《急診醫(yī)學(xué)》 二、非強(qiáng)心甙類正性肌力藥

70年代以來有一系列非強(qiáng)心甙類增加心肌收縮力的藥物陸續(xù)引入臨床應(yīng)用（表22-4），是近年心力衰竭治療上一個(gè)方面的新進(jìn)展。其中兒茶酚胺類的多巴胺、多巴酚丁胺、吡丁醇以及雙異吡啶類的氨吡酮（Amrinon）、咪利酮（Milrinone）可靜脈給藥，作為急診強(qiáng)心治療。

表22-4強(qiáng)心藥的作用機(jī)制

藥　名主　要 作　用　機(jī)　制1．洋地黃強(qiáng)心甙Na-K-ATP酶抑制2．兒茶酚胺靜脈　去甲腎上腺素β1刺激→↑c(diǎn)AMP腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺對(duì)羥苯心安（premalterol）β1興奮Butopamine口服　吡丁醇β1及β2興奮舒喘靈H80/63異波帕胺（Ibopamine）β1興奮及部分β1抑制3.雙吡啶類胺吡酮↑Ca2+運(yùn)動(dòng)咪利酮（Milrinone）磷酸二酯酶抑制Enoximone4．黃嘌呤類氨茶堿磷酸二酯酶抑制→cAMP↑5．鈣↑Ca2+運(yùn)動(dòng)6．胰高血糖素刺激cAMP

兒茶酚胺的正性肌力作用是通過興奮心肌β1腎上腺素能受體。肌漿網(wǎng)的β受體受興奮，激活腺甙環(huán)化酶，后者催化APT為3′、5′-cAMP。然后蛋白激酶受cAMP激活，使多膜系統(tǒng)磷酸化作用增加，結(jié)果增加鈣離子逆轉(zhuǎn)，更多的鈣與收縮蛋白作用而產(chǎn)生正性肌力效應(yīng)。β1受體興奮同時(shí)也增加竇房釋放和房室傳導(dǎo)，致心動(dòng)過速及（或）心律失?？赡艹霈F(xiàn)，因而可能限制這類制劑最大正性肌力作用的發(fā)揮。各種擬交感胺制劑對(duì)各種交感胺受體的作用不同（表22-5）。

（一）多巴胺（Dopamine）

1．藥理作用　多巴胺為去甲腎上腺素的直接前體。多巴胺興奮三種不同的受體：①興奮多巴胺受體，小劑量（1～5μg/kg·min）即有突出效應(yīng)，使腎血管、腸系膜及內(nèi)臟血管擴(kuò)張，血流增加，尿量增加。②直接興奮心肌β受體（5～10μg/kg·min），也使去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生正性肌力作用，使心排血量持續(xù)增加，心率僅輕微增加。③作用于α1受體，引起血管收縮，血壓增高，小劑量時(shí)此效應(yīng)不顯，當(dāng)劑量小于10μg/(kg·min)時(shí)，增高血壓作用明顯，可產(chǎn)生心動(dòng)過速、心律失常；當(dāng)劑量大于30μg/(kg·min)，對(duì)周圍血管作用似去甲腎上腺素，但不影響腎血流量。

表22-5心臟、血管的交感胺受體和擬交感胺制劑的作用

受　 體腎 上 腺 素 能 受 體多 巴 胺 受 體β1β2α1α212部位軸突后軸突后軸突后軸突前軸突后軸突前軸突前效應(yīng)心肌興奮血管擴(kuò)張血管收縮阻抑去甲腎上腺素釋放血管收縮血管擴(kuò)張阻抑去甲腎上腺素稀放多巴胺++++++++多巴酚丁胺+++++對(duì)羥苯心安++○○去甲腎上腺素+++++++-++腎上腺素++++++++++++異丙腎上腺素++++++++○間羥胺○++++沙丁胺醇+++++○

2．藥代學(xué)　T1/2為1～2min，故此需持續(xù)滴注。受單胺氧化酶作用，75%代謝產(chǎn)物無活性，25%代謝形成去甲腎上腺素。

3．適應(yīng)證　多巴胺可用于急性心肌梗死的心源性休克，開放式心臟外科手術(shù)和術(shù)后，創(chuàng)傷，內(nèi)毒素性敗血癥，腎功能衰竭，對(duì)少尿、周圍血管阻力降低或正常的病人更有益。對(duì)心源性休克，應(yīng)在低血容量矯正后使用多巴胺。對(duì)已顯示或正在發(fā)展過度血管收縮的病人宜與酚妥拉明或硝普鈉合用，偶也可與異丙腎上腺素合用。

4．禁忌證　嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)。當(dāng)考慮期望的益處大于對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性時(shí)，多巴胺也可用于妊娠期。

有周圍血管病史（如動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈栓塞、凍創(chuàng)、雷諾病或Büerger病等），應(yīng)用多巴胺時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測肢體皮膚顏色或溫度改變，避免肢體缺血或壞死，有時(shí)需減少劑量。

