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急性化膿性鼻竇炎（acute purulent sinusitis）是鼻竇粘膜的急性化膿性炎癥，重者可累及骨質(zhì)。上頜因竇腔較大，竇底較低，而竇口較高，易于積膿，且居于各鼻竇之下方，易被他處炎癥所感染，故上頜竇炎的發(fā)病率最高，篩竇炎次之，額竇炎又次之，蝶竇炎最少。
正常鼻竇
額竇炎
篩竇炎
上頜竇炎
【病因】
（一）局部病因
1．感染和鼻腔疾?。撼＠^發(fā)于呼吸道感染或急性鼻炎。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻腫瘤、異物或填塞物留置過久，均可妨礙竇口引流而致病。游泳時潛水或跳水方法不當，可使污水經(jīng)鼻腔進入鼻竇而發(fā)病。
2．外傷：前組鼻竇，特別是上頜竇和額竇位置表淺，易受外傷而發(fā)生骨折，細菌可由皮膚或鼻粘膜侵入鼻竇。也可因彈片、塵土等異物進入而引起感染。
3．牙源性感染：上頜第二雙尖牙及第一、二磨牙的牙根，位于上頜竇底壁，當其發(fā)生牙根感染時，可能穿破竇壁，或拔牙時損傷底壁均可引起上頜竇炎，稱牙源性上頜竇炎（dentogenic maxillary sinusitis）。
4．氣壓改變：航空、潛水、登山時，可因氣壓驟變，鼻腔內(nèi)發(fā)生負壓而引起損傷，稱氣壓創(chuàng)傷性鼻竇炎（baro-traumatic sinusitis）。
（二）全身病因
過度疲勞、營養(yǎng)不良、維生素缺乏、變應性體質(zhì)、內(nèi)分泌失調(diào)，以及患得患失有各種慢性病如貧血、結核、糖尿病、慢性腎炎等，身體抵抗力減弱，亦為鼻竇炎的誘因，也可繼發(fā)于流感等急性傳染病后。
致病菌：常見致病菌有肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌和葡萄球菌等多種化膿性球菌。其次為流行性感冒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等。由牙病引起者多屬厭氧菌感染，膿液常帶惡臭。
【病理】
早期為急性卡他期，粘膜短暫貧血，繼而血管擴張，滲透性增加，粘膜紅腫，上皮腫脹，纖毛運動遲緩，上皮下層有多形核白細胞和淋巴細胞浸潤，分泌物為漿液性或粘液性，后即轉入化膿期，竇腔粘膜水腫及血管擴張加重，炎性細胞浸潤更為明顯，分泌物變?yōu)檎衬撔?，時間越久，充血越重，毛細血管可破裂出血，由于水腫壓迫，使血液供應不足，可發(fā)生纖毛上皮細胞壞死脫落，此時分泌物為黃色膿液。少數(shù)病例可發(fā)生竇壁骨炎、骨髓炎和其他并發(fā)癥，一般多見于幼兒。
【臨床表現(xiàn)】
（一）全身癥狀：
常在急性鼻炎病程中患側癥狀加重，出現(xiàn)畏寒流發(fā)熱、周身不適、精神不振、食欲減退等，以急性牙源性上頜竇炎的全身癥狀較劇。兒童發(fā)熱較高，可發(fā)生抽搐、嘔吐和腹瀉等癥狀。
（二）局部癥狀
1．鼻阻塞：因鼻粘膜充血腫脹和分泌物積存，可出現(xiàn)患側持續(xù)性鼻阻塞及暫時性嗅覺障礙。
