《基礎(chǔ)護理學(xué)》 二、護理診斷

（一）定義

護理診斷是對病人現(xiàn)有的或潛在的身心健康問題的描述，這些問題是在護理工作范圍內(nèi)，護士有責(zé)任、有能力進行處理的。具體地說，護理診斷就是指護士詢問、察看，檢診病人后，通過對病人的病情、心理、家庭和社會狀況的了解，判斷出需要采用護理手段解決的核心問題，據(jù)此做出的結(jié)論。

（二）護士診斷的組成及公式

1．組成 確立一個護理診斷，應(yīng)有4個方面的基本內(nèi)涵。

（1）診斷名稱 對護理對象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。

（2）定義 定義是對診斷名稱的一種明確的表達(dá)以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態(tài)。

（3）該診斷的有關(guān)因素 即各種可引起問題或影響問題發(fā)展的直接、主要的促成因素和危險因素。

（4）診斷的依據(jù) 包括生理、心理、社會精神各方面的表現(xiàn)。

2．公式 護理診斷包括三個部分，稱為PES公式。

（1）健康問題（Problem），是護理診斷的名稱，是對個體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。這些問題均反映了健康狀況的變化，但并不說明變化的程度。

（2）原因或有關(guān)因素(Etiology) ，即相關(guān)健康問題或與此相關(guān)的因素，或危險因素。原因常指引起該問題的直接因素。有關(guān)因素常指引起該問題的相關(guān)因素。

（3）癥狀和體癥 (Signsand Symptoms) ，在病人身上觀察到的一組癥狀和體征，往往是健康問題的重要特征。

例如，營養(yǎng)失調(diào)P，肥胖S與飲食攝入過多有關(guān)E。臨床上護理診斷經(jīng)常是問題（或癥狀和體征）＋原因（在明確的情況下，或有關(guān)因素，即PE或SE公式，例如：“疼痛，由于手術(shù)后傷口引起”，“焦慮，與擔(dān)心手術(shù)效果不理想有關(guān)”。

（三）護理診斷的類型

護理診斷分成兩種類型，確定護理診斷的類型主要看癥狀的體征。

1．現(xiàn)有癥狀的診斷 是指那些此時此刻病人正經(jīng)歷著的問題，即病人已表現(xiàn)出來的癥狀如“原有的舒適狀況改變與股骨牽引的強迫臥位有關(guān)”，病人伴有疼痛、全身不適、睡眠不好、活動受限等一系列癥狀或體征。

2．潛在癥狀的診斷 是指病人目前尚無某些特定的癥狀體征，但具有一些先兆或有某些危險因素存在，如果在護理中未考慮到其危險因素，未采取預(yù)防措施，病人就會發(fā)生問題。如“潛在跌傷、與肌無力有關(guān)”，對這些影響健康的潛在問題做出診斷稱為潛在癥狀的診斷。還有一種“可能的護理診斷”類型，指當(dāng)缺乏足夠的資料來支持一個已存在的或潛在的護理診斷時，可寫一個“可能的護理診斷”，此時，護士應(yīng)繼續(xù)針對該問題收集資料，根據(jù)補充的資料排除此診斷或進一步確定診斷。

（四）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系

療診斷是對一個疾病、一組癥狀體征的敘述，是用一個名稱來說明疾病的原因、病理生理改變，以便指導(dǎo)治療措施；護理診斷是敘述病人由于病理、心理狀態(tài)改變所引起的現(xiàn)存的或潛在的影響健康的護理問題，是制訂護理措施的依據(jù)。護理診斷由護士作出，護理診斷既要參照醫(yī)療診斷，認(rèn)識病人的疾苦和生理需要，采取配合醫(yī)療的措施或與醫(yī)生合作，治療疾病，促進、恢復(fù)病人的健康；又要按照病人的個體差異，心理、社會因素的不同，對疾病的反應(yīng)和需求各有不同的特點，確立不同的護理診斷。同一種疾病可有不同的護理診斷，不同的疾病也可以有相似的護理診斷。一般認(rèn)為護理診斷涉及三方面。

