前欲臥，今不得臥矣。陽虛擾亂，陰盛轉(zhuǎn)加，焉有不死者乎？少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

【注】論中心下有水氣，發(fā)熱有汗，煩渴引飲，小便不利者，屬太陽中風(fēng)，五苓散證也。發(fā)熱無汗，干嘔不渴，小便不利者，屬太陽傷寒，小青龍湯證也。今少陰病，二三日不已，至四五日腹痛下利，陰寒深矣。設(shè)小便利，是純寒而無水，乃附子湯證也。今小便不利，或咳或嘔，此為陰寒兼有水氣之證。故水寒之氣，外攻于表，則四肢沉重疼痛；內(nèi)盛于里，則腹痛自利也；水氣停于上焦胸肺，則咳喘而不能臥；停于中焦胃腑，則嘔而或下利；停于下焦膀胱，則小便不利，而或少腹?jié)M。種種諸證，總不外乎陰寒之水。而不用五苓者，以非表熱之飲也；不用小青龍者，以非表寒之飲也。故惟主以真武湯，溫寒以制水也。

【集注】喻昌曰∶太陽篇中，厥逆、筋惕肉而亡陽，用真武矣。茲少陰之水濕上逆，仍用真武以鎮(zhèn)攝之，可見太陽膀胱與少陰腎，一臟一腑，同為寒水。腑邪為陽邪，藉用麻桂為青龍；臟邪為陰邪，藉用附子為真武。

真武湯方

茯苓（三兩）芍藥（三兩）生姜（切，三兩）白術(shù)（二兩）附子（炮，去皮，破八片，一枚）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

若咳者，加五味子半升，細(xì)辛、干姜各一兩。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍藥，加干姜二兩。若嘔者，去附子加生姜，足前成半斤。

【方解】小青龍湯，治表不解，有水氣，中外皆寒實(shí)之病也；真武湯，治表已解，有水氣，中外皆寒虛之病也。真武者，北方司水之神也，以之名湯者，賴以鎮(zhèn)水之義也。夫人一身制水者，脾也；主水者，腎也；腎為胃關(guān)，聚水而從其類者。倘腎中無陽，則脾之樞機(jī)雖運(yùn)，而腎之關(guān)門不開，水雖欲行，孰為之主，故水無主制，泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱，壯腎之元陽，而水有所主矣；白術(shù)之苦燥，創(chuàng)建中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以補(bǔ)陽，溫中有散水之意；茯苓之淡滲，佐白術(shù)以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍藥之酸斂，加于制水、主水藥中，一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患；一以斂陽，使歸根于陰，更無飛越之虞。孰謂寒陰之品，無益于陽乎？而昧者不知承制之理，論中誤服青龍發(fā)汗亡陽，用此湯者，亦此義也。然下利減芍藥者，以其陽不外散也；加干姜者，以其溫中勝寒也。水寒傷肺則咳，加細(xì)辛、干姜者，散水寒也。加五味子者，收肺氣也。小便利者去茯苓，以其雖寒而水不能停也。嘔者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不須溫腎以行水，只當(dāng)溫胃以散水。佐生姜者，功能止嘔也。

【集解】程知曰∶白通、通脈、真武皆為少陰下利而設(shè)。白通四證，附子皆生用，惟真武一證熟用者，蓋附子生用則溫經(jīng)散寒，炮熟則溫中去飲。白通諸湯以通陽為重，真武湯以益陽為先，故用藥有輕重之殊。干姜能佐生附以溫經(jīng)，生姜能資熟附以散飲也。

張璐曰∶按真武湯方本治少陰病，水飲內(nèi)結(jié)，所以首推術(shù)、附兼茯苓、生姜之運(yùn)脾滲水為務(wù)，此人所易明也。至用芍藥之微旨，非仲景不能。蓋此證雖曰少陰本病，而實(shí)緣水飲內(nèi)蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若極虛極寒，則小便必清白無禁矣，安有反不利之理哉！此證不但真陽不足，真陰亦必素虧，或陰中伏有陽邪所致，若不用芍藥固護(hù)其陰，豈能勝附子之雄烈乎？病患身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。

【注】身體為表，臟腑為里，此以內(nèi)外分表里也。皮膚為表，骨髓為里；六腑為表，五臟為里，此以身體之淺深，臟腑之陰陽分表里也。病患，已病之人也。身大熱，謂通身內(nèi)外皆熱，三陽證也。

反欲得近衣者，乃是假熱，雖在皮膚之淺，而真寒實(shí)在骨髓之深，陰極似陽證也。身大寒，謂通身內(nèi)外皆寒，三陰證也。反不欲近衣者，乃是假寒，雖在皮膚之淺，而真熱實(shí)在骨髓之深，陽極似陰證也。

【按】此以人之苦欲，測(cè)其寒熱真假，而定陰陽之證也。當(dāng)與少陰、厥陰病論中表熱里寒、里熱表寒、脈滑而厥、惡寒不欲近衣、口燥咽干等條參看。

【集注】成無己曰∶皮膚言淺，骨髓言深；皮膚言外，骨髓言內(nèi)。身熱欲近衣，表熱里寒也；身寒不欲近衣，表寒里熱也。大抵表熱里寒，脈必沉遲；里熱表寒，脈必滑數(shù)。須當(dāng)辨之。

