《耳鼻咽喉外科學》 三、聽力檢查法

聽力檢查（hearingtest）的目的是了解聽力損失的程度、性質(zhì)及病變的部位。檢查方法甚多，一類是觀察患者主觀判斷后作出的反應，稱主觀測聽法（subjective audiometry），如耳語檢查、秒表檢查、音叉檢查、聽力計檢查等，但此法常可因年齡過小、精神心理狀態(tài)失常等多方面因素而影響正確的測聽結論。另一類是不需要患者對聲刺激做出主觀判斷反應，可以客觀地測定聽功能情況，稱客觀測聽法（objective audiometry），其結果較精確可靠，有以下幾種：①通過觀察聲刺激引起的非條件反射來了解聽力（如瞬目、轉頭、肢體活動等）；②通過建立條件反射或習慣反應來檢查聽力（如皮膚電阻測聽、西洋鏡測聽等）；③利用生物物理學方法檢查聽力（如聲阻抗-導納測聽）；④利用神經(jīng)生物學方法檢查聽力（如耳蝸電圖、聽性腦干反應）。

（一）語音試驗：語音試驗：（whispered voice test）簡易實用，可測試一般聽力情況，但不能鑒別耳聾性質(zhì)，適用于集體檢查。

在長于6m以上的安靜環(huán)境中進行，地面劃出距離標志，患者立于距檢查者6m處，但身體不能距墻壁太近，以免產(chǎn)生聲音干擾。受檢耳朝向檢查者，另一耳用油棉球或手指堵塞并閉眼，以免看到檢查者的口唇動作影響檢查的準確性，檢查者利用氣道內(nèi)殘留空氣先發(fā)出1~2個音節(jié)的詞匯，囑患者重復說出聽得詞匯，應注意每次發(fā)音力量應一致，詞匯通俗易懂，高低音相互并用，發(fā)音準確、清晰。正常者耳語可在6m距離處聽到，如縮短至4m，表示輕度耳聾，1m為中度耳聾，短于1m者則為嚴重的以至完全性耳聾。記錄時以6m為分母，測得結果為分子，如記錄為6/6、4/6、1/6。

（二）表試驗：表試驗（watchtest）簡單易行。一般以不大于1m距離能聽到秒表聲為佳。預先測定好正常耳剛能聽到此表聲的平均距離。

患者坐位、閉目，用手指塞緊非檢查側耳道口，檢查者立于患者身后，先使患者熟悉檢查的表聲后，將秒表于外耳道平面線上，由遠而近反復測驗其剛能聽到表聲離耳的距離。記錄方法以受檢耳聽距（cm）/該表標準聽距（cm）表示,如100/100cm、50/100cm。

（三）音叉檢查：（tuning-forktest）是鑒別耳聾性質(zhì)最常用的方法。常用C調(diào)倍頻程五支一組音叉，其振動頻率分別為128、256、512、1024、和2048Hz。檢查時注意：①應擊動音叉臂的上1/3處；②敲擊力量應一致，不可用力過猛或敲擊臺桌硬物，以免產(chǎn)生泛音；③檢查氣導時應把振動的音叉上1/3的雙臂平面與外耳道縱軸一致，并同外耳道口同高，距外耳道口約1cm左右；④檢查骨導時則把柄底置于顱面；⑤振動的音叉不可觸及周圍任何物體。常用的檢查方法如下：

1．林納試驗（Rinne test,RT）:又稱氣骨導對比試驗，是比較同側氣導和骨導的一種檢查方法。取C256的音叉，振動后置于乳突鼓竇區(qū)測其骨導聽力，待聽不到聲音時記錄其時間，立即將音叉移置于外耳道口外側1cm外，測其氣導聽力。若仍能聽到聲音，則表示氣導比骨導時間長（AC＞BC），稱林納試驗陽性（RT“＋”）（圖2-23）。反之骨導比氣導時間長（BC＞AC），則稱林納試驗陰性（RT“－”）。

正常人氣導比骨導時間長1～2倍，為林納試驗陽性.傳導性聾因氣導障礙,則骨導比氣導長,為陰性.感音神經(jīng)性聾氣導及骨導時間均較正常短,且聽到聲音亦弱故為短陽性.氣導與骨導時間相等者(AC=BC,RT“±”)亦屬傳導性聾。

