《急診醫(yī)學》 第26章　肺栓塞

肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是由于肺動脈的某一支被栓子堵塞而引起的嚴重并發(fā)癥，最常見的栓子是來自靜脈系統(tǒng)中的血栓。當栓塞后產(chǎn)生嚴重血供障礙時，肺組織可發(fā)生壞死，即稱肺梗死。

PE是急性肺部疾病的常見原因。目前美國每年發(fā)病率約60萬人以上，死亡于PE的達20萬，在臨床死亡原因中居第三位。值得注意的是凡及時作出診斷及治療的PE病人中，只有7%死亡，而沒有被考慮PE診斷的病人中60%死亡，其中33%在第1h內迅速死亡。鑒于上述結果，目前出現(xiàn)過多地診斷PE及抗凝治療，從而又增加了病死率。據(jù)報告生前能被確診者僅10%～50%，因此早期正確診斷PE是內科醫(yī)生極為重要和困難的問題。在我國本病發(fā)病率較低，據(jù)我院病理資料，PE的尸檢檢出率為3%。近年來PE發(fā)病率在我國也有逐漸增多的趨勢。

一、病因

（一）栓子來源

1．血栓 最常見的肺栓子為血栓，由血栓引起的PE也稱肺血栓栓塞（pulmonary/thromboembolism,PTE）。約70%～95%是由于深靜脈血栓(deepvenous thrombi,DVT)脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主，文獻報告達90%～95%，如腘、股、深股及髂外靜脈。行胸、腹及髖部手術時，患腦血管意外及急性心肌梗死的患者中DVT發(fā)生率很高。于手術中或手術后24～48h內，小腿腓靜脈內可形成血栓，但活動后大部分可消失，該處5%～20%的血栓可向高位的深靜脈延伸，并有3%～10%于術后4～20天內引起PTE。腋下、鎖骨下靜脈也常有血栓形成，但來自該處的血栓僅1%。盆腔靜脈血栓是婦女PTE的重要來源，多發(fā)生于婦科手術、盆腔疾患等。極少數(shù)血栓來自右心室或右心房。另應注意，下肢淺靜脈炎雖不能直接產(chǎn)生PTE，但其中20%與DVT有密切關系。

2．其他栓子 如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起PE。

（二）靜脈血栓形成的條件

1．血流淤滯 為最重要條件，使已激活的凝血因子不易被循環(huán)中的抗凝物質所抑制，有利于纖維蛋白的形成，促使血栓發(fā)生。常見于老年、久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠的婦女。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院病例資料，40%PE有各種性質的心臟病，其中以風濕性心臟病最為常見。

2．靜脈血管壁損傷 如外科手術、腫瘤、燒傷、糖尿病等。因組織損傷后，易產(chǎn)生內源性和外源性的活性凝血活酶。

3．高凝狀態(tài) 見于腫瘤、真性紅細胞增多、嚴重的溶血性貧血、脾切除術后伴血小板溶解、高胱氨酸尿癥（homocystinuria）、口服避孕藥物等。我院100例PE中，35%患者有各種惡性腫瘤史，其中以肺癌多見。國外文獻報告胰腺癌具有最高的DVT的發(fā)生率。因此DVT可能成為惡性腫瘤的預兆。實驗室檢查報告在反覆發(fā)作DVT的患者中有凝血機制的異常，如血小板粘著性增加及壽命降低、第Ⅴ及Ⅶ因子增加、抗凝血酶第Ⅲ因子（antithrombinⅢ）缺乏、纖維蛋白原異常、靜脈壁內皮細胞內纖維蛋白溶酶原激活劑降低、纖維蛋白溶酶原及纖維蛋白溶酶的抑制劑增高等。

