《兒科學(xué)》 六、治療

本病宜采取合理的綜合措施。積極控制感染，保持呼吸道通暢、糾正缺氧，防治并發(fā)癥，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力以促進(jìn)康復(fù)。

（一）一般護(hù)理及支持療法室溫應(yīng)保持在20℃左右為宜，相對(duì)濕度55-65%，以防呼吸道分泌物變干，不易咳出。冬季要定時(shí)開(kāi)窗換氣，每次30分鐘，每天3次，避免對(duì)流風(fēng)，注意休息，執(zhí)行嚴(yán)格的呼吸道隔離制度，防止交叉感染。密切觀察病情變化，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。對(duì)面色青灰，口周紫紺煩躁或嗜睡的患兒，應(yīng)注意心音、心率變化，觀察有無(wú)心肌炎發(fā)生，對(duì)吃奶、哭鬧后青紫加重，吸氧后仍不能緩解，應(yīng)及時(shí)查明原因，給予處理。

2、注意營(yíng)養(yǎng)及水份供應(yīng)；應(yīng)盡量母乳喂養(yǎng)，若人工喂養(yǎng)可根據(jù)其消化功能及病情決定奶量及濃度，如有腹瀉者給予脫脂奶，對(duì)幼兒或兒童宜供應(yīng)清淡、易消化、富有多種維生素的飲食，恢復(fù)期病兒應(yīng)給營(yíng)養(yǎng)豐富，高熱量食物。對(duì)危重病兒不能進(jìn)食者，給靜脈輸液補(bǔ)充熱量和水份，液量每日60-80ml/kg為宜，必要時(shí)輸注全血液或血漿。同時(shí)患有佝僂病者宜注維生素D3治療。

3、保持呼吸道通暢應(yīng)及時(shí)清除鼻痂，鼻腔分泌物和呼吸道痰液。改善通氣功能，增加肺泡通氣量，糾正缺氧，減輕CO2潴留。痰多稀薄者，可以反復(fù)翻身拍背以利于痰液排出。也可口服祛痰藥物氯化銨合劑：1ml/歲，一日3次。痰粘稠不易咳出者，可吸痰或用超聲霧化吸入，液體配方為生理鹽水或蒸餾水30ml，慶大霉素2萬(wàn)U，a--糜蛋白酶5mg，地賽米松1mg，每次吸入10-15分，每日2-3次。

（二）抗感染藥物的應(yīng)用根據(jù)年齡、病情輕重，以往用藥情況，參考藥物敏感試驗(yàn)、選擇適當(dāng)?shù)目垢腥舅幬铩?/p>

1、抗生素的選擇

（1）肺部革蘭氏陽(yáng)性球菌感染：肺炎鏈球菌肺炎，青霉素仍為首選。一般用大劑量青霉素靜滴，對(duì)青霉素過(guò)敏者改滴紅霉素。葡萄球菌肺炎，首先耐酶（β-內(nèi)酰胺酶）藥物，如新的青霉素II，先鋒霉素I或頭孢菌素三代靜滴，療程3-6周，過(guò)早停藥容易復(fù)發(fā)。厭氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及滅滴靈有效。

（2）肺部革蘭氏陰性桿菌感染，一般可用氨芐青霉素或氨基糖甙類抗生素。綠膿桿菌肺炎可用復(fù)達(dá)欣、菌必治等。

（3）支原體肺炎 多采用紅霉素，療程2周為宜。

（4）對(duì)于細(xì)菌不明確的肺炎，應(yīng)根據(jù)病情選擇廣譜抗生素，聯(lián)合用藥（其中一種應(yīng)偏重于革蘭氏陰性菌藥物）。待細(xì)菌明確再酌情更換相應(yīng)敏感的抗生素。對(duì)重病肺炎生素治療，應(yīng)以靜注或靜滴為主。

2、抗病毒藥物的應(yīng)用

干擾素：5歲以下10萬(wàn)U，1/日肌注；5歲以上20萬(wàn)U，1/日，肌注，2-3天為一療程。也有用干擾素滴鼻（1萬(wàn)U/ml，每側(cè)鼻孔1-2滴15-30一次，熱退后3-4次/日），超聲霧化吸入。

三氮唑核苷 超聲霧化是主要給藥途徑，劑量：2歲以下10mg，2歲以上20-30 mg溶于30 m1蒸餾水中霧化完為止，每日2次，連續(xù)5-7天，也可用0.5%的溶液1-2小時(shí)滴鼻一次。