圖2-23 Rinne試驗

如為一側重度感音神經(jīng)性聾，氣導和骨導的聲音皆不能聽到，患者的骨導基本消失，但振動的聲波可通過顱骨傳導至對側健耳感音，以致骨導較氣導為長，稱為假陰性。

2．韋伯試驗（Weber test,WT）:又稱骨導偏向試驗，系比較兩耳骨導聽力的強弱。取C256或C512振動的音叉柄底置于前額或頭頂正中，讓患者比較哪一側耳聽到的聲音較響，若兩耳聽力正?；騼啥犃p害性質(zhì)、程度相同，則感聲音在正中，是為骨導無偏向；由于氣導有抵消骨導作用，當傳導性聾時患耳氣導有障礙，不能抵消骨導，以至患耳骨導要比健耳強，而出現(xiàn)聲音偏向患耳；感音神經(jīng)性聾時則因患耳感音器官有病變，故健耳聽到的聲音較強，而出現(xiàn)聲音偏向健耳（圖2-24）。

記錄時除文字說明外，可用“ ”表示偏向側，用“=“表示無偏向。

（1）偏患耳

（2）偏健耳

圖 2-24 Weber試驗

3．施瓦巴赫試驗（Schwabach test,ST）:又稱骨導對比試驗，為比較正常人與患者骨導的時間，將振動的C256音叉柄底交替置于患者和檢查者的乳突部鼓竇區(qū)加以比較，正常者兩者相等；若患者骨導時間較正常耳延長，為施瓦巴替試驗延長（ST“+”），為傳導性聾；若較正常者短，則為骨導對比試驗縮短（ST“-”），為感音神經(jīng)性聾。

用以上方法測定聽力，其結果應結合臨床進行全面分析，才能判斷耳聾的性質(zhì)（表2-3）。

4．鐙骨活動試驗（Gelle test GT）:檢查鐙骨內(nèi)有無固定的試驗法。將振動的C256音叉柄底放在鼓竇區(qū)，同時以鼓氣耳鏡向外耳道交替加壓和減壓，若聲音強弱波動，亦即當加壓是骨導頓覺減低，減壓時恢復，即為鐙骨活動試驗陽性（GT“+”），表明鐙骨活動正常。若加壓、減壓聲音無變化時，則為陰性（GT“-”），為鐙骨底板固定征象。

表2-3 音叉檢查結果的判斷

試驗方法聽力正常傳導性聾感音神經(jīng)性聾混合性聾林納試驗、（-）RT氣導＞骨導 （+）氣導＜骨導（一）
氣導=骨導（±）氣導＞骨導（均短于正常）（短+）（+）、（-）或（±）韋伯試驗WT正中（=）偏向患耳或較重耳偏向健耳或較輕耳不定施瓦巴替試驗ST正常（相等）延長（+）縮短（-）縮短（-）

（四）純音聽力計檢查法：為聽覺功能檢查中測定耳聾性質(zhì)及程度的比較準確而常用的方法。純音聽力計（pure tone audiometer）是利用電聲學原理，通過電子振蕩裝置和放大線路產(chǎn)生各種不同頻率和強度（intensity）的純音，經(jīng)過耳機傳輸給受檢者，以分別測試各頻率的聽閾強度，可為耳聾的定性、定量和定位診斷提供依據(jù)。聲強以分貝（decibel,dB）表示。檢查的記錄曲線（聽力曲線）稱聽力圖（audiogram）。聽力計以正常人的平均聽閾為標準零級（standard zero level）,即正常青年人的聽閾在聽力計上為O dB。用純音力計測出的純音聽閾均值為聽力級（hearing level,HL）。聽力減退時需增加聲音強度方能聽到聲音，所增加的強度即為聽力損失的程度。

1．純音聽閾測試：

（1）測試方法：純音聽閾測試（pure tone audiometry）包括氣導和骨導測試。氣導測試先從1KHz開始，病人聽到聲音后，每5dB一檔地逐檔下降，直至聽不到時為止，然后再逐檔增加聲強（每檔升5dB），如此反復測試，直至測到確切聽閾為止。再以同樣方法依次測試其他頻率的聽閾。檢查時應注意用間斷音，以免發(fā)生聽覺疲勞。骨導測試的操作方法與氣導測試相同。

如兩耳氣導聽閾相關40dB以上，則須在測較差耳時，于較佳耳加噪聲進行掩蔽，以免患者誤將從佳耳經(jīng)顱骨傳來的聲音當作較差耳聽到的聲音。如兩耳骨導聽閾不同，在查較差耳的骨導聽閾時，較佳耳更應加噪聲掩蔽。

