《骨科學(xué)》 骨腫瘤的診斷

多數(shù)骨腫瘤的診斷較為復(fù)雜，有時(shí)存在一定的困難，因?yàn)椴煌悄[瘤可有相近似的表現(xiàn)，良性骨腫瘤可發(fā)生惡變；有些骨腫瘤組織學(xué)檢查顯示分化良性，但臨床上表現(xiàn)為高度惡性，常常早期出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。還有一些病變的臨床，X線或病理表現(xiàn)與骨腫瘤相似。一般來(lái)說(shuō)，骨腫瘤的診斷必需強(qiáng)調(diào)臨床，X線表現(xiàn)及病理三結(jié)合，綜合分析，才能作出正確診斷。在診斷過(guò)程中，應(yīng)注意區(qū)分幾個(gè)問(wèn)題：①骨腫瘤與非骨腫瘤病性變；②良性骨腫瘤與惡性骨腫瘤；③原發(fā)性骨腫瘤與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。

一、臨床表現(xiàn)

（一）疼痛　是骨腫瘤的一個(gè)主要癥狀，休息后不能緩解，由于外界刺激減少而夜間疼痛加重，尤其是惡性骨腫瘤夜間痛，靜止痛更明顯，是與創(chuàng)傷及炎癥疾病造成的疼痛的主要區(qū)別。

（二）腫塊　往往表現(xiàn)在肢體或軀干的異常隆起，需注意腫塊部位、大小、局部溫度、質(zhì)地、邊界、有無(wú)壓痛、表面性質(zhì)、活動(dòng)度及其生長(zhǎng)速度。

（三）年齡分布　骨腫瘤的年齡分布有一定的規(guī)律。人群中因惡性腫瘤死亡者有兩個(gè)年齡的高峰。一個(gè)為15至20歲，另一個(gè)為30至75歲，第一個(gè)高峰大多為原發(fā)性惡性腫瘤，如6個(gè)月嬰兒惡性骨腫瘤幾乎全為神經(jīng)母細(xì)胞瘤。尤文氏瘤（Ewing's sarcoma）多發(fā)生在兒童，成骨肉瘤多發(fā)生在青少年，淋巴瘤及其它小圓細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤等多發(fā)生在20～40歲，多發(fā)性骨髓瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤大多為50歲以上的患者。

（四）部位特征　某些骨腫瘤有比較特定的好發(fā)部位，不同組織來(lái)源的腫瘤好發(fā)部位如圖（圖3-229）。

圖3-229 骨腫瘤好發(fā)部位

一般來(lái)說(shuō)，良性骨腫瘤生長(zhǎng)緩慢，疼痛輕微或不痛，除位置表淺者外，早期不易察覺(jué)，當(dāng)腫瘤長(zhǎng)大或壓迫周?chē)M織時(shí)，疼痛加重或發(fā)生病理性骨折時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。惡性腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，發(fā)展迅速，骨皮質(zhì)破壞后，可蔓延至周?chē)浗M織?；疾砍３仕笮文[脹，腫塊邊界不清，質(zhì)地較硬，局部血管擴(kuò)張，皮膚溫度升高，早期出現(xiàn)疼痛并呈進(jìn)行性加重。后期出現(xiàn)貧血及惡液質(zhì)，并可發(fā)生多處轉(zhuǎn)移病灶，其中以肺部轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)。

二、放射線檢查

X線檢查對(duì)明確骨腫瘤性質(zhì)、種類(lèi)、范圍及決定治療方針都能提供有價(jià)值的資料，是骨腫瘤重要的檢查方法。

然而X線片僅是骨腫瘤的投影，骨腫瘤的X線表現(xiàn)不恒定，需密切結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理檢查，才能作出準(zhǔn)確診斷。

良性骨腫瘤形態(tài)規(guī)則，與周?chē)９墙M織界限清楚，以硬化邊為界，骨皮質(zhì)因膨脹而變薄，但仍保持完整，無(wú)骨膜反應(yīng)，惡性腫瘤的影像不規(guī)則，邊緣模糊不清，溶骨現(xiàn)象較明顯，骨質(zhì)破壞，變薄，斷裂，缺失，原發(fā)性惡性腫瘤常出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，其形狀可呈陽(yáng)光放射狀，蔥皮樣及Codman三角。