(三)氧氣療法：

臨床常用的給氧方法有：①淺鼻導(dǎo)管或鼻塞法：將導(dǎo)管頭放入鼻前庭，膠布固定，方法簡(jiǎn)單，比較安全是常用的給氧方法。新生兒，嬰幼兒的氧流量為0．5-1升/分。②漏斗法：整個(gè)漏斗扣在鼻子上面，邊緣距面部皮膚稍有距離，嬰幼兒又不易固定、氧氣大部份被流掉，吸入不多，效果不佳，但對(duì)極度煩躁不安、不能接受鼻導(dǎo)管法患兒，此法可取。③頭罩法：用硬塑料頭罩，氧流量3-5升/分。最好通過(guò)霧化器。頭罩大小約40×40×40（cm）小的易有CO2存留。④口罩霧化給氧：通過(guò)霧化器口罩給氧，小兒流量3-5升/min，氧深度40-60%，因?yàn)檠跬ㄟ^(guò)霧化器，部分霧粕可過(guò)到細(xì)支氣管，高濕度可以防止氧氣干燥，稀釋痰液使其易于咯出，有利于保持呼吸道通暢。⑤正壓給氧法：危重病兒當(dāng)發(fā)生呼吸衷竭時(shí)要予器械呼吸正壓給氧，根據(jù)患兒的不同情況分別給予持續(xù)正壓給氧（CPAP），間歇正壓給氧（IPPB）或呼吸終末正壓給氧（PEEP）等也可采用高頻通氣法。

高濃度（>60%）長(zhǎng)時(shí)間給氧可損害腦、心、肺、腎等，在肺部可引起肺泡間質(zhì)水腫，肺泡上皮增生，肺透明膜形成、肺出血等；引起早產(chǎn)兒、新生兒眼晶體后纖維增生癥，影響視力，吸氧時(shí)應(yīng)注意防止氧中毒。

（四）對(duì)癥治療

1、退熱與鎮(zhèn)靜：一般先用物理降溫，如枕部冷敷、溫水擦浴，若體溫不下降可給藥物，APC每次5-10mg/kg，對(duì)個(gè)別病例可用氯丙嗪與異丙嗪靜注或肌注，使體濕維持在38℃以下?；純杭茨馨察o入睡。如有驚厥，立即給予10%水合氯醛每次60mg/kg灌腸，如無(wú)效改用安定0.3 mg/kg/次肌注或靜注。

2、祛痰止咳平喘：一般痰稠不易咯出，可口服少兒氯化胺合劑，每次1m1/歲，一日3次，必嗽平每日0.7 mg/kg，分三次服。痰稠咳嗽劇烈可采用超聲霧化吸入，喘甚口服咳喘寧1m1/歲，一日三次，亦可口服，亦可口服654-2每日0.5mg/kg，每12小時(shí)1次，咳劇可肌注維生素K1每次1 mg/kg，肌注或靜椎。

（五）重要臟器損害的處理。

1、心衰的治療：除吸氧、祛痰止咳和使用鎮(zhèn)靜劑外應(yīng)給予強(qiáng)心甙類藥，必要時(shí)加用利尿劑。應(yīng)用的洋地黃制劑有：①毒毛旋花子甙K：洋地黃化量為0.007-0.01mg/kg，加入25%葡萄糖20m1內(nèi)緩慢靜脈注射，根據(jù)病情6-8小時(shí)后可重復(fù)使用半量，直至心力衰竭糾正。②西地蘭：洋地化量2歲以內(nèi)的0．03-0．04 mg/kg，2歲以上0.02-0.03mg/kg，首次用化量的1/2。余量分2次，每12小時(shí)一次加入葡萄糖內(nèi)緩慢靜脈注射。③地高辛：口服地高辛化量：2歲以內(nèi)0.04～0.05mg/kg，2歲以上為0.03～0.04mg/kg，首次也用量的1/2。余量分為2份，每6～8小時(shí)一次。維持量為化量的1/4，可分為2次口服。靜脈用藥劑量按口服劑量的3/4計(jì)算。勿與鈣劑同時(shí)應(yīng)用。

在應(yīng)用洋地黃制劑糾正心衰時(shí),可加用酚妥拉明。酚妥拉明的主要作用是降低小動(dòng)脈的阻力,擴(kuò)張靜脈系統(tǒng),可減輕心臟前后負(fù)荷,改善心功能,減輕肺動(dòng)脈高壓,肺瘀血及肺水腫;增加腎小球?yàn)V過(guò)率及血流量，保護(hù)腎臟，劑量為05-1mg/kg/次，加入葡萄糖20ml，10-15分鐘內(nèi)靜脈注射或加入墨菲氏小管內(nèi)滴入。根據(jù)病情2-6小時(shí)重復(fù)一次。此藥還可改善胃腸道微循環(huán)、增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，治療腹脹效果較好，缺點(diǎn)是使心率加快，突然出現(xiàn)低血壓、故需密切觀察。

對(duì)小兒急性心衰特別伴有肺水腫者，近年來(lái)多采用強(qiáng)效利尿藥配合洋地黃制劑治療。常用速尿按1mg/kg/次，2小時(shí)后，必要時(shí)可重復(fù)一次。

2、肺炎合并呼吸衰竭的治療：關(guān)鍵在于治療原發(fā)病和誘發(fā)因素（如中毒、肺水腫等），重點(diǎn)在于改善呼吸道功能，提高PaO2及SO2，改善通氣降低PaCO2。