（2）聽力圖的分析

①傳導性聾（圖2-25）：骨導曲線正?；蚪咏＃瑲鈱€聽力損失在30～60dB之間，一般低頻聽力損失較重。

圖2-25 傳導性聾（右耳）

②感音神經(jīng)性聾（圖2-26）：聽力曲線呈漸降型或陡降型，高頻聽力損失較重，骨導曲線與氣導曲線接近或互相吻合。

圖2-26 感音神經(jīng)性聾（左耳）

③混合性聾（圖2-27）：骨導曲線下降，氣導曲線又低于骨導曲線。

最重要的范圍在500～2000Hz之間，稱人的語音范圍（speech tone range）。聽力損失程度一般以500、1000及2000Hz的平均聽閾來估計。

圖2-27 混合性耳聾（右耳）

2．雙耳交替響度平衡試驗（alternate binaural loudnessbalance test ,ABLB）：是檢查有無響度重振的常用方法，適合于雙耳聽力相差20～50dB（HL）的患者。當用低強度音刺激時，一耳較另一耳聽力差，但高強度音刺激時，兩耳對同一頻率的音調(diào)所感受的響度可能相等，甚至差耳反而敏感，這種患側強度增加較健側為快的現(xiàn)象，稱重振現(xiàn)象（recruitment phenomenon）。耳蝸病變引起的感音性聾常有響度重振。例如病人的右耳聽閾為0dB，左耳聽閾為40dB。當右耳聲強級增加20db 時，左耳只須從其聽閾（40dB）增加10dB就感到兩耳聽到的響度相等，此即表示有響度重振，提示存在耳蝸病變（圖2-28）。檢查方法為先測定患者兩耳純音聽閾，選用兩耳聽力相差20dB以上的頻率，每10～20dB一檔地增加一耳的聲強度，并逐檔調(diào)節(jié)另一耳的聲強度至兩耳感到的響度相同時為止。

圖2-28 響度平衡試驗

3．短增量敏感指數(shù)試驗（short increment sensitivityindex test,SISI）：用于檢查聽覺對聲音強度微量改變的察覺能力。用1000Hz的純音，強度為閾上20dB，應用調(diào)幅裝置使聲強每5秒出現(xiàn)一次短時程的1dB增量（上升及下降時間各為50ms、持續(xù)200ms），受檢者共聽20次增幅音，每聽到1次，得分5%，總分在30%以下為正常，35~65%為可疑，70%以上者為重振試驗陽性，提示耳蝸病變的存在。

4．言語測聽法（speech audiometry）：有些病人的純音聽力較好，卻聽不懂語意。在這種情況時，純音聽力圖并不足以反映病人的聽功能狀態(tài)，而需用言語測聽法來判定。言語測聽法是用專門編制的測聽詞表來檢查患耳的言語接受閾（speech reception threshold）和言語識別率（speechdiscrimination score）。言語接受閾為能聽懂一半測試語音時的聲強級（dB）；言語識別率為對測聽詞表中的言語能正確聽清的百分率（%），按不同聲強級所聽懂的%繪成曲線，即成言語聽力圖（speech audiogram）（圖2-29）。在蝸后（聽神經(jīng)）病變時，純音聽力雖較好，言語識別率卻極低。

圖2-29 言語聽力圖

（五）聲阻抗-導納測試法：聲阻抗-導納測試法（acoustic impedance admittancemeasurements）是客觀測試中耳傳音系統(tǒng)和腦干聽覺通路功能的方法。目前國際上已日漸采用聲抗納（immittance）一詞代替還在使用的聲阻抗-導納之稱。當聲波傳到鼓膜時，一部分聲能被吸收并傳導，稱聲導納；一部分聲能被阻反射回來，稱聲阻抗。中耳阻抗越大，聲導納越?。换蛘哒f聲能傳導越小，反射的越多。所以，從反射回來的聲能可以了解中耳傳音功能情況。測知這種聲導納（又稱聲順）和聲阻抗變化的儀器就是聲阻抗-導納測試儀，臨床用于診斷中耳各種傳音結構的病變、咽鼓管功能檢查、感音神經(jīng)性聾與傳導性聾及精神性聾的鑒別、響度重振的有無、面癱的定位、耳蝸與蝸后病變的鑒別、以聲反射客觀估計聽閾等。它可補充甚至糾正其他聽力檢查法的不足，但不能取代，需結合其他檢查綜合分析，才能作出正確判斷。