鄭重光曰∶皮膚者，骨髓之外，浮淺之分也；骨髓者，皮膚之內(nèi)，沉深之分也。欲得近衣，借外以御內(nèi)，此真寒也；體有著而成忤，不在衣之濃薄，此假寒也。不察人之苦欲，何以測(cè)其真寒、真熱而定標(biāo)本乎？少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

【注】少陰腎也，腎象乎坎。一陽陷于二陰之中，二陰若盛，則一陽必衰，陰邪始得內(nèi)侵，孤陽因之而外越也。下利清谷，手足厥冷，脈微欲絕，里陰盛極也；身反不惡寒，面色反赤，其外反熱，格陽于外也。故雖有腹痛、干嘔、咽痛等證，亦當(dāng)仿白通湯之法，加蔥于四逆湯中，以消其陰，而復(fù)其陽可也。

【集注】程應(yīng)旄曰∶熱因寒格，無論腹痛、干嘔、咽痛，皆下利中格陽之證。即使利止，而脈仍前，欲絕不出，亦不得謂里寒已退，輒妄治其外熱也。須循四逆湯例，消陰翳于下部，但加蔥白，宣陽氣于下焦，使陽氣通而脈亦出，始為真愈。

林瀾曰∶格，拒格也。亦曰“隔陽”，陰陽隔離也。又曰“戴陽”，浮于上如戴也。夫真寒入里，陰氣未有不盛者。然其劇，不過陽愈微陰愈盛耳！

通脈四逆湯方

甘草（炙，二兩）干姜（三兩，強(qiáng)人可四兩）附子（生用，去皮，破八片，大者一枚）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。

面色赤者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥加芍藥二兩。嘔者，加生姜二兩。咽痛者，去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗加人參二兩。病皆與方相應(yīng)者，乃服之。

【方解】論中扶陽抑陰之劑，中寒陽微不能外達(dá)，主以四逆；中外俱寒，陽氣虛甚，主以附子；陰盛于下，格陽于上，主以白通；陰盛于內(nèi)，格陽于外，主以通脈。是則可知四逆營(yíng)運(yùn)陽氣者也，附子溫補(bǔ)陽氣者也，白通宣通上下之陽者也，通脈通達(dá)內(nèi)外之陽者也。今脈微欲絕，里寒外熱，是腎中陰盛，格陽于外，故主之也。

倍干姜，加甘草佐附子，易名通脈四逆湯者，以其能大壯元陽，主持中外，共招外熱返之于內(nèi)。蓋此時(shí)生氣已離，亡在俄頃，若以柔緩之甘草為君，何能疾呼外陽？故易以干姜。然必加甘草與干姜等分者，恐渙漫之余，姜、附之猛，不能安養(yǎng)元?dú)?，所謂有制之師也。若面赤者，加蔥以通格上之陽。腹痛者，加芍藥以和在里之陰。

嘔逆者，加生姜以止嘔。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脈不出氣少者，俱倍人參，以生元?dú)舛鴱?fù)脈也。

少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。

【注】少陰吐利，法當(dāng)逆冷，今不逆冷反發(fā)熱者，是陽未衰，故曰不死。若脈不至，雖有外熱，恐是假熱，須防陽脫，宜急灸少陰，速通其陽，則脈可復(fù)也。

【集注】程知曰∶前條通脈四逆湯是里寒外熱，手足逆冷，而脈不至者也。此條用灸法是里寒外熱，手足不逆冷，而脈不至者也。少陰動(dòng)脈，在足內(nèi)踝。

喻昌曰∶前條背惡寒之證，灸后用附子湯，陰寒內(nèi)凝，非一灸所能勝也。此條手足反熱，只是陰內(nèi)陽外，故但灸本經(jīng)，引之內(nèi)入，不必更用溫藥也。

汪琥曰∶經(jīng)云∶腎之原出于太溪，灸少陰七壯，當(dāng)灸太溪。二穴在內(nèi)踝后跟骨動(dòng)脈陷中。

少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。

【注】名曰少陰病，主厥陰藥者，以少陰、厥陰多合病，證同情異，而治別也。少陰有吐利，厥陰亦有吐利；少陰有厥逆，厥陰亦有厥逆；少陰有煩躁，厥陰亦有煩躁。此合病而證同者也。少陰之厥有微甚，厥陰之厥有寒熱；少陰之煩躁則多躁，厥陰之煩躁則多煩。蓋少陰之病，多陰盛格陽，故主以四逆之姜、附，逐陰以回陽也；厥陰之病，多陰盛郁陽，故主以吳茱萸之辛烈，迅散以通陽也。此情異而治別者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故以少陰病名之也。蓋厥冷不過肘膝，多煩而躁欲死，故屬厥陰病主治也。所以不用四逆湯而用吳茱萸湯也。

【集注】程知曰∶吐利，陰邪在里，上干脾胃也；厥冷，陽不溫于四肢也；煩而躁，則陰盛之極，至于陽氣暴露擾亂不寧也。證至此，幾瀕危矣。非茱萸之辛溫，無以降陰氣之上逆；非人參、姜、棗之甘溫，無以培中土而制腎邪也。躁煩與煩躁亦有別，躁者陰躁，煩者陽煩。躁煩者，言自躁而煩，是陰邪已外逼也；煩躁者，言自煩而躁，是陽氣猶內(nèi)爭(zhēng)也。其輕重淺深之別，學(xué)人宜詳審之。