1．配合性護理診斷 如執(zhí)行醫(yī)囑，在這一范疇中，護士的職責(zé)在于使醫(yī)囑中的治療方案得到準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行，對醫(yī)囑范疇內(nèi)的問題一般不需要護士作診斷，而執(zhí)行醫(yī)囑過程中監(jiān)測病情變化及治療反應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥，則需要護士對之作出護理診斷。例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)某一糖尿病病人有低血糖先兆癥狀，護士應(yīng)診斷“有低血糖可能，與使用胰島素有關(guān)”，須準(zhǔn)確測試尿糖，按標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配飲食，嚴(yán)格記錄進食量，觀察臨床癥狀，為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù)。

2．合作性護理診斷 對病人的治療目標(biāo)往往由護士與醫(yī)生共同合作完成。如腦脊液漏的病人“有顱內(nèi)感染的可能”，醫(yī)療范疇是選用抗生素，護理工作是切斷感染源。如將病人安置在清潔的病房，保持適當(dāng)臥位，頭部墊無菌治療巾，定時清潔鼻腔、外耳道、防止逆行感染或結(jié)痂。預(yù)防感冒，避免因咳嗽影響裂縫愈合。這是醫(yī)護合作為一個共同目標(biāo)―――預(yù)防顱內(nèi)感染的過程。

3．獨立性護理診斷 根據(jù)病人現(xiàn)有的或潛在的身心疾苦或不良反應(yīng)，在護理職能范圍內(nèi)，護士有責(zé)任對病人的健康問題作出診斷，并自行選擇護理措施以促進健康或緩解病情。限制和預(yù)防各種不利于健康的消極因素，包括生活護理方面、功能鍛煉方面、營養(yǎng)代謝方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、認(rèn)識感知方面，情感行為方面以及家庭、社會支持方向等。如當(dāng)病人因疼痛害怕咳嗽或無力咳出分泌物時，護理診斷為“不能有效清除呼吸道分泌物，與痰液粘稠、無力咳出有關(guān)”，護理措施為定時給病人翻身、叩背、霧化吸入、吹水泡鍛煉，幫助保持正確體位，指導(dǎo)腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以預(yù)防肺部并發(fā)癥。

獨立性護理診斷是由護士獨立完成的工作，它與醫(yī)療診斷有根本區(qū)別；而配合性與合作性護理診斷，與醫(yī)療診斷有一定聯(lián)系。一個病人的醫(yī)療診斷確立后，常用相應(yīng)的配合性與合作性的護理診斷，但這一點不是絕對的，相同醫(yī)療診斷的病人由于生理、心理、家庭、社會因素不同，其護理診斷也可有不同之外。

建立護理診斷是護士獨立性職責(zé)的體現(xiàn)，它幫助護士決定對病人的護理目標(biāo)和護理措施，護理診斷的功能在于護士可根據(jù)它提出預(yù)防性措施，如健康教育、功能、褥瘡防治、預(yù)防并發(fā)癥等。也可根據(jù)它提出糾正性措施，如定時擠壓胸管，幫助病人咳嗽，以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能。

總之，護理診斷反映了病人在生理、心理、社會因素各方面的狀況，提示了病人應(yīng)得到的護理，這與醫(yī)療診斷既有根本性區(qū)別又有密切的聯(lián)系。

（五）書寫護理診斷時應(yīng)注意的問題

1．問題明確，簡單易懂。

2．一個診斷針對一組具體問題。

3．護理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。

4．確定的問題是需要用護理措施來解決、緩解或進行監(jiān)測的，而不能是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問題。

5．護理診斷應(yīng)該為護理措施提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。如“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院有關(guān)”，此診斷沒有為護理措施提供方向，若按如下陳述就比較好，“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院破壞家庭起居習(xí)慣有關(guān)”，它為護理提供了一定的信息。