《風濕病學》 第二節(jié)　系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種較常見的累及多系統(tǒng)多器官的自身免疫性疾病，由于細胞和體液免疫功能障礙，產(chǎn)生多種自身抗體。發(fā)病機理主要是由于免疫復合物形成。確切病因不明。病情呈反復發(fā)作與緩解交替過程。本病以青年女性多見。我國患病率高于西方國家，可能與遺傳因素有關。

【病因及發(fā)病機理】

病因尚不清楚，可能與多種因素有關。

一、遺傳　SLE的發(fā)病有家族傾向，患者近親發(fā)病率高達5－12％，同卵攣生中發(fā)?。?9％）遠較異卵生為高（3％），抗核抗體在患者家族中陽性率較正常人高。組織兼容復合體抗原（HLA）的研究提示，HLA－A1、B8、B15、B19等表型均在SLE患者中增加。

二、感染　應用電子顯微鏡觀察到，在狼瘡腎炎的內皮細胞內有“病毒包涵體”，皮膚、血管內皮、淋巴細胞內也能發(fā)現(xiàn)類似的包涵體，某些SLE患者可見麻疹病毒、風疹病毒、腮腺病毒、EB病毒的抗體滴度增高。SLE動物膜型NZB／NZWF小鼠組織中可分離出C型病毒，但在人中未能證實。

三、激素　大部分SLE患者為育齡婦女，男女之比至少為1：7－9。無論男女患者血中雌酮羥基化產(chǎn)物皆增高。

四、環(huán)境　日光和紫外光照射能使SLE全身和皮膚癥狀加重，日光過敏見于20－40％患者。日曬后出現(xiàn)頰、額、頸、胸、手背等處紅斑。

五、藥物　服用某些藥物如普魯卡因酰胺，肼苯噠嗪可引起藥物性狼瘡，其癥狀與自發(fā)SLE相似，但血清補體正常，無抗雙鏈DNA抗體和Sm抗體，極少發(fā)生腎炎和中樞神經(jīng)損害，停藥后癥狀和自身抗體消失。藥物作為半抗原，引起藥物過敏，有加重SLE的可能。

關于SLE的發(fā)病機理研究頗多，下列結果均證實該病屬體內免疫功能障礙的自身免疫性疾病。

一、SLE患者可查到多種自身抗體　如抗核抗體，抗單鏈、雙鏈DNa 抗體，抗組蛋白抗體，抗RNP抗體，抗Sm抗體等。以上均屬抗細胞核物質（抗原）的抗體。其他尚有抗細胞漿抗原抗體，如抗核糖體抗體，抗血細胞表面抗原的抗體，如抗淋巴細胞毒抗體，抗紅細胞抗體，抗血小板抗體等。

二、SLE主要是一種免疫復合物病　這是引起組織損傷的主要機理。在70％患者有或無皮疹的皮膚中能查到免疫復合物沉積。多臟器的損傷也多是免疫復合物沉積于血管壁后引起。在胸水、心包積液、滑液、腦脊液和血液中均能查到免疫復合物。免疫復合物最主要是由DNA和抗DNA抗體形成。

三、免疫調節(jié)障礙在SLE中表現(xiàn)突出　大量自身抗體產(chǎn)生和丙種球蛋白升高，說明B細胞高度增殖活躍。T淋巴細胞絕對量雖減少，但T輔助細胞百分比常減少，而T抑制細胞百分比增加，使T4／T8比例失調。近年研究發(fā)現(xiàn)，白介素Ⅰ、白介素Ⅱ在SLE中皆減少，α干擾素增多而r干擾素減少或增多。SLE是一種異質性疾病，不同患者的免疫異常可能不盡相同。

【臨床表現(xiàn)】

一、全身癥狀　起病可急可緩，多數(shù)早期表現(xiàn)為非特異的全身癥狀，如發(fā)熱，尤以低熱常見，全身不適，乏力，體重減輕等。病情常緩重交替出現(xiàn)。感染、日曬、藥物、精神創(chuàng)傷、手術等均可誘發(fā)或加重。

二、皮膚和粘膜　皮疹常見，約40％患者有面部典型紅斑稱為蝶形紅斑。急性期有水腫、色鮮紅，略有毛細血管擴張及磷片狀脫屑，嚴重者出現(xiàn)水皰、潰瘍、皮膚萎縮和色素沉著。手掌大小魚際、指端及指（趾）甲周紅斑，身體皮膚暴露部位有斑丘疹、紫斑等。出現(xiàn)各種皮膚損害者約占總患病數(shù)的80％，毛發(fā)易斷裂，可有斑禿。15－20％患者有雷諾現(xiàn)象。口腔粘膜出現(xiàn)水泡、潰瘍、約占12％。少數(shù)患者病程中發(fā)生帶狀皰疹。