呼吸興奮劑是綜合治療措施之一，不能過(guò)分依靠，因?yàn)榀熜Р怀志?。常用的藥物有山梗茶堿、可拉明，野靛堿及戊四氮等或用呼吸三聯(lián)劑山梗茶堿3mg，回蘇林8mg，可拉明0.75g或利他林10mg加于10%葡萄糖液250ml中靜脈滴入，應(yīng)用時(shí)宜密切觀察病情變化防止過(guò)量導(dǎo)致驚厥。腦水腫的處理見(jiàn)下節(jié)。

3、中毒性腦病的治療

首先保持呼吸道通暢，改善通氣，供氧。有呼吸道梗阻或呼吸衷竭時(shí)及早做氣管切開(kāi)和使用呼吸機(jī)。

減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓：①甘露醇：劑量每次1-2g/kg，于15-30分內(nèi)靜推或快速滴入，每4-8小時(shí)一次，有腦疝者首次劑量2g/kg靜推，1-2小時(shí)后再重復(fù)一次，病情緩解后，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間直至停藥。久用可致血尿，最好在使用強(qiáng)心劑和利尿劑后，等排尿增多，心功能好轉(zhuǎn)，才能使用脫水劑。②利尿劑：由于利尿而使全身脫水，對(duì)降低顱內(nèi)壓有一定效果。常用速尿，用量用法見(jiàn)前。在脫水療法過(guò)程中，必須嚴(yán)格記錄出入量，掌握量出為入、既補(bǔ)又脫的原則，最好使患兒保持輕度脫水狀態(tài)。③血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑緩解腦血管痙攣，改善腦微循環(huán)，從而減輕腦水腫并保證高滲性脫水劑能夠達(dá)到腦組織而發(fā)揮作用。常用藥有：A、654-2：劑量1-2mg/kg10-15分一次，穩(wěn)定后改為0.5-1mg/kg，2-4小時(shí)一次，靜推。B、東莨菪堿：0.02-0.04mg/kg每30分一次，加入5%葡萄糖10-20m1中靜脈推注。面部轉(zhuǎn)紅、呼吸改善，適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間或或減少滴速。一般用藥1-2小時(shí)顱內(nèi)壓改善。呼吸道分泌物及肺部羅音相繼減少，亦可用酚妥拉明、地塞米松能減少血管與血腦屏障的通透性，增加腎血流量，抑制腦垂體后葉分泌抗利尿激素、有利尿作用，防治腦水腫。地塞米松常用量0.15-0.25mg/kg，每6小時(shí)一次靜脈注射，2-3天后逐漸減量或停藥。藥效顯示較慢，但作用持久，無(wú)反跳現(xiàn)象。④促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)的藥物常用者有三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、細(xì)胞色素C、谷氨酸、γ-氨酪酸、氯酯醒、克腦迷以及維生素B1維生素B6等。胞二磷膽堿對(duì)改善意識(shí)，調(diào)整腦血管張力和促進(jìn)病人蘇醒，有良好作用。

4、中毒性腸麻痹的治療

重癥肺炎易致腹脹，多見(jiàn)于嬰幼兒。宜先用稀釋皂（2%）灌腸后保留導(dǎo)管排氣，不見(jiàn)效時(shí)可用新斯的明，嬰幼兒每次0.03-0.04mg/kg，肌肉或皮下注射，對(duì)有喘息者不用。同時(shí)進(jìn)行松節(jié)油敷腹部，注射后15-20分鐘放置肛管排氣，一日可用3-4次。過(guò)度腹脹者采用胃腸減壓抽出胃腸內(nèi)容物及氣體。對(duì)低血鉀所致的腹脹，可口服10%氯化鉀溶液0.5mg/kg，每日3-4次。近年來(lái)酚妥拉明治療腹脹效果較好，其用量同前。

(六)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

一般肺炎不需要使用腎上腺皮質(zhì)激素.對(duì)重癥肺炎伴有高熱,中毒性腦病、休克或喘憋嚴(yán)重,胸膜滲出等癥狀病例,在應(yīng)用足量有效抗生素的同時(shí),可短期加用腎上腺皮質(zhì)激素,應(yīng)注意其應(yīng)激性胃腸出血和降低機(jī)體抗菌能力等付作用。氫化考的松每日5-10mg/kg,靜脈滴注或地塞米松每日0.25-0.5mg/kg,靜脈滴注,或強(qiáng)的松每日5mg/kg口服.一般應(yīng)用3-5日,癥狀改善即可停藥。

（七）并發(fā)癥的處理。

合并肺膿腫的患兒控制感染很重要，根據(jù)痰、膿或血培養(yǎng)選用抗生素、輸血及血漿以支持，對(duì)呼吸困難者應(yīng)吸氧。痰液太稠時(shí)可口服或注射胰蛋白酸使之稀釋，并體位引流，年長(zhǎng)兒排膿不暢時(shí)可酌情應(yīng)用支氣管鏡吸引。膿胸、膿氣胸若膿、氣量較少可反復(fù)多次穿剌，量多應(yīng)及時(shí)作胸腔閉式引流排膿、放氣。肺大泡破裂后及時(shí)抽氣。

（八）物理療法肺炎恢復(fù)期如肺部羅音持續(xù)不消，可用超短波等方法以促進(jìn)炎癥的吸收，但合并心力衰竭者禁用。