《基礎(chǔ)護理學(xué)》 一、護理估計

（一）定義

從各方面有步驟、有計劃地收集資料以評估病人健康狀態(tài)的過程謂之估計。

估計是護理程序的開始，估計階段是提供高質(zhì)量的個體化護理的基礎(chǔ)，為確定每個病人的護理診斷、制定目標(biāo)、實施護理計劃和評價護理效果提供了依據(jù)。因此收集資料十分重要，除了入院第一次的總體估計外，在護理程序?qū)嵤┑倪^程中，還應(yīng)對病人進(jìn)行隨進(jìn)估計，將有助于及時確定病人進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，并根據(jù)這些資料決定是否需要修改、中斷或繼續(xù)護理措施。

（二）收集資料的內(nèi)容與范疇

收集資料應(yīng)從以人的基本需要為基礎(chǔ)，以病人為中心來考慮，即病人的健康情況與他對目前疾病的反應(yīng)是護士最應(yīng)關(guān)心和解決的問題。所以護士應(yīng)著重了解病人的健康狀況、生長發(fā)育狀況、生活方式、環(huán)境及對疾病的生理心理反應(yīng)等。以利于為如何幫助病人恢復(fù)最佳功能狀況而作出決策。在收集資料時可以從下列14個方面進(jìn)行:

1．社會心理狀況

（1）社會狀況 包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、經(jīng)濟、教育、宗教信仰及對病人生活有影響的人。

（2）家庭狀況 家庭成員 ，病人在家庭中的作用，居住條件等。

2．精神情感狀況

（1）感知能力，讓病人說出自己在什么地方，今天是幾月幾日，辨認(rèn)人，并檢查其寫和說的能力及詞匯水平。

（2）病人對壓力的反應(yīng)。

（3）對其周圍人和事、物的反應(yīng)，以前是否住過院，對這次住院是否懼怕等。

（4）病人目前考慮的問題，對護理有何要求。

（5）病人對自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態(tài)。

3．生殖系統(tǒng)

無性功能改變。對女性應(yīng)了解月經(jīng)史、分娩情況、計劃生育情況等。

4．環(huán)境狀況

（1）安全感。

（2）從病人的年齡或精神狀況分析，是否需要安全保護措施，如床欄等。

（3）是否有引起交叉感染的環(huán)境因素。

5．感覺狀況

（1）視覺 視力，對光反射，有無幻視、幻覺等。

（2）聽力 是否能清楚地聽到一般說話聲音，是否單耳或雙耳聽力有問題，有無耳鳴。

（3）嗅覺 檢查病人嗅覺是否與眾不同。

（4）味覺 是否存在最簡單、最基本的味覺，有無與眾不同。

（5）觸覺 包括對各種疼痛、冷熱，以及觸摸的感覺等。

6．活動神經(jīng)狀況

（1）活動狀況 行動是否受限和對日?；顒蛹皠×一顒拥某惺苄?。

（2）肌肉骨骼狀況 關(guān)節(jié)活動，握力大小，走路方式 ，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有無萎縮、軟癱等情況。

7．營養(yǎng)狀況

（1）飲食習(xí)慣 一天吃多少及喜歡吃什么，是否經(jīng)常有飽脹感或饑餓感，有無挑食習(xí)慣等。

（2）身高、體重及活動能力 是否過于消瘦或肥胖，量近有無體重減輕及其程度，以及通過觀察皮膚，指甲等方面了解營養(yǎng)狀況。

（3）食欲情況 最近有無變化，有哪些影響食欲的因素。

（4）消化系統(tǒng) 有無義齒、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐，胃腸道有無手術(shù)史，有無因特殊檢查、治療或服藥影響消化及食欲。

8．排泄?fàn)顩r

（1）平時病人排泄習(xí)慣，目前有無改變。

（2）哪些方法 有助于病人正常排泄。

（3）引起排泄?fàn)顩r改變的原因。

（4）排泄方法是否改變，是否需要輔助設(shè)施。

（5）最近有無其它特殊問題，如大小便失禁、便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁、尿頻、夜尿多等。

9．水、電解質(zhì)平衡狀況

（1）正常攝入及排泄情況，如每日飯量，攝入液體量，以及尿量等。

（2）有無特殊健康方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲，其原因何在，有無水腫、脫水征象。