X線片可為醫(yī)生提供有關(guān)腫瘤發(fā)病過(guò)程四個(gè)信息：

（一）骨腫瘤的位置　如腫瘤可位于骨骺，也可位于干骨骺端，可位于長(zhǎng)骨，也可位于扁平骨；青少年骨骺發(fā)生的腫瘤應(yīng)首先考慮軟骨母細(xì)胞瘤，而成年人上述骨骺部的腫瘤應(yīng)考慮為骨巨細(xì)胞瘤。

（二）腫瘤對(duì)宿主骨的影響　腫瘤與宿主骨間邊界有無(wú)浸潤(rùn)性是確定病變性質(zhì)的首要因素，邊界清楚者表明腫瘤生長(zhǎng)緩慢且浸潤(rùn)性弱。反之，邊界模糊者則表明腫瘤浸潤(rùn)性強(qiáng)。

（三）宿主對(duì)腫瘤的反應(yīng)　宿主總是力圖消滅腫瘤，將其包裹，形成纖維組織包膜，生長(zhǎng)快速的腫瘤可浸潤(rùn)和破壞這種反應(yīng)性骨包膜，而僅在腫瘤的一端或兩端能見(jiàn)到這種包膜的殘余，通常表現(xiàn)為Codman三角。

（四）腫瘤組織的密度　骨組織顯像中如有任何密度變化，均可懷疑該組織有病變，有些腫瘤為溶骨性病變，如骨巨細(xì)胞瘤，而有些為成骨性病變，成骨不規(guī)則或?yàn)檠┗睿绻侨饬?、軟骨肉瘤?/p>

發(fā)生在骨盆、脊柱等部位的腫瘤，普通X光片不能很好地顯示時(shí)，CT掃描、B超、MRI、ECT等新型顯像技術(shù)可以幫助判明腫瘤的部位和范圍。

骨掃描可以在普通X光尚未有陽(yáng)性改變時(shí)即顯示出原發(fā)、繼發(fā)性骨腫瘤的存在。對(duì)可疑者應(yīng)選擇性地作99锝等的骨掃描。

三、組織學(xué)檢查

骨腫瘤最終診斷的完成有賴于組織學(xué)檢查，通常經(jīng)常活檢術(shù)獲取組織標(biāo)本?；顧z術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行，要保證得到有診斷意義的組織。切口設(shè)計(jì)應(yīng)照顧到后續(xù)手術(shù)，最低限度地減少腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散及對(duì)鄰近正常組織的污染，決不可認(rèn)為活檢術(shù)為小手術(shù)而輕率從之，取材應(yīng)避開(kāi)壞死區(qū)，多取幾個(gè)部位。腫瘤的外圍部分多為反應(yīng)區(qū)，有時(shí)不足以作出肯定的診斷，但是，病理檢查也有其局限性，如疲勞骨折、骨化肌炎容易誤診為骨肉瘤；甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)的棕色瘤易誤診為巨細(xì)胞瘤；軟骨來(lái)源的腫瘤難以區(qū)分良惡性等。

某些腫瘤的診斷中，化驗(yàn)檢查有一定的幫助，如成骨肉瘤患者鹼性磷酸酶可以增高，多發(fā)性骨髓瘤患者可有盆血、尿本周氏蛋白陽(yáng)性，棕色瘤患者有血鈣、血磷異常等。

良性與惡性骨腫瘤的區(qū)別

良性骨腫瘤惡性骨腫瘤（原發(fā)性）癥狀先有腫塊
生長(zhǎng)緩慢
疼痛輕或無(wú)
無(wú)全身癥狀先有疼痛
生長(zhǎng)迅速
疼痛重，夜間重
發(fā)熱、貧血，晚期有惡液質(zhì)局部體征界限清楚
表面無(wú)改變
無(wú)壓痛、輕壓痛
無(wú)轉(zhuǎn)移、少?gòu)?fù)發(fā)不清楚，周?chē)M織有浸潤(rùn)粘連
皮膚發(fā)熱、靜脈擴(kuò)張
壓痛明顯
可轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高X線表現(xiàn)膨脹性生長(zhǎng)
界限清楚
骨皮質(zhì)完全或變薄
無(wú)骨膜反應(yīng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)
界限不清楚
早期有破壞
骨膜反應(yīng)明顯細(xì)胞形態(tài)分化成熟，近乎正常排列可紊亂異形明顯，大小不等，排列紊亂，核大深染，有核分裂化檢多無(wú)異常貧血、血沉增快，堿性磷酸酶可增高愈后愈后好死亡率高