《耳鼻咽喉外科學(xué)》 四、前庭功能檢查法

前庭功能試驗(yàn)（vestibularfunction test）是根據(jù)前庭系統(tǒng)病變時(shí)所產(chǎn)生的一系列癥狀，或以某些方法刺激前庭系統(tǒng)，觀察其誘發(fā)的眼震、傾倒、眩暈和植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，以查明病變性質(zhì)、程度和部位，亦用以協(xié)助診斷顱內(nèi)的病變，也用于特殊從業(yè)者的選擇或鍛煉前的參考。由病變引起的體征稱誘發(fā)性體征。常用檢查方法如下：

（一）自發(fā)現(xiàn)象檢查

1．自發(fā)性眼球震顫（spontaneous nystagmus）：在無誘發(fā)因素的情況下眼球出現(xiàn)的一種持續(xù)的、不隨意的、節(jié)律性的往返運(yùn)動(dòng)，稱自發(fā)性眼震，簡稱眼震。是前庭功能紊亂的主要體征之一。一般屬病理性，可出現(xiàn)于前庭系周圍性病變、中樞性病變以及某些眼病。前庭性眼震由慢相和快相組成。慢相為前庭受刺激引起的轉(zhuǎn)向一側(cè)的較慢的眼球運(yùn)動(dòng)?？煜酁槔^慢相之后發(fā)生的中樞矯正性眼球運(yùn)動(dòng)，使眼球迅速返回其原始位置。由于快相便于觀察，故以其快相作為眼震方向。

根據(jù)眼震方向的平面可分為水平性、旋轉(zhuǎn)性、水平旋轉(zhuǎn)性、垂直性和斜性等眼震。

根據(jù)眼震的輕重程度可分為三度：Ⅰ度，僅向眼震快相方向注視時(shí)出現(xiàn)眼震；Ⅱ度，向眼震快相和向前注視時(shí)均出現(xiàn)眼震；Ⅲ度，向各個(gè)方向注視均出現(xiàn)眼震。自發(fā)性眼震的程度常表示引起它的病變程度。

檢查時(shí)患者固定頭部，兩眼注視眼前60cm處檢查者的手指，并隨之向前（正中）、上、下、左、右五個(gè)方向注視，但以距中線條45～50°為限，超過此限度時(shí)，正常人也可出現(xiàn)短時(shí)的終末性眼震（end point nystagums）而影響檢查結(jié)果，此時(shí)不應(yīng)誤認(rèn)為“自發(fā)性眼震”。出現(xiàn)眼震時(shí)應(yīng)注意眼震的類型、方向、振幅、頻率和持續(xù)時(shí)間等（圖2－34）。

圖2－34 自發(fā)性眼震檢查法

各種眼震具有不同的特點(diǎn)，區(qū)別如下：

迷路性自發(fā)性眼震，常為水平性或水平旋轉(zhuǎn)性，振幅小，頻率中等。在疾病發(fā)展過程中，方向一般不變，呈單同性，具有快、慢相，同時(shí)常伴有眩暈、聽力減退、耳鳴及惡心嘔吐等反應(yīng)，其程度又與眼震相一致，持續(xù)時(shí)間短，數(shù)分鐘、數(shù)日或數(shù)周。傾倒或錯(cuò)指都偏向于眼震的慢相方向。

中樞性自發(fā)性眼震，方向不一，常為水平性、旋轉(zhuǎn)性、垂直性或斜性，振幅或細(xì)小或粗大，持續(xù)時(shí)間較長，數(shù)周、數(shù)月或更長。多無耳蝸癥狀，如有眩暈常與眼震強(qiáng)度不一致，常伴有其他神經(jīng)癥狀和體征，一般以后顱窩病變引起者居多。

眼性眼震大多為水平擺動(dòng)性，無快、慢相、持續(xù)時(shí)間長，亦可為永久性。不伴眩暈，閉眼或停止凝視后眼震消失或減輕。

2．閉目直立試驗(yàn)：又稱昂白試驗(yàn)（Romberg’s test）。受檢者直立，兩腳并攏，雙上肢下垂，閉目直立，維持30秒，亦可兩手于胸前互扣，并向兩側(cè)牽拉，觀察受檢者有無站立不穩(wěn)或傾倒。前庭周圍性病變時(shí)，軀干傾倒方向朝向前庭破壞的一側(cè)，與眼震慢相方向一致；中樞性病變時(shí)，軀干傾倒方向與眼震慢相不一致。

