《耳鼻咽喉外科學(xué)》 第三節(jié)　呼吸道異物（foreign body in respiratory tract）

呼吸道異物（foreignbody in respiratory tract）是耳鼻咽喉科常見急癥之一。多發(fā)生于5歲以下兒童，1～3歲占多數(shù)，若對某些異物誤診失治，將產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命，必須特別重視。

【病因】

（一）兒童喜將小物置口中戲弄，磨牙尚未生出，不能細嚼食物，加上咳嗽反射不健全，每遇啼哭、歡笑、驚嚇時突然吸氣，稍有不慎即可吸入呼吸道。

（二）異物本身光滑、體小質(zhì)輕，如瓜子、花生米、豆類、小橡皮蓋、塑料管帽套等均易吸入呼吸道。

（三）工作時的不良習(xí)慣，如制鞋工人將針、鞋釘、鈕扣等銜于齒間，偶一不慎，或突然說話即將異物吸入。此外，在嘔吐、麻醉、中毒或患有神經(jīng)系疾病，以致咽喉反射受到抑制時也可造成。上呼吸道手術(shù)時器械零件脫落或切除組織滑脫，行上牙根管治療時亦偶有將器械吸入。

【異物位置】

除較大而扁平異物可以嵌頓在聲門區(qū)外，絕大多數(shù)細小異物都能進入氣管、支氣管內(nèi)。早期異物可隨呼吸在氣管內(nèi)上下活動，以后逐漸在支氣管內(nèi)嵌頓下來。右主支氣管幾為氣管之直接延續(xù)，管徑又較大，異物入氣管后可順流而下，故存留于右側(cè)較多。異物常隨咳嗽易變動位置，手術(shù)前應(yīng)注意定位。

【臨床表現(xiàn)】

異物進入下呼吸道的當(dāng)時有劇烈咳嗽，以后常有或長或短的無癥狀期，故易于誤診。由于異物性質(zhì)、存留部位及形狀不同，癥狀也各異，現(xiàn)分述如下：

（一）喉異物（foreignbody in larynx）

異物入喉時，立即發(fā)生嗆咳、氣急、反射性喉痙攣，而引起吸氣性呼吸困難及喘鳴，若異物停留于喉上口，則有聲音嘶啞或吞咽困難。稍大異物若阻塞于聲門可立即窒息致死。

（二）氣管異物（foreignbody in trachea）

異物剛吸入，其癥狀與喉異物相似，以嗆咳為主。以后，活動性異物隨氣流移動，可引起陣發(fā)性咳嗽及呼吸困難，在呼氣末期于氣管處可聽到異物沖擊氣管壁和聲門下區(qū)的拍擊聲。并在甲狀軟骨下可觸及異物撞擊震動感。由于氣管腔被異物所占，或聲門下水腫而狹小，致呼吸困難，并可引起喘鳴。

（三）支氣管異物（foreignbody in bronchi）

早期癥狀與氣管異物相似。由于不同種類異物可以出現(xiàn)不同癥狀。植物性異物，如花生米、豆類，因含有游離脂酸、油酸，對粘膜刺激較大，常出現(xiàn)高熱、咳嗽、咯膿痰等急性支氣管炎癥狀。若為金屬異物，對局部刺激較小，如不發(fā)生阻塞，可存留在支氣管中數(shù)月而無癥狀。以后，由于異物嵌頓于支氣管而造成不同程度阻塞而出現(xiàn)不同癥狀。

1．支氣管不完全阻塞，吸氣時氣管擴大，空氣可進入，呼氣時因支氣管縮小，呼出氣少，終致阻塞處遠端氣體不斷增加，形成阻塞性肺氣腫（圖11-3）。檢查時可發(fā)現(xiàn)：①呼吸時患側(cè)胸部運動受限制；②患側(cè)呼吸音減低、語顫減弱、叩診呈鼓音；③X線透視檢查可見心臟和縱隔向健側(cè)移位，橫膈平坦不支。在呼吸活動時可見心臟及縱隔擺動，即呼氣終末時，心臟及縱隔移向健側(cè)。吸氣時，由于健側(cè)壓力增加，心臟及縱隔再移向正中，可用此現(xiàn)象和阻塞性肺不張相鑒別。

2.支氣管完全阻塞，呼氣、吸氣時空氣均無法通過，則阻塞處遠端空氣逐漸被肺吸收，終于形成阻塞性肺不張（圖11-4）。檢查時可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸運動受限制，患側(cè)胸部平坦，呼吸音減弱或完全消失，語顫減弱，患側(cè)叩診呈濁音。X線透視可見心臟及縱隔向患側(cè)移位，不隨呼吸而移動，患側(cè)橫膈上升，肋間隙縮小，肺陰影較密實。

【診斷】

詳細詢問病史最為重要。異物通過聲門進入氣管，刺激聲門及呼吸道粘膜出現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、甚至出現(xiàn)紫紺等癥狀異物吸入史。若有異物吸入史者應(yīng)作進一步檢查觀察。由于呼吸道異物多為兒童，吸入異物時，家屬或未目睹，兒童又不能自訴經(jīng)過?？蓡柌怀霎愇镂氩∈?，患兒多因有喘鳴聲就診，而被誤診為“哮喘性支氣管炎”，或因陣發(fā)性嗆咳而誤診為“百日咳”，或因長期呼吸道感染，誤診“肺炎”、“支氣管擴張”癥等。故對兒童肺部有局部性的病變，長期不愈或時好時犯者，所謂“三不像”癥狀，即既不象肺結(jié)核，又不象典型的支氣管肺炎，更不象其他肺部疾病，凡遇此情況，均應(yīng)考慮呼吸道異物的可能，應(yīng)予以重視，作細致的體格檢查及X線檢查是診斷異物的重要手段。

若有異物吸入史，或疑有異物吸入史，雖無體征，或X線檢查陰性者，或有不明顯原因的支氣管阻塞以及久治不愈的急、慢性肺炎及肺不張的病人均應(yīng)考慮作支氣管鏡檢查，進一步明確診斷。

【預(yù)防】

應(yīng)廣泛開展宣傳工作，如勿將細小物品放入口中，吃東西時勿談笑嬉鬧、恐嚇、打罵致異物嗆入呼吸道。三歲以下小孩不宜吃花生、瓜子等食物，糾正工作時將釘子、針等物含在口內(nèi)的習(xí)慣。全身麻醉時，或昏迷病人預(yù)防假牙或松動的牙齒脫落入呼吸道。上呼吸道手術(shù)時應(yīng)注意加強器械安全檢查。

【治療】

診斷確定后應(yīng)迅速手術(shù)取出。氣管內(nèi)活動異物，無明顯呼吸困難，可于直達喉鏡子下取出。支氣管內(nèi)異物必須用支氣管鏡取出。異物較大、呼吸困難嚴重者，應(yīng)先作氣管切開術(shù)，然后經(jīng)切口置入支氣管鏡取出。

呼吸道異物停留時間較長者常并發(fā)肺部感染，術(shù)前、術(shù)后需用抗生素控制感染。如已并發(fā)喉水腫，或手術(shù)操作時間太長，預(yù)防術(shù)后并發(fā)喉水腫而發(fā)生呼吸困難者，應(yīng)加用激素治療。