三、關節(jié)、肌肉　約90％以上患者有關節(jié)腫痛，且往往是就診的首發(fā)癥狀，最易受累的是手近端指間關節(jié)，膝、足、髁、腕關節(jié)均可累及。關節(jié)腫痛多呈對稱性。約半數(shù)患者有晨僵。X線檢查常無明顯改變，僅少數(shù)患者有關節(jié)畸形。肌肉酸痛、無力是常見癥狀。

四、腎臟　約50％患者有腎臟疾病臨床表現(xiàn)，如蛋白尿、血尿、管型尿、白細胞尿、低比重尿、浮腫、血壓增高、血尿素氮和肌酐增高等，電鏡和免疫熒光檢查幾乎100％有腎臟病理學異常，依病理特點將狼瘡腎炎分為：局灶增殖型（輕型）（FPLN），彌漫增殖型（嚴重型）（DPLN），膜型（MLN），系膜型（微小變型）（MesLN）。各型的臨床、轉化、惡化、緩解、預后及死亡率各不相同，詳見于表8－2－1。

表8－2－1　狼瘡性腎炎的病理類型與臨床現(xiàn)象和病程的關系

FPLNDPLNMLNMesLN發(fā)病半數(shù)在SLEG一年后發(fā)病大部分在SLE一年內發(fā)病，1/5為男性，其他類1/10為男性約半數(shù)在SLE一年后發(fā)閏發(fā)病時可能具有SLE所有特征臨床表現(xiàn)均有蛋白尿，血尿常見，很少有腎病綜合征，偶有輕度腎功能不全，無高血壓均有蛋白尿、血尿，1/2以上有腎病綜合征，最后全有，多數(shù)開始有腎功能不全，偶者嚴重，高血壓不少見發(fā)作時幾全有蛋白尿，半數(shù)腎病綜合征，最后達到4/5，半數(shù)顯微鏡血尿，發(fā)作時偶有高血壓及腎功能不全有些患者無腎臟疾病臨床表現(xiàn)，另一部分有輕度蛋白尿及／或血尿，偶有輕度腎功能不全，無高血壓緩解約半數(shù)蛋白尿減輕，偶爾完全消失1/4病例腎病綜合征緩解一年，?？沙掷m(xù)緩解1/3病例腎病綜合征緩解，常易復發(fā)很少轉為DPLN輕微尿異常，可發(fā)生緩解轉型可轉為DPLN亦可轉為MLN可轉為MesLN（可伴腎小硬化），也可轉為MLN而緩解腎病綜合征持續(xù)時緩解惡化到腎功能不全，緩解時無進行性腎功能不全發(fā)展為腎病綜合轉為DPLN和MLN并不少見惡化不進展至腎功能不全不緩解者1/2于兩年內惡化死亡，常由于SLE加劇、悄毒癥、感染而死亡，緩解時不惡化至腎功能不全五年死亡率30％除非轉型，否則無病情惡化，繼發(fā)病程由所轉病型之進展而定死亡率五年死亡率30％二年死亡率53％，五年死亡率71％

五、心臟　約10－50％患者出現(xiàn)心臟病變，可由于疾病本身，也可能由于長期服用糖皮質激素治療。心臟病變包括心包炎、心肌炎、心內膜及瓣膜病變等，依個體病變不同，表現(xiàn)有胸悶、胸痛、心悸、心臟擴大、充血性心力衰竭、心律失常、心臟雜音等，少數(shù)患者死亡冠狀動脈梗塞。

六、肺　肺和胸膜受累約占50％，其中約10％患狼瘡性肺炎，胸膜炎和胸腔積液較常見，肺實質損害多數(shù)為間質性肺炎和肺間質纖維化，引起肺不張和肺功能障礙。狼瘡性肺炎的特征是肺部有斑狀浸潤，可由一側轉到另一側，激素治療能使影消除。在狼瘡性肺損害基礎上，常繼發(fā)細菌感染。

七、神經(jīng)系統(tǒng)　神經(jīng)系統(tǒng)損害約占20％，一旦出現(xiàn)，多提示病情危重，大腦損害可出現(xiàn)精神障礙，如興奮、行為異常、抑郁、幻覺、強迫觀念、精神錯亂等。癲癇樣發(fā)作。偏癱及蜘蛛膜下腔出血等較多見，約占神經(jīng)系統(tǒng)損害的70％，提示病情重，預后不良，脊髓損害發(fā)生率約3－4％，臨床表現(xiàn)為截癱、大小便失禁或感覺運動障礙，一旦出現(xiàn)脊髓損害癥狀，很少恢復。顱神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害約占15％，表現(xiàn)肢體遠端感覺或運動障礙。SLE伴神經(jīng)精神病變者中，約30％有腦脊液異常，表現(xiàn)有蛋白或／和細胞數(shù)增加。