3．過指試驗(yàn)（past pointing test）：患者與檢查者相對而坐，兩人上肢向前平伸，食指相互接觸?；颊咛Ц呱熘钡纳现缓笤倩謴?fù)水平位，以食指再接觸檢查者的食指，上下臂均應(yīng)在肩關(guān)節(jié)矢狀面上運(yùn)動(dòng)，避免內(nèi)收和外展，連續(xù)3次偏斜為異常。正常人無過指現(xiàn)象。前庭周圍性病變過指的特點(diǎn)是雙手同時(shí)偏向前庭功能較低側(cè)，方向與傾倒一致，與自發(fā)性眼震的方向相反。小腦病變過指的特點(diǎn)是患側(cè)單手向患側(cè)偏斜。

（二）誘發(fā)現(xiàn)象檢查

1．旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（rotatory test）

機(jī)理：使半規(guī)管的內(nèi)淋巴液發(fā)生流動(dòng)以刺激壺腹峭誘發(fā)前庭反應(yīng)，這是半規(guī)管功能檢查的基本原理。一般以誘發(fā)性眼震的特點(diǎn)作為判斷的標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)淋巴液流動(dòng)與誘發(fā)性眼震之間的關(guān)系可根據(jù)以下定律來推知；

⑴Flouren定律，眼震運(yùn)動(dòng)的平面與受刺激的半規(guī)管平面相同．因此，頭向前傾30°時(shí)旋轉(zhuǎn)，為刺激外半規(guī)管，引起水平性眼震；頭向前傾120°（或后仰60°）時(shí)，刺激上半規(guī)管及后半規(guī)管，引起旋轉(zhuǎn)性眼震．

⑵ Ewald第一定律外半規(guī)管壺腹嵴受到刺激時(shí)，如內(nèi)淋巴液從管部流向壺腹部，則產(chǎn)生較強(qiáng)刺激，離壺腹流向管部將產(chǎn)生較弱刺激。上半遠(yuǎn)規(guī)管及后半規(guī)管受刺激時(shí)情況相反。強(qiáng)弱刺激引起反應(yīng)的比例為2:1或3:2。

⑶ Ewald第二定律眼震快相向著受刺激較強(qiáng)側(cè)的半規(guī)管，而慢相則向著受刺激較弱側(cè)的半規(guī)管。

通常以檢查外半規(guī)管的旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)為例，雖然旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)同時(shí)影響兩側(cè)的內(nèi)淋巴液，但兩側(cè)壺腹峭所受刺激并不相同。如頭部順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)停止時(shí)，半規(guī)管內(nèi)淋巴液因慣性關(guān)系繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，右側(cè)半規(guī)管內(nèi)淋巴液的流動(dòng)則向管部，即“離壺腹流動(dòng)”，使壺腹峭終頂被沖擊偏向橢圓囊側(cè)。根據(jù)Ewald的“向壺腹流動(dòng)的反應(yīng)較強(qiáng)”定律，左側(cè)刺激反應(yīng)較強(qiáng)，于是發(fā)生快相向左的眼震，肢體向右傾倒，亦即眼震方向與旋轉(zhuǎn)方向和肢偏方向相反。按Flouren定律則為水平性眼震（圖2－35）。

圖2－35 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)原

方法：患者坐于旋轉(zhuǎn)椅上，頭固定于前傾30°，使外半規(guī)管呈水平位置，以每2秒一圈的速度作向右（順時(shí)針）或向左（逆時(shí)針）方向旋轉(zhuǎn)10圈后突然停止，囑患者兩眼向前凝視，觀察眼震（圖2－36）。在順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)后，發(fā)生向左的眼震，而逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)后則為向右的眼震，兩次檢查至少間隔5分鐘。正常者眼震持續(xù)時(shí)間平均為30秒（15~45秒），兩側(cè)相差不超過5秒。

圖2-36 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)