2．膿涕多：患側鼻內(nèi)有較多的粘膿性或膿性分泌物擤出，初起時涕中可能帶少許血液，牙源性上頜竇者膿涕有臭味。
3．局部疼痛和頭痛：急性鼻竇炎除發(fā)炎鼻部疼痛外常有較劇烈的頭痛，這是由于竇腔粘膜腫脹和分泌物潴留壓迫或分泌物排空后負壓的牽引，刺激三叉神經(jīng)末梢而引起，前組鼻竇接近頭顱表面，其頭痛多在額部及患側局部，后組鼻竇在頭顱深處，其頭痛多在頭頂部、顳部或后枕部（圖5-1）。
圖5-1 鼻竇炎引起的頭痛部位
【檢查】
1．局部紅腫及壓痛：前組急性鼻竇炎由于接近頭顱表面，其病變部位的皮膚及軟組織可能發(fā)生紅腫、由于炎癥波及骨膜，故在其竇腔相應部位有壓痛。后組急性鼻竇炎由于位置較深，表面無紅腫或壓痛。
2．鼻腔檢查：鼻腔粘膜充血腫脹，尤以中鼻甲、中鼻道及嗅溝等處為明顯。前組鼻竇炎可見中鼻道積膿，后組鼻竇炎可見嗅溝積膿（鼻部彩圖5、6、7）。
3．體位引流：如疑為鼻竇炎，鼻道未查見膿液，可行體位引流試驗，以助診斷。
4．X線鼻竇攝片：X線鼻頦位和鼻額位攝片有助于診斷，急性鼻竇炎時可顯示鼻竇粘膜腫脹，竇腔混濁、透光度減弱，有時可見液平面。
【診斷】
如急性鼻炎體溫正常后復又發(fā)熱，全身不適，頭脹或頭痛加重，或急性鼻炎恢復期膿涕仍未減少，鼻塞未減輕，則應想到本病，尤當鼻部癥狀局限于一側時更為可疑。
現(xiàn)將各鼻竇炎的特征分別敘述如下
（一）急性上頜竇炎（acute maxillary sinusitis）
前額及顳部頭痛，晨起輕，午后重?？捎忻骖a腫脹、尖牙窩處壓痛?；紓壬狭心パ谰捉罆r疼痛或有叩痛。鼻腔檢查見患側中鼻甲充血水腫，中鼻道深處積脹，有時見膿液附著于下鼻甲表面。若未見膿液，行體位引流試驗，觀察膿液的來源部位。
（二）急性額竇炎（acute frontal sinusitis）
前額周期性頭痛，晨起開始，逐漸加重，中午最重，午后漸輕直至消失，次日又復如此，這種周期性、定時性頭痛是其主要特征。觸診時宜用食指尖壓眶內(nèi)上角的眶頂部，即額竇底壁處有明顯壓痛，但注意勿以壓及眶上神經(jīng)引起不適而誤診。炎癥較重時，患側額部皮膚及上眼瞼亦可腫脹。鼻腔檢查見患側中鼻甲前部明顯紅腫，中鼻道前端有膿性分泌物存留，擦拭后不久又可窺見。
（三）急性篩竇炎（acute ethmoiditis）
頭痛較輕，頭痛在兩眉間。在患側內(nèi)眥角相當于篩骨紙板處在壓痛，后組篩竇炎可有枕部頭痛。炎癥較重時，在內(nèi)眥部及上眼瞼皮膚可有紅腫，結膜急性充血，此多見于兒童。鼻鏡檢查見中鼻甲紅腫，中鼻道及嗅溝有膿性分泌物。
（四）急性蝶竇炎（acute sphenoiditis）
一般很少單獨發(fā)病。常在頭頂部、后枕部發(fā)生頭痛，并可反射到頸部和眼球后。
【并發(fā)癥】
近年來由于抗生素的廣泛應用，急性鼻竇炎的并發(fā)病已較少見?！?/p>
1．眶內(nèi)感染：常見于兒童的篩竇炎及上頜竇炎，或成人的急性額竇炎。感染可通過眼眶周圍的菲薄骨壁、裂隙侵入眶內(nèi)，發(fā)生眶內(nèi)感染、球后視神經(jīng)炎、骨髓炎等。
2．顱內(nèi)并發(fā)癥：很少見。炎癥通過骨裂隙，沿著視神經(jīng)、嗅神經(jīng)鞘膜或靜脈炎的血栓入顱引起腦膜炎、海綿竇血栓性靜脈炎、硬膜外膿腫或額葉膿腫等。