（3）檢查血液酸堿值了解電解質(zhì)情況，測量血壓了解循環(huán)血容量。

10．循環(huán)狀況

（1）脈搏速率、強弱、節(jié)律、脈型。

（2）心音是否正常，心率與脈率是否一致。

（3）血壓是否正常，應(yīng)分別檢測直立血壓，臥位血壓及兩上肢血壓。

（4）觀察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環(huán)情況。

（5）心臟監(jiān)護的數(shù)據(jù)報告和圖象。

（6）有關(guān)實驗室檢查情況及臨床意義。

11．呼吸狀況

（1）直接觀察 呼吸道是否通暢，呼吸頻率，呼吸音，體位對呼吸的影響。

（2）間接觀察 有無吸煙史，每日吸煙量，煙的種類；周圍有無吸煙者；有無服用影響呼吸系統(tǒng)功能的藥物；是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況；是否使用呼吸機、氧氣輔助呼吸；皮膚、口唇、指甲顏色及類型；實驗室檢查結(jié)果及其臨床意義。

12．體溫狀況

（1）病人對自我體溫感覺的主訴。

（2）病人（家屬）是否了解發(fā)燒時降溫及發(fā)冷時保暖的一般措施。

（3）測量體溫，了解基礎(chǔ)體溫。

（4）出汗時間、方式，有無盜汗。

13．皮膚情況

（1）皮膚的顏色、彈性、干濕度、完整性，有無皮下出血、褥瘡及其它損傷。

（2）衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚排泄情況。

14．舒適和休息狀況

（1）不舒適的原因，哪些措施可使病人感到不舒適。

（2）睡眠是否足夠，借用何種方法幫助睡眠，疾病是否影響睡眠或還有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。

護士從上述14個方面了解病人的資料，看病人是否能達(dá)到滿足，如發(fā)現(xiàn)某一項基本需要不能滿足，再從中尋找原因。

（三）資料的類別

資料的類型包括主觀與客觀的資料，過去和現(xiàn)在的資料，固定和可變的資料。

1．主觀與客觀資料 主觀資料即病人的主訴，包括對疾病的感覺、態(tài)度、愿望以及需要等。如惡心、眩暈、疼痛等為主觀資料?？陀^資料即醫(yī)護人員的觀察。通過觀察、測量、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查來確定，如病人的身高、體重、血壓等都是客觀資料。主客資料為病人健康情況提供信息，并可幫助鑒別問題。

2．過去與現(xiàn)在資料 過去資料即發(fā)生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影響健康的習(xí)慣史等?，F(xiàn)在資料即目前存在的。如血壓、嘔吐、術(shù)后疼痛等?，F(xiàn)在與過去資料在估計時可獲得時間的概念或可與平時行為習(xí)慣等相比較，二者結(jié)合起來證實問題或鑒別矛盾。

3．固定與可變資料 有些資料是固定不變的，如病人的出生日期、地點、 性別是固定的。有些資料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進(jìn)食量、排出量等則可能改變。對可變資料應(yīng)注意動態(tài)的觀察，及進(jìn)或定期收集、記錄，以便分析、判斷。

（四）收集資料的方法

1．方法 收集資料的方法主要有4種，即閱讀、交談、觀察、測量。

（1）閱讀 包括查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻(xiàn)資料，了解病人的姓名、職業(yè)、主訴、檢查結(jié)果、初診、醫(yī)療措施等，使交談有的放矢處于主動地位。

（2）交談 包括詢問及傾聽病人談話。在護理估計中與病人進(jìn)行交談的目的主要是收集有關(guān)病人以往健康狀況、現(xiàn)在對疾病的反應(yīng)及家庭社會有關(guān)情況的信息，取得了確立護理診斷所需的各種資料，同時也建立良好的護患關(guān)系。在護理估計交談的同時，也可以給病人以獲得有關(guān)自身疾病、治療和護理有關(guān)信息，給以咨詢意見，提供精神上和心理上的支持。

護理估計交談不僅要在病人剛?cè)朐簳r進(jìn)行也應(yīng)在以后的護理過程中持續(xù)不斷地進(jìn)行，以評估病情的進(jìn)展情況，或給以教育、指導(dǎo)和幫助。因此，護士應(yīng)掌握交流的基本知識、方法和技巧，方能更容易接觸病人，了解真實和及時的信息，然后將它輸入程序中并用于護理工作。