由于上（后）半規(guī)管檢查后可引起嚴(yán)重反應(yīng)，故臨床少用。

2．冷熱試驗(yàn)（變溫試驗(yàn)caloric test）：是通過溫度刺激半規(guī)管來誘發(fā)和觀察前庭反應(yīng)的檢查方法。

機(jī)理：外耳道接受冷或熱刺激后，溫度的改變經(jīng)鼓膜、鼓室及骨壁影響到外半規(guī)管，內(nèi)淋巴液因熱脹冷縮而改變比重，造成內(nèi)淋巴液“熱升冷降”的對流現(xiàn)象，終頂隨之發(fā)生偏斜而刺激壺腹嵴發(fā)生眼震（圖2-37）。

圖2-37 冷熱試驗(yàn)原理

方法：

（1）微量冰水法：方法簡便易行。受檢者仰臥，頭傾向一側(cè)，受試耳向上。向外耳道內(nèi)注水0.2ml，20秒后將冰水傾出，頭恢復(fù)正中位，并抬起30°，使外半規(guī)管位于垂直位，觀察眼震，出現(xiàn)反應(yīng)后，休息3~5分鐘后以同樣方法檢查對側(cè)。如無眼震則用0.4ml，仍無眼震用0.8ml，仍無眼震可用冰水2ml。正常人70%對0.2ml冰水即有反應(yīng)，0.4ml則全部正常人都可引出向?qū)?cè)的水平性眼震。如果需要0.8或2ml才能引出眼震，則示前庭功能減退。2ml以上無反應(yīng)，則為前庭功能喪失。

（2）交替冷熱試驗(yàn)（alternate bithermal caloric test,Hallpike caloric test）：此法反應(yīng)小，無痛苦，較準(zhǔn)確，并能指出眼震的優(yōu)勢偏向。仰臥，頭抬起30°，吊桶懸掛于患者頭部上60cm處，內(nèi)盛30°C冷水，桶下接皮管和特制橄欖頭。橄欖頭內(nèi)徑為4mm，其外殼有回水槽，將橄欖頭放入外耳道，并將冷水灌注外耳道后40秒即停止（注水量約為250～500ml），同時(shí)囑患者注視正前上方，觀察眼震方向和反應(yīng)時(shí)間。反應(yīng)時(shí)間計(jì)算為自灌注開始起到眼震停止為止。休息5～10分鐘再檢查對側(cè)。然后用44°C熱水如上法測試兩耳（圖2-38）。

圖2-38 交替冷熱試驗(yàn)

試驗(yàn)結(jié)果（圖2-39）：

①正常反應(yīng)：冷水和熱水試驗(yàn)兩側(cè)外半規(guī)管，其每側(cè)的眼震持續(xù)時(shí)間相等（即左側(cè)值1+3=右側(cè)值2+4）。方向相同的眼震（如右耳熱水試驗(yàn)與左耳冷水試驗(yàn)均為向右的眼震），其持續(xù)時(shí)間相等（即右側(cè)值1+4=左側(cè)值2+3）。

正常眼震持續(xù)時(shí)間冷水試驗(yàn)約2分鐘，熱水約1分40秒。

②半規(guī)管輕癱（canal paresis,CP）:即一側(cè)冷、熱水兩種試驗(yàn)的眼震持續(xù)時(shí)間之和低于另側(cè)，表示半規(guī)功能低下甚或消失。其相差值須20%以上（大于40秒）始有診斷價(jià)值。

③優(yōu)勢偏向（directional preponderance,DP）：為冷熱水試驗(yàn)時(shí)眼震向某一方向時(shí)的時(shí)間增長，即為眼震優(yōu)勢偏向，表示橢圓囊病變（優(yōu)勢偏向多向?qū)?cè)）或顳葉病變（優(yōu)勢偏向多向患側(cè)）。其相差值須在20%以上（大于40秒）始有診斷價(jià)值。目前對優(yōu)勢偏向有不同看法，有些學(xué)者認(rèn)為其無診斷價(jià)值。