程應(yīng)旄曰∶溫法原為陰寒而設(shè)。故真寒類多假熱，凡陰盛格陽，陰證似陽等，皆少陰蠱惑人耳目處，須從假處勘出真來，方不為之牽制。如吐利而見厥冷，是胃陽衰而腎陰并入也。誰不知為寒者，顧反見煩躁欲死之證以誑之，是皆陽被陰拒而置身無地，故有此象。吳茱萸湯挾木力以益火勢(shì)，則土得溫而水寒卻矣。

吳茱萸湯方

吳茱萸（一升）人參（三兩）生姜（一兩）大棗（十二枚）上四味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。

【集解】羅天益曰∶仲景之法，于少陰則重固元陽，于厥陰則重固生氣。厥陰肝木雖為兩陰交盡，而一陽之真氣，實(shí)起其中，此之生氣一虛，則三陰濁氣直逼中上，不惟本經(jīng)諸證悉具，將陽明之健運(yùn)失職，以致少陰之真陽浮露，而吐利厥逆，煩躁欲死，食谷欲嘔，種種叢生矣。吳茱萸得東方震氣，辛苦大熱，能達(dá)木郁，直入厥陰，降其陰盛之濁氣，用以為君；人參秉中和正氣，甘溫大補(bǔ)，能接天真，挽回性命，升其垂絕之生氣，用以為臣；佐姜、棗和胃而行四末。斯則震坤合德，木土不害，一陽之妙用成，而三陰之間無非生生之氣矣。

諸證有不退者乎？方有執(zhí)曰∶吐則傷陽，利則損陰。厥冷者，陰損而逆也；煩躁者，陽傷而亂也。茱萸辛溫，散寒暖胃而止嘔；人參甘溫，益陽固本而補(bǔ)中；大棗助胃益脾；生姜嘔家圣藥。故四物者，為溫中降逆之所須也。

少陰病，吐利，躁煩，四逆者，死。

【注】此承上條互明其義，以別可治不可治也。此條吐利、煩躁、厥逆，皆與上條同，一用吳茱萸湯治之，一曰死不治者，何也？蓋以少陰煩躁，多躁少煩，躁者陰也；厥陰煩躁，多煩少躁，煩者陽也。厥陰手足厥冷，不過肘膝，微陽未絕，故可治也；少陰四肢逆冷，不能回溫，獨(dú)陰不化，故曰死也。

【集注】程應(yīng)旄曰∶由吐利而躁煩，陰陽離脫而擾亂可知。加之四逆，其陽絕矣，不死何待？使早知溫中，寧有此乎？張璐曰∶此條與上條不殊，何彼可治，而此不可治耶？必是已用溫中不愈，轉(zhuǎn)加躁煩，故主死耳。

少陰病，惡寒身蜷而利，手足厥冷者，不治。

【注】此互詳上條手足逆冷不治之義也。惡寒身蜷而臥，雖系少陰證，而不至于死。若下利不止，手足逆冷不回，是有陰無陽，即不吐利躁煩，亦不可治也。

【集注】喻昌曰∶陰盛無陽，即用四逆等法，回陽氣于無何有之鄉(xiāng)，其不能回者多矣，故曰不治。

少陰病，四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死。

【注】此總承上三條，以明不治之死證也。四逆，謂四肢逆冷，過肘膝而不回也。表陽虛，故惡寒也。陰主屈，故蜷臥不伸也。脈不至，則生氣已絕，若有煩無躁，是尚有可回之陽，今不煩而躁，則是有陰無陽，故曰死也。

【集注】程應(yīng)旄曰∶諸陰邪具見，而脈又不至，陽先絕矣。不煩而躁，孤陰無附，將自盡也。經(jīng)曰∶陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。蓋躁則陰藏之神外亡也。亡則死矣。使早知復(fù)脈以通陽，寧有此乎？少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必?cái)?shù)更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之。

【注】脈微，陽虛也。澀，血少也。必?cái)?shù)更衣者，下利勤也。反少者，欲下而反少也，即今之陽虛血少，里急后重，下利病也。嘔而汗出者，陰盛于內(nèi)，上逆而作嘔也。陽虛失護(hù)，故汗出也。當(dāng)溫其上，宜灸之。

【集注】程應(yīng)旄曰∶少陰病下利，陽微可知，乃其脈微而且澀，則不但陽微而陰且竭矣。陽微故陰邪逆上而嘔，陰竭故汗出而勤，努責(zé)一法之中，既欲助陽兼欲護(hù)陰，則四逆、附子輩，俱難用矣。惟灸頂上百會(huì)穴以溫之，既可代姜、附輩之助陽而行上，更可避姜、附輩之辛竄而燥下，故下利可止，究于陰血無傷。可見病在少陰，不可以難用溫者，遂棄夫溫也。

汪琥曰∶按此條論仲景不言當(dāng)灸何穴。脈經(jīng)云∶灸厥陰俞。常器之曰∶灸太沖，皆誤。郭雍曰∶灸太溪。

雖系少陰經(jīng)穴，亦誤。仲景曰∶宜溫其上。方有執(zhí)曰∶上，謂頂，百會(huì)穴是也。《圖經(jīng)》云∶一名三陽五會(huì)，在前頂后一寸五分，頂中央，原治小兒脫肛久不瘥，可灸七壯。此條亦灸之者，升舉其陽以調(diào)夫陰也。