3．呼吸道感染：鼻竇炎膿性分泌物下流而發(fā)生。
4．可作為病灶感染：如引起風濕熱、心肌炎、腎炎等。
【預防】
預防感冒，及時治療急性鼻炎，鼻腔有分泌物時忌用力擤鼻。積極防治牙病。
【治療】
治療原則為控制感染；改善鼻腔的通氣引流；根治病因，防止轉為慢性。
（一）全身治療：采用足量抗生素控制感染，因多為球菌感染，以青霉素為首選藥物。若頭痛或局部疼痛劇烈，可適當用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。一般療法與急性鼻炎相同。
中醫(yī)中藥散風清熱、芳香通竅為主，以解毒去瘀為輔，常用蒼耳子散（蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷）加味。
（二）改善鼻竇引流：常用1%麻黃素液或呋喃西林麻黃素液、氯霉素麻黃素液滴鼻。若為急性額竇炎或篩竇炎，滴鼻時應采用頭后仰位。若為急性上頜竇炎應采用側頭位，使粘膜消腫，改善鼻竇的通氣引流而減輕頭痛。
（三）物理療法：局部熱敷法或紅外線照射、超短波理療等。
（四）上頜竇穿刺沖洗術：急性上頜竇炎宜在全身癥狀消退、局部急性炎癥基本控制后施行。沖洗后可注入抗菌溶液，每周1~2次，直至痊愈。
（五）鼻竇置換療法：適用于各鼻竇炎及急性炎癥基本得到控制，而仍有多量膿涕及鼻阻塞者，以利鼻竇引流。
（六）如為牙源性上頜竇炎應同時治療牙病。
《女科經(jīng)論》（公元 1689 年）清．蕭塤（賡六）著。八卷。分為月經(jīng)、胎前、產(chǎn)后、崩淋、帶下、雜病等門，辨別虛實寒熱，詳論治法。
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急性化膿性鼻竇炎（acute purulent sinusitis）是鼻竇粘膜的急性化膿性炎癥，重者可累及骨質(zhì)。上頜因竇腔較大，竇底較低，而竇口較高，易于積膿，且居于各鼻竇之下方，易被他處炎癥所感染，故上頜竇炎的發(fā)病率最高，篩竇炎次之，額竇炎又次之，蝶竇炎最少。
正常鼻竇
額竇炎
篩竇炎
上頜竇炎
【病因】
（一）局部病因
1．感染和鼻腔疾?。撼＠^發(fā)于呼吸道感染或急性鼻炎。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻腫瘤、異物或填塞物留置過久，均可妨礙竇口引流而致病。游泳時潛水或跳水方法不當，可使污水經(jīng)鼻腔進入鼻竇而發(fā)病。
2．外傷：前組鼻竇，特別是上頜竇和額竇位置表淺，易受外傷而發(fā)生骨折，細菌可由皮膚或鼻粘膜侵入鼻竇。也可因彈片、塵土等異物進入而引起感染。
3．牙源性感染：上頜第二雙尖牙及第一、二磨牙的牙根，位于上頜竇底壁，當其發(fā)生牙根感染時，可能穿破竇壁，或拔牙時損傷底壁均可引起上頜竇炎，稱牙源性上頜竇炎（dentogenic maxillary sinusitis）。
4．氣壓改變：航空、潛水、登山時，可因氣壓驟變，鼻腔內(nèi)發(fā)生負壓而引起損傷，稱氣壓創(chuàng)傷性鼻竇炎（baro-traumatic sinusitis）。