5．劑量和用法　多巴胺20mg加入5%葡萄糖液（或其溶液）100～200ml，靜滴，自小劑量開始。根據(jù)體重及治療反應(yīng)調(diào)整濃度和速率。小劑量（2～5μg/kg·min）使尿量增加，心排血量不變或輕度增加；中等量（6～10μg/kg·min），增加心排血量，尿量維持，開始使心率、血壓增加；較大劑量（11～20μg/kg·min）使心排血量增加明顯，心率和血壓增加，肺毛細(xì)血管壓增加，可致心律失常，應(yīng)用多巴胺過程需適當(dāng)補(bǔ)充血容量，因尿量較大；停藥時(shí)應(yīng)逐步減少劑量再停用，防止低血壓發(fā)生。

6．不良反應(yīng) 最常見有心悸（由于期前收縮或心動(dòng)過速）、惡心、嘔吐、心絞痛、頭痛、低血壓、血管收縮表現(xiàn)（肢冷、脈壓減?。?，其他如心動(dòng)過緩、QRS增寬、血壓增高、氮質(zhì)血癥等。

7．藥物相互作用　與單胺氧化酶抑制劑合用時(shí)，多巴胺劑量應(yīng)減少（前藥可加強(qiáng)多巴胺作用），初始劑量可為通常劑量的1/10。

多巴胺增強(qiáng)利尿藥作用，因它擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過液以及鈉排泄。

多巴胺拮抗嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。

多巴胺可與異丙腎上腺素、酚妥拉明或硝普鈉合用。對(duì)利尿藥或多巴胺反應(yīng)差的病人，多巴胺與利尿藥如速尿合用，可產(chǎn)生較好的利尿效果。

如多巴胺不能維持血壓，可與間羥胺合用。

接受多巴胺的病人靜脈給予苯妥英鈉，可發(fā)生低血壓和心動(dòng)過緩，宜避免合用。

（二）多巴酚丁胺（Dobutamine,Dobutrex?）

1．藥理作用　為一種合成的兒茶酚胺。①直接增強(qiáng)心肌收縮性（β1受體興奮），作用強(qiáng)度相等于異丙腎上腺素，但變時(shí)性效應(yīng)和增強(qiáng)周圍阻力效應(yīng)明顯較小，為其優(yōu)點(diǎn)。劑量小于7.5μg/（kg·min)，心排血量增加，不增快心率和血壓。②可降低肺毛細(xì)血管壓，不像多巴胺甚至可增高肺毛細(xì)血管楔壓。③劑量大于7.5μg/（min·kg)可微弱興奮α受體，偶有輕度血管收縮，通常周圍血管阻力降低。最適用于正常血壓病人，繼發(fā)于心排血量降低的中度低血壓，因其可增加心排血量。顯著低血壓患者宜與加壓藥合用，不宜單用。多巴酚丁胺與多巴胺對(duì)心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的異同見表22-6。

表22-6　多巴酚丁胺與多巴胺對(duì)心力衰竭患者的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的比較

心排血量動(dòng)脈壓周圍循環(huán)阻力左室充盈壓心率每搏排血量心搏作功指數(shù)多巴酚丁胺↑↑——↓——↑↑↑↑↑多巴胺↑↑↑—↑—↑↑↑↑↑↑

—表示不變，　 ↓↓或↑↑表示明顯減少或增加。

2．藥代學(xué)　1～2min內(nèi)生效，達(dá)高峰作用一般需10min；血漿T1/2為2min。主要代謝途徑為兒茶酚甲基化和結(jié)合。人尿主要排泄產(chǎn)物為多巴酚丁胺的3—0—甲基多巴胺的葡萄糖醛酸鹽，后者無活性。

3．適應(yīng)證　心肌收縮力減弱所致成人心力衰竭，作為正性肌力支持治療，可靜脈短時(shí)給予（24、48至72h）。急性心肌梗死病例應(yīng)小心應(yīng)用。

4．禁忌證　肥厚性心肌病；心房顫動(dòng)應(yīng)先用洋地黃控制心室率；原有高血壓，可致血壓嚴(yán)重增高；妊娠，其對(duì)胎兒作用尚未明確。

5．用法、劑量　對(duì)大多數(shù)病人，多巴酚丁胺2.5～10μg/（kg·min)，可獲滿意反應(yīng)，對(duì)一些病人0.5μg/（kg·min)有效，另一些需40μg/（kg·min)。最好用輸液泵控制給藥。

每小瓶含多巴酚丁胺250mg或100mg，可加入5%葡萄糖液、生理鹽水或N/6乳酸鈉溶液中，溶液呈粉紅色，隨時(shí)間變深，不說明藥效顯著丟失?？砂幢?2-7稀釋。

表22-7多巴酚丁胺配制參考表

最后濃度100mg250mg加入溶液量加入溶液量1000μg/ml100ml250ml500μg/ml200ml500ml250μg/ml400ml1000ml200μg/ml500ml

用藥期間應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓，最好能監(jiān)測肺動(dòng)脈楔壓和心排血量。用藥前應(yīng)用適當(dāng)擴(kuò)張血容量以矯正低血容量。

6．不良反應(yīng)　常見惡心、頭痛、心絞痛及非特異性胸痛，可引起心率增快，血壓（尤其收縮壓）增高。可引起異位心律，如房早、室早，偶見室性心動(dòng)過速。過敏反應(yīng)如皮膚紅斑、發(fā)熱、嗜酸粒細(xì)胞增多，偶有支氣管痙攣。

7．藥物交互作用　不應(yīng)與β受體阻滯劑如心得安合用，因后者可干擾其作用。多巴酚丁胺可與洋地黃、亞硝酸類、利尿藥、利多卡因等合用。