少陰病，下利止而頭眩，時(shí)時(shí)自冒者，死。

【注】少陰病利止，若胃和能食，神清氣爽，是為欲愈也。今利止頭眩，時(shí)時(shí)昏冒不省，是氣脫神去，故下利雖止，仍主死也。

【集注】方有執(zhí)曰∶頭眩，俗謂昏暈也。諸陽在頭，下利止而頭眩者，陽無根據(jù)附，浮越于外，神氣散亂，故時(shí)時(shí)自冒也，死可知矣。

張錫駒曰∶此條死證，全在頭眩、自冒上看出，若利止而頭不眩不冒，此中已和矣，安能死乎？張璐曰∶人身陰陽相為根據(jù)附者也。陰亡于下，則諸陽之上聚于頭者，紛然而動(dòng)，所以頭眩時(shí)時(shí)自冒，陽脫于上而主死也?？梢婈柣乩箘t生，陰盡利止則死矣。

汪琥曰∶下利止，則病當(dāng)愈，今者反為死候，非陽回而利止，乃陽脫而利盡也。

少陰病六七日，息高者，死。

【注】少陰病但欲寐，息平氣和，順也。今息高氣促，逆也。凡病臥而息高氣促者，多死。

【集注】喻昌曰∶“六七日”字，辨證最細(xì)。蓋經(jīng)傳少陰而息高，與二三日太陽作喘之表證迥殊也。

程知曰∶腎為生氣之源，息高則真氣散走于胸中，不能復(fù)歸于氣海，故主死也。

程應(yīng)旄曰∶夫肺主氣，而腎為生氣之源，蓋呼吸之門也，關(guān)系人之死生者最巨。息高者，生氣已絕于下，而不復(fù)納，故游息僅呼于上，而無所吸也。死雖成于六七日之后，而機(jī)自兆于六七日之前。既值少陰受病，何不預(yù)為固護(hù)，預(yù)為堤防，致令真陽渙散而無可復(fù)返乎？凡條中首既諄諄禁汗，繼即急急重溫，無非見及此耳！魏荔彤曰∶七日之久，息高氣逆者，與時(shí)時(shí)自冒，同一上脫也。一眩冒而陽升不返，一息高而氣根已鏟，同一理而分見其證者也，故仲景俱以死期之。

少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。

【注】少陰病但欲寐，若脈細(xì)沉微，是邪從寒化也。今脈細(xì)沉數(shù)，乃邪從熱化也，即有發(fā)熱，亦是將轉(zhuǎn)屬陽明，非若前所言少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉不數(shù)，宜麻黃附子細(xì)辛湯發(fā)汗者可比也。故曰∶病為在里，不可發(fā)汗。

【集注】程知曰∶言熱邪在里，有發(fā)汗之禁也。少陰之脈微細(xì)，其常也。乃沉而加之以數(shù)，正為熱邪在里之征。發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)而增燥熱，有奪血之變矣。

鄭重光曰∶脈細(xì)沉而數(shù)，里有伏陽矣，故曰病為在里。乃熱邪傳里之證，斷不可發(fā)汗，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)氣，而有亡血之變。少陰發(fā)熱脈沉，是病為在表，以無里證，故可發(fā)汗。若脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷，是遲為無陽，病為在里，又不得以浮為在表而發(fā)汗也。要知陰中有陽，沉亦可汗；陽中有陰，浮亦當(dāng)溫。此條脈細(xì)沉數(shù)，數(shù)則為熱，沉為在里，此陽邪入里，故以發(fā)汗而示戒也。

少陰病，但厥無汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。

【注】此條申明強(qiáng)發(fā)少陰熱邪之汗，則有動(dòng)血之變也。少陰病脈細(xì)沉數(shù)，加之以厥，亦為熱厥。陰本無汗，即使無汗，亦不宜發(fā)汗。若發(fā)其汗，是為強(qiáng)發(fā)少陰熱邪之汗也。不當(dāng)發(fā)而強(qiáng)發(fā)之，益助少陰之熱，炎炎沸騰，必動(dòng)其本經(jīng)之血，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭。下厥者，少陰熱厥于下也；上竭者，少陰血竭于上也，故為難治。

【集注】張璐曰∶強(qiáng)責(zé)少陰汗，而動(dòng)其血，勢(shì)必逆行而上，出陽竅，以發(fā)汗皆陽藥故也。

程應(yīng)旄曰∶五液皆主于腎，強(qiáng)發(fā)少陰之汗，周身之氣皆逆，血隨奔?xì)庵俦贫?，故不知從何道而出也?/p>

沈明宗曰∶少陰病但厥無汗，其病在里，當(dāng)以四逆散，和陰散邪，其病自退，而厥自愈矣。豈可強(qiáng)發(fā)其汗耶！魏荔彤曰∶厥而有汗，乃內(nèi)寒迫陽外亡之象，故為寒化。陰邪無汗而厥，則熱邪伏于里而不外越，邪熱內(nèi)耗也，斯可議為熱化陽邪無疑矣。