八、血液系統(tǒng)　幾乎全部患者在某一階段發(fā)生一項或幾項血液系統(tǒng)異常，依次有貧血、白細胞減少、血小板減少、血中抗凝物質引起出血現(xiàn)象等，貧血的發(fā)生率約80％，正細胞正色素或輕度低色素性。貧血的原因是復合性的，包括腎臟疾病、感染、藥物、紅細胞生成減慢。骨髓鐵利用障礙、溶血等。溶血常屬自身免疫性溶血，部分患者Coonb/s試驗直接陽性。缺鐵性低色貧血多與服阿期匹林或可的松引起隱匿性消化道出血有關。白細胞減少不僅常見，且是病情活動的證據(jù)之一。約60％患者開始時白細胞持續(xù)低于4.5×109/L,粒細胞和淋巴細胞絕對值均減少。粒細胞減少可能因血中抗粒細胞抗體和免疫復合物在粒細胞表面沉積有關。血中存在抗淋巴細胞抗體導致淋巴細胞（T、B細胞）減少。約50％患者出現(xiàn)血小板減少伴輕重不等的出血傾向，血中有抗血小板抗體和循環(huán)免疫復合物固定在血小板表面。繼之破壞它，是血小板減少的原因，10％患者血中有抗凝物質，當合并血小板減少或低凝血酶原血癥時，可出現(xiàn)出血癥狀。

九、其他　部分患者在病變活動時出現(xiàn)淋巴結、腮腺腫大。眼部受累較普遍，如結合膜炎和視網(wǎng)膜病變，少數(shù)視力障礙。病人可有月經(jīng)紊亂和閉經(jīng)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)的發(fā)生率詳見下表。

【實驗室檢查】

一、一般檢查　病人常有貧血，白細胞和血小板減少，或表現(xiàn)為全血細胞減少。血沉常增快。腎損害者有程度不等的尿檢查異常，如蛋白尿、血尿。血漿蛋白測定可見球蛋白增高，特別在有腎變性腎炎時，白／球蛋白比例倒置，血膽固醇增高，嚴重腎損害者血中尿素氮和肌酐升高。

二、免疫學檢查　血中存在多種自身抗體是其特點，抗核抗體（ANA）在病情活動時幾乎100％陽性。陰性時更換檢查方法可能出現(xiàn)陽性，抗核抗體陰性時不能完全排除本病，需結合臨床和其他實驗室檢查資料綜合分析?？闺p鏈DNA（ds－DNA）抗體對診斷的特異性較高，但陽性率較低，為40－75％，與疾病活動和腎臟損害密切相關，抗體效價隨病情緩解而下降，抗Sm抗體約在30％SLE中呈陽性反,因其特異性高，又稱為本病的特異性抗體。對于不典型、輕型或早期病例，按SLE標準不足確診者，若抗Sm抗體陽性，結合其他表現(xiàn)可確診。

表8－2－2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)的發(fā)生率Parker,1980

臨床表現(xiàn)百分率臨床表現(xiàn)百分率1肌肉關節(jié)征象95（包括卒中，顱神經(jīng)麻痹，腦體征、舞蹈病、腦膜炎、頭痛等）關節(jié)痛95周圍神經(jīng)病變10非變形關節(jié)炎607腎臟疾病55變形關節(jié)炎10局灶性腎小球炎（系膜病變）30皮下結節(jié)5彌漫膜型增生型50肌肉痛50膜型20肌肉無力40腎病綜合征20多發(fā)性肌肉炎8腎衰竭10－20骨無菌性壞死58肺部疾病602皮膚病損表現(xiàn)80胸膜病變（炎癥）50光過敏35胸膜滲液30頰部皮疹10－50狼瘡肺炎10禿發(fā)35間質纖維化5血管炎（有或無紫癜）209心臟病變50雷諾氏現(xiàn)象20心包炎30盤狀皮損12心肌炎8毛細血管擴張（各處）5心內膜炎（Libman-Sacks）10毛細血管擴張（甲周）8充血性心力衰竭（無腎臟?。?0蕁麻疹或血管神經(jīng)水腫10傳導障礙1粘膜潰瘍1010消化系統(tǒng)表現(xiàn)453發(fā)熱（無其他原因）80惡心304易疲勞80厭食405血液學/網(wǎng)狀內皮系表現(xiàn)85腹痛25貧血＜（11g/dl）80嘔吐25慢性疾病引起70肝臟腫大20溶血性貧血10腹水12白細胞減少（