（二）全身病因
過度疲勞、營養(yǎng)不良、維生素缺乏、變應性體質(zhì)、內(nèi)分泌失調(diào)，以及患得患失有各種慢性病如貧血、結核、糖尿病、慢性腎炎等，身體抵抗力減弱，亦為鼻竇炎的誘因，也可繼發(fā)于流感等急性傳染病后。
致病菌：常見致病菌有肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌和葡萄球菌等多種化膿性球菌。其次為流行性感冒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等。由牙病引起者多屬厭氧菌感染，膿液常帶惡臭。
【病理】
早期為急性卡他期，粘膜短暫貧血，繼而血管擴張，滲透性增加，粘膜紅腫，上皮腫脹，纖毛運動遲緩，上皮下層有多形核白細胞和淋巴細胞浸潤，分泌物為漿液性或粘液性，后即轉入化膿期，竇腔粘膜水腫及血管擴張加重，炎性細胞浸潤更為明顯，分泌物變?yōu)檎衬撔?，時間越久，充血越重，毛細血管可破裂出血，由于水腫壓迫，使血液供應不足，可發(fā)生纖毛上皮細胞壞死脫落，此時分泌物為黃色膿液。少數(shù)病例可發(fā)生竇壁骨炎、骨髓炎和其他并發(fā)癥，一般多見于幼兒。
【臨床表現(xiàn)】
（一）全身癥狀：
常在急性鼻炎病程中患側癥狀加重，出現(xiàn)畏寒流發(fā)熱、周身不適、精神不振、食欲減退等，以急性牙源性上頜竇炎的全身癥狀較劇。兒童發(fā)熱較高，可發(fā)生抽搐、嘔吐和腹瀉等癥狀。
（二）局部癥狀
1．鼻阻塞：因鼻粘膜充血腫脹和分泌物積存，可出現(xiàn)患側持續(xù)性鼻阻塞及暫時性嗅覺障礙。
2．膿涕多：患側鼻內(nèi)有較多的粘膿性或膿性分泌物擤出，初起時涕中可能帶少許血液，牙源性上頜竇者膿涕有臭味。
3．局部疼痛和頭痛：急性鼻竇炎除發(fā)炎鼻部疼痛外常有較劇烈的頭痛，這是由于竇腔粘膜腫脹和分泌物潴留壓迫或分泌物排空后負壓的牽引，刺激三叉神經(jīng)末梢而引起，前組鼻竇接近頭顱表面，其頭痛多在額部及患側局部，后組鼻竇在頭顱深處，其頭痛多在頭頂部、顳部或后枕部（圖5-1）。
圖5-1 鼻竇炎引起的頭痛部位
【檢查】
1．局部紅腫及壓痛：前組急性鼻竇炎由于接近頭顱表面，其病變部位的皮膚及軟組織可能發(fā)生紅腫、由于炎癥波及骨膜，故在其竇腔相應部位有壓痛。后組急性鼻竇炎由于位置較深，表面無紅腫或壓痛。
2．鼻腔檢查：鼻腔粘膜充血腫脹，尤以中鼻甲、中鼻道及嗅溝等處為明顯。前組鼻竇炎可見中鼻道積膿，后組鼻竇炎可見嗅溝積膿（鼻部彩圖5、6、7）。
3．體位引流：如疑為鼻竇炎，鼻道未查見膿液，可行體位引流試驗，以助診斷。
4．X線鼻竇攝片：X線鼻頦位和鼻額位攝片有助于診斷，急性鼻竇炎時可顯示鼻竇粘膜腫脹，竇腔混濁、透光度減弱，有時可見液平面。
【診斷】
如急性鼻炎體溫正常后復又發(fā)熱，全身不適，頭脹或頭痛加重，或急性鼻炎恢復期膿涕仍未減少，鼻塞未減輕，則應想到本病，尤當鼻部癥狀局限于一側時更為可疑。
現(xiàn)將各鼻竇炎的特征分別敘述如下
（一）急性上頜竇炎（acute maxillary sinusitis）