少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也。

【注】少陰屬腎，主水者也。少陰受邪，不能主水，上攻則咳，下攻則利。邪從寒化，真武湯證也；邪從熱化，豬苓湯證也。今被火氣劫汗，則從熱化而轉(zhuǎn)屬于胃，故發(fā)譫語；津液內(nèi)竭，故小便難，是皆由強(qiáng)發(fā)少陰之汗故也。欲救其陰，白虎、豬苓二湯，擇而用之可耳！【集注】方有執(zhí)曰∶強(qiáng)責(zé)，謂過求也。小便與汗，皆血液也。少陰少血，劫汗奪血，則小便為之涸竭，故難也。

少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。

【注】凡少陰下利清谷?？葒I不渴，屬寒飲也。今少陰病六七日，下利粘穢，咳而嘔，渴煩不得眠，是少陰熱飲為病也。飲熱相摶，上攻則咳，中攻則嘔，下攻則利；熱耗津液，故渴；熱擾于心，故煩不得眠。宜豬苓湯利水滋燥，飲熱之證，皆可愈矣。

【集注】趙嗣真曰∶少陰咳而下利，嘔渴心煩不眠，及厥陰下利欲飲水者，是皆傳邪之熱，脈必沉細(xì)數(shù)，故以黃連、滑石等清利之。其少陰自利而渴，欲吐不吐，心中煩，但欲寐，小便色白者，是本經(jīng)陰邪之寒也，脈必沉微，故以附子、干姜溫之。

汪琥曰∶下利咳而嘔渴，心煩不得眠，焉知非少陽、陽明之病？然少陽、陽明若見此證，為里實(shí)，脈必弦大而長(zhǎng)，此病脈必微細(xì)，故知其為少陰之病無疑也。

林瀾曰∶下利則邪并于下矣。其嘔而且咳何也？蓋至六七日，渴而心煩不眠，則傳邪之上客者又盛，渴則必恣飲，多飲必停水，是邪熱既不能解，而水蓄之證復(fù)作也。熱邪傳陷之下利，非陰寒吐利并作之可比。嘔而渴者，蓋先嘔后渴，為邪欲解；先渴后嘔，多為水停，況又有水寒射肺為咳之可兼察乎？以是知必有挾飲于內(nèi)耳。

沈明宗曰∶黃連阿膠湯之心煩不得眠，較此條頗同而治異，何也？蓋此條乃少陰風(fēng)熱，轉(zhuǎn)入陽明而致下利，故以豬苓湯驅(qū)導(dǎo)水邪，還從膀胱而去，急救胃中津液為主；彼條之心煩不得眠而無下利，乃腎水枯少，故用黃連阿膠湯滋陰清火，急救腎陰為主也。

魏荔彤曰∶咳而咽不痛，渴而口不干，則知邪雖為傳經(jīng)而入之熱，惟其有水飲相混，故熱勢(shì)不能甚肆。其猛烈雖上沖為咳嘔，而不致咽痛，隔阻正津?yàn)榭诳剩恢赂稍?，兼以心煩不得眠，于少陰但欲寐，陰證中見陽證，豈非傳經(jīng)之熱兼水濕者乎？其所以不發(fā)黃者，以少陰病原有下利，濕不能留，熱不能蓄故也。由此觀之，熱邪兼水飲昭然矣。

少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

【注】凡少陰四逆，雖屬陰盛不能外溫，然亦有陽為陰郁，不得宣達(dá)而令四肢逆冷者，故有或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、泄利下重諸證也。今但四逆而無諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，惟宜疏暢其陽，故用四逆散主之。

【集注】李中梓曰∶按少陰用藥，有陰陽之分，如陰寒而四逆者，非姜、附不能療。此證雖云四逆必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證。惟氣不宣通是以逆冷，故以柴胡涼表，芍藥清中。此本肝膽之劑，而少陰用之者，為水木同源也。以枳實(shí)利七沖之門，以甘草和三焦之氣，氣機(jī)宣通，而四逆可痊矣。

程知曰∶蓋傷寒以陽為主，四逆有陰進(jìn)之象，下之則陽益虧陷而不出。故經(jīng)謂諸熱邪傳經(jīng)至于手足逆冷最難辨認(rèn)，謂為寒深于里，則無脈微欲絕之象；謂為熱深于里，則無煩渴之證。蓋只是熱邪入結(jié)于里，而陽氣不得順行四肢也。此證當(dāng)用和解，不當(dāng)用寒下，故經(jīng)中用劑之輕少者，無如此方，則其輕緩解散之義可見矣。

程應(yīng)旄曰∶初得之四逆，固非熱證，亦非深寒?？燃露蛐”悴焕?，既似乎水蓄，腹痛泄利，又似乎寒凝，其中更兼下重一證，得毋氣滯在趺陽，而經(jīng)絡(luò)失宣通也耶！汪琥曰∶四逆散，乃陽邪傳變而入陰經(jīng)，是解傳經(jīng)之邪，非治陰寒也。凡陽熱之極，六脈細(xì)弱，語言輕微，神色懶靜，手足清溫，有似陰證，而大便結(jié)小便數(shù)，齒燥舌苔，其熱已伏于內(nèi)，必發(fā)熱也。若用熱藥，則內(nèi)熱愈熾；用涼藥，則熱被寒束而不得散。法惟宜和表解肌，疏通氣血，而里熱自除。此仲景四逆散所由設(shè)也。