儀器主要由三部分組成：①空氣壓力系統(tǒng)；②聲橋設計部分-聲阻抗平衡部分；③聲刺激部分（圖2-30）。

圖2-30 聲阻抗測試儀模式圖

檢查基本項目有：鼓室導抗圖、靜態(tài)聲順值及鐙骨肌聲反射。

鼓室導抗圖（tympanogram）：為測定外耳道壓力變化影響下鼓膜連同聽骨鏈對探測音順應性的變化。測試方法系將耳塞探頭塞入受試側外耳道內(nèi)，壓力高速至+1.96kPa(+200mmH2O)，鼓膜被向內(nèi)壓緊，聲順變小，然后將外耳道壓力逐漸減低，鼓膜漸回原位而變松弛，聲順值增大，直到外耳道與教室內(nèi)壓相等時，聲順最大；超過此點后，外耳道變成負壓，鼓膜又被向外吸緊，聲順變小。如此在外耳道壓力變化影響下，聲順發(fā)生的變化可以從平衡計看出，并可以畫出一條峰形曲形，稱鼓室導抗圖或鼓室功能曲線（圖2-31）。此曲線可客觀地反映鼓室內(nèi)各種病變的特性，并顯示鼓室壓力，對鑒別診斷有重要意義。

圖2-31 鼓室導抗圖

靜態(tài)聲順值（staticcompliance value）：外耳道與鼓室壓力相等時的最大聲順，通常稱為靜態(tài)聲順值，即鼓室導抗圖峰頂與基線的差距。由于正常靜態(tài)聲順值分布范圍較廣，個體差異性大，與各種中耳疾患重疊較多，不宜單獨作為診斷指標，僅作參考。

鐙骨肌聲反射（acousticstapedial reflex）：將耳塞探頭塞入一側外耳道內(nèi)（指示耳），傳送刺激信號的耳機戴在對側耳（刺激耳）。一定強度（閾上70~100dB）的聲刺激可引起雙側鐙骨肌反射性收縮，增加聽骨鏈的鼓膜勁度而出現(xiàn)聲順變化，這種變化可在平衡計上顯示并畫出反應曲線。這一客觀指標可用來鑒別該反射通路上的各種病變：

1．作為鼓室功能狀態(tài)的客觀指標：如鼓室病變引起的輕度傳音障礙可使該側聲反射消失，借以鑒別傳導性聾和感音神經(jīng)性聾。

2．重振現(xiàn)象的客觀測試：正常人純音聽閾與聲反射閾之間的差距約為70dB以上，重振耳感到的響度增加比正常耳快。如純音聽閾與聲反射閾之差小于60dB，為重振陽性，表示病變在耳蝸。

3．聲反射衰減試驗：以500或者說1000Hz反射閾上10dB的純音持續(xù)刺激10秒，在此期間正常鐙骨肌收縮反射無衰減現(xiàn)象，蝸后病變者聽覺易疲勞，鐙骨肌反射很快衰減。

4．交叉和非交叉聲反射對腦干病變的定位：鐙骨肌反射弧在腦干中聯(lián)系，對側聲反射弧跨越中線，同側的不經(jīng)過中線，測定對側及同側聲反射，可用于聽神經(jīng)瘤和腦干病變的定位診斷。

5．精神性耳聾的鑒別：精神性聾者如能引出聲反射，即表示有一定程度的聽力，如聲反射閾優(yōu)于“聽閾”，更說明精神性聾的成分，但應注意重振的存在。

6．面神經(jīng)癱瘓的定位：根據(jù)鐙骨肌反射的有無，可判斷面癱病損在鐙骨肌神經(jīng)遠端或近端，并可提供面癱早期恢復的信息。

7．以聲反射閾客觀估計聽閾：采用Niemeyer(1974)公式，純音聽閾=PTAR－2.5(PTAR－WNAR)，式中PTAR（純音聽反射）為500~4000Hz四個純音聲反射閾的平均值，WNAR（白噪聲聽反射）為白噪聲反射閾。此法對不能和不肯合作的病人能迅速客觀地得出純音聽閾的數(shù)值。

