《骨科學(xué)》 跟骨骨折

成年人較多，常由高處墜下或擠壓致傷。經(jīng)常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷，初診時(shí)切勿遺誤。跟骨為松質(zhì)骨，血循供應(yīng)比較豐富，骨不連者甚少見(jiàn)。但如骨折線(xiàn)進(jìn)入關(guān)節(jié)面或復(fù)位不良，后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重時(shí)疼痛者很常見(jiàn)。

一、骨折類(lèi)型及移位機(jī)理

跟骨骨折部位有不同而可能有或無(wú)移位，移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響。跟骨骨折根據(jù)骨折是否進(jìn)入關(guān)節(jié)面可分兩類(lèi)：

（一）骨折不影響關(guān)節(jié)面者：約有五種類(lèi)型（圖3-67）。

圖3-67 跟骨骨折不影響關(guān)節(jié)面者

（1）跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折（2）跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折

（3）載距突骨折（4）跟骨前端骨折 （5）靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折

1.跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折；

2.跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折；

3.載距突骨折；

4.跟骨前端骨折；

5.靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折。

（二）骨折影響關(guān)節(jié)面者：可分為兩型（圖3-68）。

1.部分跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折：

多系高處跌下，骨折線(xiàn)進(jìn)入跟距關(guān)節(jié)，常因重力壓縮使跟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷。

2.全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折

最常見(jiàn)。跟骨體完全粉碎，關(guān)節(jié)面中部塌陷，向兩側(cè)崩裂。

圖3-68 跟骨骨折影響關(guān)節(jié)面者

（1）部分跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折（2）全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折

二、臨床表現(xiàn)與診斷

跟骨骨折傷員多有典型的外傷史，如高處跌下或跳下，汽車(chē)或重物擠壓等。傷后局部疼痛、腫脹、壓痛明顯，有時(shí)皮下瘀血，出現(xiàn)跟部的畸形，不能負(fù)重和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。應(yīng)該注意的是與跟骨骨折同時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)并發(fā)傷如顱骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和內(nèi)臟損傷等，決不要忽略。X線(xiàn)檢查對(duì)確定骨折類(lèi)型及選擇治療方式很有幫助，經(jīng)常要拍照側(cè)位與縱軸位象。

三、治療

（一）對(duì)骨折不影響關(guān)節(jié)面者：

（1）、（2）型以手法復(fù)位為主，足跖屈使斷面對(duì)位，用石膏靴固定于輕度跖屈位4～6周；（3）、（4）型也可先試行手法復(fù)位，石膏靴固定，并照片檢查骨折對(duì)位情況。如手法復(fù)位失敗，則可行切開(kāi)復(fù)位以螺絲釘固定，石膏靴外固定4～6周；（5）型可先用克氏針穿過(guò)跟骨結(jié)節(jié)，成人持續(xù)牽引3～5公斤約4周，矯正跟骨Bohler氏角（跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線(xiàn)的交叉角）（圖3-69）。和跟骨的縮短，然后再用石膏靴固定4周。

圖3-69 跟骨Bohler氏角

正常 跟骨骨折后

（二）對(duì)骨折影響關(guān)節(jié)面者：

其中部分關(guān)節(jié)面塌陷骨折者，可在無(wú)菌操作下試用撬骨將塌陷的骨塊撬起復(fù)位，然后連同撬骨的鋼針一起固定在石膏管型中，3～4周后拆除石膏拔鋼針，逐漸進(jìn)行功能練習(xí)，避免過(guò)早負(fù)重。如閉合撬骨法復(fù)位失敗，可施行切開(kāi)復(fù)位，將塌下關(guān)節(jié)面撬起至正常關(guān)節(jié)面，其下填松質(zhì)骨，并以石膏靴固定6～8周。

對(duì)于全部關(guān)節(jié)面塌陷骨折者：可在麻醉后于下肢螺旋牽引架上復(fù)位，克氏鋼針穿過(guò)跟骨后上角，向跟骨后上方牽引10～20分鐘。然后用Bohler氏跟骨壓迫復(fù)位器，擠壓跟骨兩側(cè)復(fù)位。擠壓時(shí)間應(yīng)有力而短暫，以免壓迫皮膚壞死。復(fù)位后可再照片復(fù)查跟骨復(fù)位情況，滿(mǎn)意后用石膏靴將牽引針一起固定，以防跟骨復(fù)位后再縮回移位。通常石膏靴固定4～6周拆除。