四逆散方

甘草（炙）枳實(shí)（破，水漬，炙干）柴胡芍藥上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令折。瀉利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，納湯中，煮取一升半，分溫再服。

【方解】方名四逆散，與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥，此則治陽邪熱厥。熱厥者，三陽傳厥陰合病也。太陽厥陰，麻黃升麻湯、甘草干姜湯證也；陽明厥陰，白虎湯、大承氣湯證也。此則少陽厥陰，故君柴胡以疏肝之陽，臣芍藥以瀉肝之陰，佐甘草以緩肝之氣，使枳實(shí)以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少陽之陽，內(nèi)走厥陰之陰，則肝膽疏泄之性遂，而厥可通也?；蚩然蛳吕?，邪飲上下為病，加五味子、干姜，溫中以散飲也?；蚣抡?，飲停侮心，加桂枝通陽以益心也?；蛐”悴焕?，飲蓄膀胱，加茯苓利水以導(dǎo)飲也?；蚋怪型凑?，寒凝于里，加附子溫中以定痛也?；?yàn)a利下重者，寒熱郁結(jié)，加薤白開結(jié)以疏寒熱也。

【集解】方有執(zhí)曰∶人之四肢，溫和為順，故以不溫和為逆。但不溫和而未至于厥冷，則熱猶未深入也，故用柴胡以解之，枳實(shí)以瀉之，芍藥以收之，甘草以和之也。

少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治。

【注】少陰病，惡寒厥冷下利不止者，陰寒盛也。今下利能自止，手足能自溫，雖見惡寒蜷臥，乃陰退陽回之兆，故曰可治。

【集注】程應(yīng)旄曰∶少陰病，下利而利自止，則陰寒亦得下祛，而又不致于脫，雖有惡寒蜷臥不善之證，但使手足溫者，陽氣有挽回之機(jī)，故可溫而救之也。

沈明宗曰∶手足溫者，乃真陽未離，急用白通、四逆之類，溫經(jīng)散寒，則邪退而真陽復(fù)矣，故曰可治。

少陰病，惡寒而蜷，時(shí)自煩，欲去衣被者，可治。

【注】少陰病，惡寒而蜷，陰寒證也。若時(shí)自煩欲去衣被者，此陽回陰退之征，故曰可治。

少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。

【注】此承上條以出其治也。少陰病，得之二三日以上，謂或四五日也。言以二三日，少陰之但欲寐，至四五日，反變?yōu)樾闹袩┎坏门P，且無下利清谷咳而嘔之證，知非寒也，是以不用白通湯；非飲也，亦不用豬苓湯；乃熱也，故主以黃連阿膠湯，使少陰不受燔灼，自可愈也。

【集注】程知曰∶二三日邪在少陰，四五日已轉(zhuǎn)屬陽明，故無嘔利厥逆諸證。而心煩不得臥者，是陽明之熱內(nèi)擾少陰，故不欲寐也，當(dāng)以解熱滋陰為主治也。

黃連阿膠湯方

黃連（四兩）黃芩（二兩）芍藥（二兩）雞子黃（二枚）阿膠（三兩）上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，納膠烊盡，小冷，納雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服。

【集解】柯琴曰∶此少陰之瀉心湯也。凡瀉心必藉連、芩，而導(dǎo)引有陰陽之別。病在三陽，胃中不和，而心下痞硬者，虛則加參、甘補(bǔ)之，實(shí)則加大黃下之。病在少陰，而心中煩不得臥者，既不得用參、甘以助陽，亦不得用大黃以傷胃也。故用芩、連以直折心火；用阿膠以補(bǔ)腎陰；雞子黃佐芩、連，于瀉心中補(bǔ)心血；芍藥佐阿膠，于補(bǔ)陰中斂陰氣，斯則心腎交合，水升火降，是以扶陰瀉陽之方，而變?yōu)樽剃幒完栔畡┮?。是則少陰之火，各歸其部，心中之煩、不得眠可除矣。經(jīng)曰∶陰平陽秘，精神乃治。斯方之謂歟！少陰病，下利咽痛，胸滿心煩，豬膚湯主之。

【注】身溫腹?jié)M下利，太陰證也；身寒欲寐下利，少陰證也。身熱不眠咽痛，熱邪也；身寒欲寐咽痛，寒邪也。今身寒欲寐，下利咽痛，與胸滿心煩之證并見，是少陰熱邪也。少陰之脈，循喉嚨，其支者，從肺出絡(luò)心注胸中，是以少陰之熱邪上逆，則所過之處無不病也。以豬膚湯主之，解少陰上焦之熱，兼止下焦之利也。

【集解】喻昌曰∶下利咽痛，胸滿心煩，此少陰熱邪充斥上下中間，無所不到，寒下之藥，不可用矣，故立豬膚湯一法也。蓋陽微者，用附子溫經(jīng)；陰竭者，用豬膚潤(rùn)燥，溫經(jīng)潤(rùn)燥中，同具散邪之義也。

豬膚湯方

豬膚（一斤）上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，溫分六服。

【方解】豬膚者，乃革外之膚皮也。其體輕，其味咸，輕則能散，咸則入腎，故治少陰咽痛，是于解熱中寓散之意也。

【集解】成無己曰∶豬，水畜也。其氣先入腎，解少陰之客熱。加蜜以潤(rùn)燥除煩，白粉以益氣斷利也。

少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不瘥，與桔梗湯。

【注】少陰病二三日，咽痛無他證者，乃少陰經(jīng)客熱之微邪，可與甘草湯緩瀉其少陰之熱也。若不愈者，與桔梗湯，即甘草湯加桔梗以開郁熱。不用苦寒者，恐其熱郁于陰經(jīng)也。