凡能產(chǎn)生上述條件的疾病和病理狀態(tài)，即孕育著血栓形成的危險，并成為血栓栓子的發(fā)源地。

二、病理

PTE常見為多發(fā)及雙側性，下肺多于上肺，特別好發(fā)于右下葉肺，約達85%，這無疑是與血流及引力有關。尸檢中僅5%～10%的PTE患者發(fā)現(xiàn)肺梗死。這主要因肺組織的供氧來自三方面：肺動脈、支氣管動脈及局部肺野的氣道。只有上述兩個以上的來源受嚴重影響時才發(fā)生梗死。但當患有慢性肺疾患、左心衰竭時，即使小的栓子也易發(fā)生肺梗死。通常情況下決定于血管栓塞的程度及速度。

栓子的大小可以分：①騎跨型栓塞：栓子完全阻塞肺動脈及其主要分支；②巨大栓塞：40%以上肺動脈被栓塞，相當于兩個或兩個以上的肺葉動脈；③次巨大栓塞：不到兩個肺葉動脈受阻塞；④中等栓塞：即主肺段和亞肺段動脈栓塞；⑤微栓塞：纖維蛋白凝塊、聚集的血小板等進入深部的肺組織。

當肺動脈主要分支受阻時，肺動脈主干即擴張，右心室急劇擴大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn)。若能及時去除肺動脈的阻塞，仍可恢復正常。如沒有得到正確治療，并反覆發(fā)生PTE，肺血管進行性堵塞，以致形成肺動脈高壓，繼而出現(xiàn)慢性肺原性心臟病。

肺梗死時，顯微鏡下可見肺泡壁有凝固性壞死，肺泡腔內充滿紅細胞及輕微的炎性反應。一般1周后胸部X片可顯示出上述浸潤性梗死陰影。不完全性梗死時，肺泡腔內有滲出的紅細胞，便沒有肺泡壁壞死，因此胸片上顯示的浸潤陰影約2～4天即可消失，也不留疤痕。肺梗死時約30%病人可產(chǎn)生血性胸膜腔滲出。

三、病理生理

圖26-1　肺動脈栓塞的病理生理

PTE發(fā)生后，肺血管被阻塞，隨之而來的神經(jīng)反射、神經(jīng)體液的作用，可引起明顯的呼吸生理及血流動力學的改變（圖26-1）。

（一）呼吸系統(tǒng)的病理生理

1．肺泡死腔增加　被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)無血流灌注，使通氣-灌注失常，不能進行有效的氣體交換，故肺泡死腔增大。

2．通氣受限　栓子釋放的5-羥色胺、組胺、緩激肽等，均可引起支氣管痙攣，通氣降低。表現(xiàn)為中心氣道的直徑減小，氣道阻力明顯增高。

3．肺泡表面活性物質喪失　表面活性物質主要是維持肺泡的穩(wěn)定性。當肺毛細血管血流中斷2～3h，表面活性物質即減少；12～15h，損傷已非常嚴重；血流完全中斷24～48h，肺泡可變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，臨床表現(xiàn)有咯血。

4．低氧血癥　由于上述原因，低氧血癥常見。當肺動脈壓明顯增高時，原正常低通氣帶的血流充盈增加，通氣-灌注明顯失常，嚴重時可出現(xiàn)分流。心功能衰竭時，由于混合靜脈血氧分壓的低下均可加重缺氧。

5．低碳酸血癥　為了補償通氣-灌注失常產(chǎn)生的無效通氣，產(chǎn)生過度通氣，使動脈血PaCO2下降。

（二）血流動力學改變　發(fā)生PTE后，即引起肺血管床的減少，使肺毛細血管阻力增加，肺動脈壓增高，急性右心室衰竭，心率加快，心輸出量猝然降低，血壓下降等。70%病人平均肺動脈壓高于2.67kPa(20mmHg)，一般為3.33～4.0kPa(25～30mmHg)。血流動力學改變程度主要由如下條件決定。

1．血管阻塞程度　肺毛細血管床的儲備能力非常大，只有50%以上的血管床被阻塞時，才出現(xiàn)肺動脈高壓。實際上肺血管阻塞20%～30%時，就出現(xiàn)肺動脈高壓，這是由于神經(jīng)體液因素的參予。