前額及顳部頭痛，晨起輕，午后重?？捎忻骖a腫脹、尖牙窩處壓痛?；紓壬狭心パ谰捉罆r疼痛或有叩痛。鼻腔檢查見患側中鼻甲充血水腫，中鼻道深處積脹，有時見膿液附著于下鼻甲表面。若未見膿液，行體位引流試驗，觀察膿液的來源部位。
（二）急性額竇炎（acute frontal sinusitis）
前額周期性頭痛，晨起開始，逐漸加重，中午最重，午后漸輕直至消失，次日又復如此，這種周期性、定時性頭痛是其主要特征。觸診時宜用食指尖壓眶內(nèi)上角的眶頂部，即額竇底壁處有明顯壓痛，但注意勿以壓及眶上神經(jīng)引起不適而誤診。炎癥較重時，患側額部皮膚及上眼瞼亦可腫脹。鼻腔檢查見患側中鼻甲前部明顯紅腫，中鼻道前端有膿性分泌物存留，擦拭后不久又可窺見。
（三）急性篩竇炎（acute ethmoiditis）
頭痛較輕，頭痛在兩眉間。在患側內(nèi)眥角相當于篩骨紙板處在壓痛，后組篩竇炎可有枕部頭痛。炎癥較重時，在內(nèi)眥部及上眼瞼皮膚可有紅腫，結膜急性充血，此多見于兒童。鼻鏡檢查見中鼻甲紅腫，中鼻道及嗅溝有膿性分泌物。
（四）急性蝶竇炎（acute sphenoiditis）
一般很少單獨發(fā)病。常在頭頂部、后枕部發(fā)生頭痛，并可反射到頸部和眼球后。
【并發(fā)癥】
近年來由于抗生素的廣泛應用，急性鼻竇炎的并發(fā)病已較少見?！?/p>
1．眶內(nèi)感染：常見于兒童的篩竇炎及上頜竇炎，或成人的急性額竇炎。感染可通過眼眶周圍的菲薄骨壁、裂隙侵入眶內(nèi)，發(fā)生眶內(nèi)感染、球后視神經(jīng)炎、骨髓炎等。
2．顱內(nèi)并發(fā)癥：很少見。炎癥通過骨裂隙，沿著視神經(jīng)、嗅神經(jīng)鞘膜或靜脈炎的血栓入顱引起腦膜炎、海綿竇血栓性靜脈炎、硬膜外膿腫或額葉膿腫等。
3．呼吸道感染：鼻竇炎膿性分泌物下流而發(fā)生。
4．可作為病灶感染：如引起風濕熱、心肌炎、腎炎等。
【預防】
預防感冒，及時治療急性鼻炎，鼻腔有分泌物時忌用力擤鼻。積極防治牙病。
【治療】
治療原則為控制感染；改善鼻腔的通氣引流；根治病因，防止轉為慢性。
（一）全身治療：采用足量抗生素控制感染，因多為球菌感染，以青霉素為首選藥物。若頭痛或局部疼痛劇烈，可適當用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。一般療法與急性鼻炎相同。
中醫(yī)中藥散風清熱、芳香通竅為主，以解毒去瘀為輔，常用蒼耳子散（蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷）加味。
（二）改善鼻竇引流：常用1%麻黃素液或呋喃西林麻黃素液、氯霉素麻黃素液滴鼻。若為急性額竇炎或篩竇炎，滴鼻時應采用頭后仰位。若為急性上頜竇炎應采用側頭位，使粘膜消腫，改善鼻竇的通氣引流而減輕頭痛。
（三）物理療法：局部熱敷法或紅外線照射、超短波理療等。
（四）上頜竇穿刺沖洗術：急性上頜竇炎宜在全身癥狀消退、局部急性炎癥基本控制后施行。沖洗后可注入抗菌溶液，每周1~2次，直至痊愈。
（五）鼻竇置換療法：適用于各鼻竇炎及急性炎癥基本得到控制，而仍有多量膿涕及鼻阻塞者，以利鼻竇引流。
（六）如為牙源性上頜竇炎應同時治療牙病。