【集注】喻昌曰∶用甘草者，和緩其勢(shì)；用桔梗者，開提其邪也。此在二三日，他證未具，故可用之。若五六日，則少陰之下利、嘔逆諸證皆起，此法又未可用矣。

甘草湯方

甘草（二兩）上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，溫服七合，日二服。

桔梗湯方

桔梗（一兩）甘草（二兩）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，溫分再服。

少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。

【注】少陰病咽痛者，謂或左或右，一處痛也。咽中痛者，謂咽中皆痛也。較之咽痛而有甚焉。甚則涎纏于咽中，故主以半夏散，散風(fēng)邪以逐涎也。

【集注】方有執(zhí)曰∶此以風(fēng)邪熱甚，痰上壅而痹痛者言也。故主之以桂枝祛風(fēng)也，佐之以半夏消痰也，和之以甘草除熱也。三物者，是又為咽痛之一治法也。

半夏散及湯方

半夏（洗）桂枝甘草（炙，各等分）上三味，各別搗篩已，合治之，白飲和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，納散兩方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，似不當(dāng)散服。

少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。

【注】少陰病，咽痛不愈，若劇者，咽中為痛所傷，漸乃生瘡，不能言語，聲音不出，所必然也。以苦酒湯主之，用半夏滌涎，蛋清斂瘡，苦酒消腫。則咽清而聲出也。

【集注】程知曰∶咽痛忌汗、忌寒下，故甘草、桔梗、苦酒三方，皆用和解之法。惟半夏散及湯，在前條為辛散溫解之法也。

苦酒湯方

半夏（洗，破如棗核大，十四枚）雞子（去黃，納上苦酒，著雞子殼中，一枚）上二味，納半夏，著苦酒中，以雞子殼置刀環(huán)中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不瘥，更作三劑。

【集解】李杲曰∶大抵少陰多咽傷、咽痛之證，古方用醋煮雞子，主咽喉失音，取其酸收，固所宜也。半夏辛燥，何為用之？蓋少陰多寒證，取其辛能發(fā)散，一發(fā)一斂，遂有理咽之功也。

程知曰∶按卵白象天，卵黃象地。前黃連阿膠湯用雞子黃，義取入腎滋陰；此苦酒湯用雞子白，義取入肺潤(rùn)瘡也。

少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。

【注】邪傳少陰，不從陰化而見寒證，亦不從陽化而見熱證，是其人腎氣素充，所以臟雖受邪，留連八九日，仍復(fù)傳腑外散也。太陽主表，故一身手足盡熱。若熱還衛(wèi)分，非汗不解；熱還營(yíng)分，非衄不解。熱甚于上，則頭痛、目瞑、衄血；熱甚于下，則腹痛、尿難、便血，理必然也。凡熱少血多，瘀成血蓄；熱多血少，熱迫其血，血不得蓄。今為少陰邪熱，復(fù)轉(zhuǎn)膀胱而傷營(yíng)分，迫走下竅，故便血也。

【集注】程知曰∶前少陰病，手足不逆冷，反發(fā)熱者不死，陽未全虧也；此八九日，一身及手足熱，陰盛于里也。

張璐曰∶少陰病，難于得熱，熱則陰盡陽復(fù)，故少陰篇中謂手足不逆冷，反發(fā)熱者不死。然病至八九日，陰邪內(nèi)解之時(shí)，反一身手足盡熱，少陰必?zé)o此證，當(dāng)是臟邪轉(zhuǎn)腑，腎移熱于膀胱，以膀胱主表，故一身及手足盡熱也。膀胱之血，為少陰之熱所逼，其趨必出陰竅，以陰主降故也。

少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。

【注】少陰病二三日無陰邪之證，至四五日始腹痛、小便不利，乃少陰陽邪攻里也。若腹痛、口燥、咽干而從燥化，則為可下之證矣。今腹痛、小便不利，是熱瘀于里，水無出路，勢(shì)必下迫大腸而作利也。倘利久熱傷其營(yíng)，營(yíng)為火化，血腐為膿，則為可清之證也。今下利晝夜不止，而便膿血，則其熱已隨利減，而下焦滑脫可知矣，故以桃花湯主之，益中以固脫也。

【集注】成無己曰∶《要略》云∶陽證內(nèi)熱，則溢出鮮血；陰證內(nèi)寒，則下紫黑如豚肝也。

喻昌曰∶治下必先固中，中氣不下墜，則滑脫無源，而自止。注家見用干姜，謂是寒邪傷胃，不知熱邪挾少陰之氣填塞胃中，故少佐干姜之辛以散之也。

程知曰∶此下利膿血之治法也。腹痛、小便不利，少陰熱邪也，而下利不止，便膿血，則證為傷血，且有中氣下脫之虞矣，故用桃花湯固腸止利也。

魏荔彤曰∶此證乃熱在下焦，而熏蒸中焦，使氣化因熱郁而不行，大便因熱盛而自利也。久而下利不止，將腸胃穢濁之物，如膿帶血，盡隨大便而下，熱一日不消，利一日不止也。

沈明宗曰∶此邪挾內(nèi)濕凝滯血分，則便膿血也。

桃花湯方

赤石脂（一半全用，一半篩末，一斤）干姜（一兩）糯米（一升）上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，納赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