（2）觀察 觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法 是護士進(jìn)行任何護理活動中應(yīng)掌握的技巧。系統(tǒng)的觀察包括使用視、觸、聽、嗅等知覺全面了解病人的身體和心理狀態(tài)。通過有關(guān)的觀察對交談中所收集的資料進(jìn)行驗證和補充，有利于對護理問題作出科學(xué)的判斷（表23－1）

表23－1 護理觀察的主要內(nèi)容

病人外觀和功能特點病人與他人相互作用與交談的內(nèi)容和過程環(huán)境視覺眼神 姿勢 步態(tài) 平衡狀況 衣著 修飾 面色 膚色口唇顏色，舌苔 粘膜 毛發(fā)指甲 體型 義肢 分泌物 排泄物性狀身體動作，手勢 眼光接觸，表情 病人對家屬的反應(yīng)，家屬親友對病人態(tài)度病室和病床單元清潔度，衣物用具清潔整齊情況 光線對病人的影響起居是否方便 舒適有無導(dǎo)致意外 感染和疾病的因素觸覺皮膚溫度、濕度 彈性 張力 肌力 脈搏變化 腫塊大小有無壓痛空氣濕度，物品清潔度和質(zhì)量聽覺語言能力 心肺 腸鳴音聽診 叩診 咳嗽聲 血壓變化與他人交談的量聲音的強度，講述的特殊內(nèi)容病室噪音是否有刺激聽覺的因素存在味覺嗅覺痰液、尿液 糞便及嘔吐物的特殊氣味特殊氣味

護理觀察要按一定的順序進(jìn)行，一般常用的觀察方法有兩種；一是從頭到足式，即按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)反射、交流、環(huán)境的順序進(jìn)行，這樣可以避免不必要的重復(fù)和遺漏。二是按幾大系統(tǒng)式，即從身體的幾大系統(tǒng)著手，而不是從局部著手。通常醫(yī)院多按系統(tǒng)將重點檢查項目印在體檢表格上，可按項檢查不致遺漏或重復(fù)。在觀察時應(yīng)綜合運用視、觸、聽、嗅`等知覺。

（4）測量 測量是通過運用一些儀器來測定事物的高低、大小、頻率、節(jié)律、量等，以補充和證實感官觀察所得的資料。測量的資料包括實驗室結(jié)果、生命體征、身高、體重、尿量等。有些量化的一般性觀察資料也可以作為測量資料，如交談期間吸煙支數(shù)、一日三餐量，心電圖監(jiān)測觀察數(shù)據(jù)等。

2．在進(jìn)行護理估計時應(yīng)注意以下一些問題

（1）建立良好的護患關(guān)系，護士與病人的良好關(guān)系有利于收集資料，特別是與病人的情感、認(rèn)識有關(guān)的資料，并有助于對相互語言的理解。

（2）收集資料時分清主次順序 一般應(yīng)首先估計病人的主要健康問題以及與這些問題有關(guān)的多方面情況，然后再收集病人的一般健康狀況。

（3）資料的來源可以是多方面 病人常常是主要的資料來源，但是也不要忽視其它資料來源，如病人家庭成員、工作單位有關(guān)人員、醫(yī)生、醫(yī)療病歷等。

（4）在收集資料時應(yīng)選擇合適的方法 要根據(jù)病人的年齡、健康狀況和所運用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜。對某一項有用的資料至少要有兩種收集資料的方法共同證實。

（5）資料必須客觀 無論是通過交談、觀察，還是通過測量所收集的資料都必須是客觀的，護士對這些資料的解釋可以是進(jìn)一步收集資料的依據(jù)，但決不可成為資料本身。

（6）收集資料的工作是持續(xù)不間斷的，在第一次的護理估計后，必將對所收集的資料進(jìn)行綜合、分析，此時常常會發(fā)現(xiàn)一些空白，即未收集到的遺漏之處，為使護理診斷正確，須再回到病人身邊補充收集資料。在此后的護理過程中，也不斷會有新的信息資料表現(xiàn)出來，應(yīng)及時進(jìn)行估計。