《急診醫(yī)學》 第二節(jié)　各別藥物臨床藥理學

心血管藥物種類和制劑眾多，本章的討論包括其藥理作用、藥代動力學參數(shù)、臨床應用、適應證、禁忌證、用法、劑量、劑型和注意事項、不良反應及藥物交互作用。

表22-1　心血管病急癥常用藥物

一、正性肌力藥
強心甙　西地蘭、毒毛旋花子甙K、地高辛
非強心甙類　多巴胺、多巴酚丁胺、氨吡酮、咪利酮
二、利尿藥
呋喃苯胺酸、利尿酸、布美他尼
三、抗心律失常藥
利多卡因、奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡胺、茚滿丙二胺、丙胺苯丙酮、美心律、普萘洛爾、胺碘酮、溴牙芐胺、維拉帕米、阿托品、三磷酸腺苷、苯妥英鈉、異丙腎上腺素、鉀鹽、鎂鹽
四、擴血管藥及其他降壓藥、抗心絞痛藥
硝普鈉、酚妥拉明、硝酸甘油、巰甲丙脯酸、降壓嗪、利血平
五、抗凝藥、溶栓藥
肝素、鏈激酶、尿激酶、組織型血漿素原激活劑

{4}一、強心甙（洋地黃，Digitalis）

正性肌力藥（強心藥）大多屬強心甙。目前國內(nèi)急診常用的強心甙有毛花甙丙、毒毛旋花子甙K、地高辛。

（一）藥理作用　強心甙作用性質(zhì)類同。

1．正性肌力作用　洋地黃抑制肌膜Na+-K+-ATP酶，增加Na+內(nèi)流，K+外流，細胞內(nèi)Na+堆積，促使Na+—Ca2+交換，Ca2+內(nèi)流增加，改變細胞內(nèi)[Ca2+]而增加心肌收縮力。強心甙使衰竭心臟的心排血量和心臟作功增加，左心室舒張末壓和舒張末容量增加，它對心功能降低者的作用較正常心臟顯著。

洋地黃有收縮血管作用。甚至發(fā)生在增強心肌收縮作用之前，對人冠狀動脈也有類似作用，但僅出現(xiàn)在快速給藥時，若給藥緩慢則可避免。

2．電生理作用　洋地黃提高迷走神經(jīng)活性，抑制竇房結(jié)，可減慢心率；通過減慢房室結(jié)傳導速度和延長其有效不應期，可減慢心室反應（房顫時），中毒量強心甙可增高自律性，抑制傳導性而產(chǎn)生各種心律失常。

（二）藥代學　不同制劑在作用的強弱、快慢、久暫有差別。

西地蘭（毛花甙丙，Cedilanid,Lanatoside-C）口服吸收差，僅10%～40%，主要靜脈給藥。地高辛僅小部分與蛋白結(jié)合，主要由腎排泄，80%為原型，17%為主要代謝產(chǎn)物地高辛。T1/2約36h。

地高辛（Digoxin）口服吸收60%～85%，25%與蛋白結(jié)合，60%～90%由腎排泄，T1/2為33～36h。腎功能不全時延長。主要口服，也可靜脈給藥用于急診。

毒毛旋花子甙K（StrophanthineK）口服幾乎不吸收（2%～5%）、90%～100%由腎排泄，T1/2為12～19h。

（三）臨床應用　急診時宜選用靜脈給藥。

1．主要適應證?、俜款澔蚍繐?，伴室率增快者；②急性心力衰竭或原有心力衰竭加重；③折返性室上性心動過速（首選用維拉帕米，W-P-W綜合征時不用）。

用法、劑量、劑型見表22-2。

表22-2　常用速效強心甙：成人劑量與用法

制劑劑型（安瓿）急癥劑量與給藥方法生效速度最大作用時間效力維持時限毛花甙丙0.4mg(2ml)開始0.4mg小壺入，或20ml葡萄糖水稀釋后，緩慢靜注，必要時2～4h后再給0.2～0.4mg10min1/2～2h1～2d毒毛旋花甙 K0.25mg(1ml)開始0.25mg，用20ml葡萄糖水稀釋，緩慢靜注，必要時2～4h后再給0.125mg3～10min1h1～2d地高辛0.25mg(1ml)開始0.25～0.5mg稀釋后靜注，4～6h后再給0.25mg10min14h1～2d

2.禁忌證?、佗蚨然颌蠖确渴覀鲗ё铚蚋]性心動過緩；②肥厚性梗阻性心肌病，洋地黃增加收縮性，可加重梗阻；③預激綜合征；④直接電轉(zhuǎn)復有發(fā)展嚴重室性心律失常危險；可能因鉀與兒茶酚胺耦聯(lián)，增加洋地黃毒性。轉(zhuǎn)復前應先停地高辛24h，洋地黃毒甙72h。

（四）不良反應 洋地黃治療指數(shù)低，常需近中毒量的60%以產(chǎn)生治療效應。以下多種因素可影響機體對洋地黃敏感性，甚至在治療劑量時也可能發(fā)生毒性反應（表22-3）。

表22-3洋地黃中毒易促因素

1．電解質(zhì)紊亂3．疾病狀態(tài)低血鉀甲狀腺功能減低高血鈣低血氧癥低血鎂腎衰竭（地高辛）高血鈉心肌炎堿中毒新近心外科手術(shù)嚴重心臟疾病2．藥物4．老年失鉀利尿劑（減少肌肉質(zhì)，減少ATP酶結(jié)合部位，減少分布容積，減少腎功能使Digoxin排泄減少）生胃酮（Carbenoxolone）皮質(zhì)激素利血平奎尼丁兒茶酚胺胺碘酮維拉帕米、硝苯吡啶

（五）血濃度監(jiān)測的臨床意義　測定穩(wěn)態(tài)洋地黃甙血濃度（地高辛服后6h或下次給藥前取血標本），對洋地黃中毒的判斷有一定參考價值。治療病例，通常地高辛血濃度為0.5～2ng/ml，在此范圍，一般說血濃度測定對指導治療無大意義；因血清中的含量不一定可靠地反映心肌內(nèi)的含量。

（六）用藥注意事項?、俳o藥前應詳細了解近兩周內(nèi)使用洋地黃情況，如1周內(nèi)曾用過洋地黃或不詳者，不應按通常給藥量，而應將劑量減少和分次給予，以防過量；②急性心肌梗死最初1～2天，避免用洋地黃，因此時期心肌心電不穩(wěn)，易出現(xiàn)心律失常；③急診靜脈給藥后常需換用口服制劑，常用地高辛，在末次西地蘭后6h開始，0.125mg q6h，兩次，次日起0.25mg，每日1次。

（七）藥物交互作用　其他藥物（如排鉀性利尿藥）產(chǎn)生的低鉀可增強洋地黃甙不良反應。

奎尼丁同用時，可因減少地高辛腎清除率和改變組織分布容積而增高Digoxin血濃度，增加不良反應發(fā)生；可增加Digoxin血濃度，從而增加中毒危險性的藥物尚有乙胺碘呋酮、維拉帕米、硝苯吡啶。