【方解】少陰寒邪，多利清谷；少陰熱邪，多便膿血，日久不止，關(guān)門不固，下焦滑脫矣。此方君以體膏性澀之石脂，養(yǎng)腸以固脫；佐以味甘多液之糯米，益氣以滋中。則雖下利日久，中虛液枯，未有不愈者也。其妙尤在用干姜少許，其意不在溫而在散火郁，借此以開膿血無由而化也。若一服愈，余勿服，以其粘澀之性甚也。

少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。

【注】少陰病，諸下利用溫者，以其證屬虛寒也。此少陰下利便膿血者，是熱傷營(yíng)也。而不徑用苦寒者，蓋以日久熱隨血去，腎受其邪，關(guān)門不固也，故以桃花湯主之。

少陰病，下利便膿血者，可刺。

【注】少陰病下利，便膿血用桃花湯不止者，熱瘀于陰分也，則可刺本經(jīng)之穴，以泄其熱，熱去則膿血自止矣。

【集注】張璐曰∶先下利日久，而后便膿血，則用桃花湯；若不先下利，而下利便膿血，則可刺經(jīng)穴。若刺經(jīng)穴不愈，則當(dāng)從事白頭翁湯。設(shè)更咽干、心煩不得眠，則又須黃連阿膠湯為合法也。

林瀾曰∶刺者，瀉其經(jīng)氣而宣通之也。下利便膿血，既主桃花湯矣，此復(fù)云可刺者，如痞證利不止，復(fù)利其小便，與五苓散以救石脂禹余糧之窮，故此一刺，亦以輔桃花湯之所不逮也。

少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。

【注】邪至少陰二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，腎水素虧，當(dāng)以大承氣湯，急瀉胃火以救腎水。

若復(fù)遷延時(shí)日，腎水告竭，其陰必亡，雖下無及矣。

【集注】成無己曰∶與大承氣湯急下之以全腎，何也？經(jīng)云∶三陰經(jīng)受病已入于腑者，可下而已，則是上條少陰病，乃入腑證也。少陰邪熱已轉(zhuǎn)屬于腑，胃腑實(shí)熱消灼腎水，故口燥咽干，用大承氣以瀉腑，而實(shí)熱自除。且少陰之臟本腎屬水，胃腑屬土，瀉土所以救水也。

方有執(zhí)曰∶口燥咽干者，少陰之脈，循喉嚨挾舌本，邪熱客于其經(jīng)，而腎水為之枯竭也。然水干則土燥，土燥則水愈干，所以急于下也。

張璐曰∶按少陰急下三證，一屬傳經(jīng)熱邪亢極，一屬熱邪轉(zhuǎn)入胃腑，一屬溫?zé)岚l(fā)自少陰，皆刻不容緩之證。

故當(dāng)急救欲絕之腎水，與陽明急下三法，同源異派。

汪琥曰∶少陰病得之二三日者，非才得病二三日即口燥咽干，謂少陰口燥咽干之病，已得之二三日也。

少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。

【注】少陰病自利清水，謂下利無糟粕也。色純青，謂所下者皆污水也。下無糟粕，純是污水，此屬少陰實(shí)熱，所以心下必痛，口燥咽干，其為少陰急下之證無疑矣。故當(dāng)急下之，宜大承氣湯。

【集注】程知曰∶陽邪熱結(jié)，口必干燥，設(shè)系陰邪，口中和而不燥矣，故宜急下之以救陰也。

沈明宗曰∶邪傳陽明，必俟大便堅(jiān)硬而攻下者，乃未傷胃中津液之謂。此利清水，因少陰邪熱熾盛，乘逼胃中津液，頃刻勢(shì)已瀕危，不得不以通因通用急奪，而救胃、腎將絕之陰也。

少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。

【注】少陰病六七日，腹脹不大便者，蓋因其人陽氣素盛，胃有宿食故也。所以傳邪已入少陰，復(fù)轉(zhuǎn)屬陽明，而成胃實(shí)，故宜大承氣湯急下之也。

【集注】張璐曰∶少陰之證，自利者最多，虛寒則下利清谷，虛熱則下利膿血，故多用溫補(bǔ)。傳經(jīng)陽邪內(nèi)結(jié)，則自利純青水，溫?zé)岵。瑒t自利煩渴，并宜下奪清熱。此以六七日不大便而腹脹，可見邪熱轉(zhuǎn)歸陽明，而為胃實(shí)之證，所以宜急下也。

少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈。

【注】少陰中風(fēng)，脈若見陽浮陰弱，乃風(fēng)邪傳入少陰，則是其勢(shì)方盛，未易言愈。今陽脈反微，陰脈反浮，陽微則外邪散而表氣和，陰浮則里氣勝而邪外出，故為欲愈也。

少陰病欲解時(shí)，從子至寅上。

【注】子、丑、寅陽生漸長(zhǎng)之候也。病在少陰而解于陽生之際，所謂陽進(jìn)則陰退，陰得陽而邪自解也。少陰所重在真陽，從可見矣。