（六）電反應測聽法：電反應測聽法（electric response audiometry,ERA）是利用現(xiàn)代電子技術記錄因聲音刺激而在聽覺系統(tǒng)誘發(fā)的電位變化的方法。由于近代聽覺電生理學及電子計算機技術的發(fā)展，使誘發(fā)出的微弱電反應能清楚顯示，以客觀評價聽覺系統(tǒng)的功能狀態(tài)。適用于嬰幼兒及不能配合檢查的成年人的聽閾測定、功能性聾與與器質(zhì)性聾的鑒別、耳蝸及蝸后病變的鑒別、聽神經(jīng)瘤及某些中樞病變的定位診斷?，F(xiàn)將常用的電反應測聽法介紹如下：

1．聽性腦干反應（auditory brainstem respinse,ABR）：誘發(fā)的聽神經(jīng)電位來自5個不同部位，如在較強的聲級刺激（60~70dB，SL）則可從顱頂測到7個波峰，主要為I~V波，分別由蝸神經(jīng)（同側）、蝸核（同側），上橄欖核（雙側）、外側丘系核（雙側）和下丘核（雙側）所產(chǎn)生，Ⅵ和Ⅶ波可能分別來源于膝狀體和聽放射（圖2-32）。Ⅰ波潛伏期2ms，其余每波均相隔約1ms。各波潛伏期均隨刺激聲減弱而延長。V波出現(xiàn)最恒定，與主觀聽閾相差10~20dB，故可用作測定客觀聽閾的指標。雙耳波V波間期差（ILD）是一重要參數(shù)，一般認為大于0.4ms者，則示潛伏期延長的一側有腦干病變。目前強調(diào)雙耳波I~V波間期差的重要性更大，如大于0.4ms，亦示潛伏期較長的一側有腦干病變，尤其對小腦橋腦角腫瘤的診斷有實用價值。刺激聲常用短聲（click），濾波范圍80~3KHz，給聲重復頻率每秒10~20次，疊加1024次。一般應在電屏蔽和隔音室進行。本法采用表面電極，無痛、無損傷，全麻或睡眠者不影響結果，如和耳蝸電圖聯(lián)合應用，更可提高診斷的正確性。

圖2-32 聽性腦干反應典型七個波及來源示意圖

2．耳蝸電圖描記法（electrocochleography）：所測得的耳蝸電圖（electrocochleogram,ECochG）為目前測試耳蝸病變最準確的方法。平時耳蝸中階內(nèi)有跨越毛細胞頂部的140mv的電位差（靜息電位），聲音刺激下，聲波自前庭窗傳入耳蝸，引起基底膜的運動，致使外毛細胞的纖毛由于剪刀式運動而被彎曲，形成毛細胞頂部局部電流的變化，使機械能轉換成電能，在內(nèi)耳產(chǎn)生三種電反應：耳蝸微音電位（cochlear-microphonics potential,CM）、和電位（summatingpotential,SP）和聽神經(jīng)綜合動作電位（compound action potential,AP）。CM為來自毛細胞的一種耳蝸電位，亦稱感受器電位，這種交流連續(xù)電位，無潛伏期，可如實反映聲刺激的聲學波形，無真正閾值。SP是聲波傳入內(nèi)耳基底膜非線性振動而引起的耳蝸直流電位，為多種成分的反應，不單獨用，常與AP結合應用。AP為許多蝸神經(jīng)纖維興奮時發(fā)出沖動的綜合電位，其典型波形有N1、N2兩個負峰（圖2-33）。N1來自耳蝸神經(jīng)，潛伏期約2ms，N2可能包括耳蝸核的反應，為耳蝸電圖的重要觀察指標。觀察項目包括對刺激聲的電反應閾值、潛伏期、最大幅度值、電反應波振幅/聲強度與潛伏期/聲強度（輸入、輸出函數(shù)曲線）。

圖2-33 耳蝸電圖

耳蝸電圖的臨床應用：測定客觀聽閾，適用于嬰幼兒及不合作的成年人聽閾的測定；傳導性聾、非器質(zhì)性聾、偽聾的鑒別；突發(fā)性聾的診斷、預后的估計，據(jù)報道-SP/AP比值大于0.27者，預后多較好；梅尼埃病的診斷；聽覺徑路病變的定位，CM消失示耳蝸病變，如CM正常而AP消失，則為聽神經(jīng)病變，如AP反應閾值明顯優(yōu)于主觀純音聽閾，則示病變在腦干或更高中樞，多為小腦橋腦角病變。測試方法有鼓室內(nèi)法（穿鼓膜的鼓岬電極引導）與鼓室外法（外耳道內(nèi)或鼓膜表面電極引導），鼓室內(nèi)法電極穿通鼓膜，患者因疼痛不易接受。