④聯(lián)合型：同時(shí)有優(yōu)勢偏向及半規(guī)管輕癱，常見于膜迷路積水、第Ⅷ顱神經(jīng)病變、前庭神經(jīng)炎等疾病。可能為半規(guī)管與橢圓囊同時(shí)存在著病變。

圖2-39 交替冷熱試驗(yàn)記錄（每小格代表10秒）

3．瘺管試驗(yàn)（fistula test）用于疑有迷路瘺管者，當(dāng)骨迷路由于病變破壞時(shí)，向外耳道加壓或減壓，均可影響迷路而使內(nèi)淋巴液流動(dòng)。如瘺管位于外半規(guī)管后部，則加壓時(shí)內(nèi)淋巴液流向壺腹嵴，產(chǎn)生向同側(cè)的眼震，減壓時(shí)淋巴液的流向?yàn)殡x壺腹嵴，則產(chǎn)生向?qū)?cè)的眼震。如瘺管位于外半規(guī)管壺腹的前方，如卵圓窗、蝸窗或鼓岬處，則情況相反。

凡出現(xiàn)眼球偏斜、眼震為強(qiáng)陽性，示有迷路瘺管存在；如無眼球偏斜及眼震，而僅有眩暈感者，為弱陽性，可疑有瘺管；如以上癥狀均無者，為陰性。但瘺管試驗(yàn)陰性者，并不能完全排除瘺管的存在。

4．位置性眼震試驗(yàn)（positional nystagmus test）：將頭部處于某一種或幾種特定位置時(shí)出現(xiàn)、而在其他位置則不出現(xiàn)的眼震，稱為位置性眼震；如同時(shí)伴有眩暈，稱位置性眩暈。發(fā)生機(jī)理不明，一般認(rèn)為系耳石病變所致，但也可出現(xiàn)半規(guī)管、前庭神經(jīng)、小腦、腦干、大腦等病變。本法不宜用于嚴(yán)重高血壓或高齡患者。檢查方法不一，常用者為：

先在正坐位下觀察受檢者有無自發(fā)性眼震，然后依次在下列四種頭位進(jìn)行觀察：臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位或仰臥頭后垂30°位。在每次變換頭位時(shí)動(dòng)作要慢，每一種位置至少觀察30秒。觀察變動(dòng)位置后出現(xiàn)眼震的時(shí)間（潛伏期）、眼震類型、方向、程度及持續(xù)時(shí)間，有無眩暈。如有眼震，則再重復(fù)該頭位檢查2次，如眼震不減弱，屬不疲勞型，如眼震減弱或消失，為疲勞型。

周圍性與中樞性位置性眼震的鑒別見表2-4

表2-4 周圍性與中樞性位置眼震的鑒別

位置性眼震類型周圍性中樞性出現(xiàn)時(shí)頭位常限一種頭位，且多患耳向下多種頭位潛伏期5秒（2～10秒）無持續(xù)時(shí)間30秒以下（一般10秒左右）30秒以上疲勞類型疲勞型不疲勞型與頭位關(guān)系固定型較多常隨頭位改變或關(guān)系不定眼震性質(zhì)多水平性略帶旋轉(zhuǎn)多垂直性或斜性位置性眩暈與眼震強(qiáng)度相一致偶有眩暈，程度輕其它顱內(nèi)癥狀及體征無有可能

（三）眼震電圖描記：利用皮膚電極和電子技術(shù)記錄眼球運(yùn)動(dòng)的描記，稱眼震電圖描記（electronystagmography,ENG）。所得的圖形稱眼震電圖。它是目前研究眼球運(yùn)動(dòng)的一種比較精確的方法，利用它可對前庭功能檢查方法（如位置性眼震試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)和冷熱試驗(yàn)等）進(jìn)行記錄和分析，以鑒別受檢者前庭功能正?；虍惓?，確定病變的部位。它的原理是利用角膜（正電位）與視網(wǎng)膜（負(fù)電位）之間存在的電位差在眼球周圍形成的電場。眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍的電場隨之發(fā)生變化，置于眼球周圍的皮膚電極就能導(dǎo)出這種電場的變化，通過放大器傳給記錄裝置，即可記錄到眼震電圖。分析眼震電圖的主要參數(shù)是眼震的慢相角速度和持續(xù)時(shí)間。