2．神經(jīng)、體液因素 除引起肺動脈收縮外，也引起冠狀動脈、體循環(huán)血管收縮，而危及生命，至呼吸心跳驟停。

3．栓塞前心肺疾病狀態(tài)　可影響PTE的結果，如肺動脈壓可高于5.33kPa(40mmHg)。

（三）神經(jīng)體液介質的變化 新鮮血栓上面覆蓋有多量的血小板及凝血酶，其內層有纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)內具有纖維蛋白溶酶原。當栓子在肺血管網(wǎng)內移動時，引起血小板脫顆粒，釋放各種血管活性物質，如腺嘌呤、腎上腺素、核苷酸、組胺、5-羥色胺、兒茶酚胺、血栓塞A2（TXA2）、緩激肽、前列腺素及纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrindegradation products,FDP）等。它們可以刺激肺的各種神經(jīng)，包括肺泡壁上的J受體和氣道的刺激受體，從而引起呼吸困難、心率加快、咳嗽、支氣管和血管痙攣、血管通透性增加。同時也損傷肺的非呼吸代謝功能。

四、臨床表現(xiàn)

臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關系。

（一）急性大塊PTE 表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。體檢見高血壓或血壓降低，頸靜脈充盈、肝頸反流陽性，肺動脈瓣第二音增強及分裂，于胸骨左緣有室性奔馬律及三尖瓣關閉不全雜音，后兩者在吸氣時增強，若用Valsalva方法檢查時，即減輕或消失。當心輸出量明顯下降時，肺動脈瓣第二音可正?；蚪档?。

（二）中等大小的PTE 常有胸骨后疼痛及咯血。當病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。體檢可無明顯發(fā)現(xiàn)。有時有胸膜摩擦音，肺實變體征，如震顫增強，叩濁，管狀呼吸音，語音增強。胸腔積液時語顫降低、叩診濁音、呼吸音低，或使實變的體征消失。有些病人可沒有癥狀。也有表現(xiàn)長期（幾個月至幾年）反覆發(fā)作，終至肺原性心臟病及心力衰竭。

（三）肺的微栓塞　可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。因微栓塞引起肺血管阻力增高，通透性增強，導至通氣-灌注比例失調、肺內分流，產(chǎn)生嚴重的缺氧型呼吸衰竭。

（四）肺梗死　常有發(fā)熱、輕度黃疸。體溫一般37.8～38.3℃，如高于39℃應考慮伴感染。

總之PTE最常見癥狀有不能解釋的呼吸困難、胸痛、恐懼、煩躁、咳嗽、突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭。主要體征有呼吸頻率增快（大于20次/min）、心動過速（100次/min以上）、固定的肺動脈第二音亢進及分裂，其次有室上性心律紊亂、局部濕性啰音及哮鳴音。僅35%病人有深靜脈炎表現(xiàn)。偶在肺部可聽到血管雜音，為收縮期增強的噴射性雜音，吸氣時明顯，提示血流經(jīng)部分阻塞的肺動脈，一般出現(xiàn)在栓子溶解時。

五、實驗室檢查

（一）血常規(guī)及酶譜　乳酸脫氫酶、SGOT、CPK對診斷PTE是無意義的。當有肺梗死時，血白細胞及血沉可增高。

（二）可溶性纖維蛋白復合物（soluble fibrincomplexes,SFC）和FDP SFC提示最近有凝血酶產(chǎn)生，F(xiàn)DP提示纖維蛋白溶酶活動。在PTE中的陽性率為55%～75%。當兩者均為陽性時，有利PTE的診斷。但FDP的水平受肝、腎、彌漫性血管內凝血的影響。血漿中游離DNA于發(fā)病后1～2天即能測得，持續(xù)約10天。本試驗法較快速，可增加診斷的特異性及敏感性。但當病人有血管炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時也出現(xiàn)陽性。

（三）動脈血氣分析及肺功能?、傥諝鈺r，約85%PTE患者顯示PaO2低于10.7kPa(80mmHg)。其可提示栓塞的程度。②肺泡氧分壓與動脈血氧分壓差（PA-aDO2）的測定，較PaO2更有意義。因發(fā)生栓塞后，病人常有過度通氣，因此PaCO2下降，肺泡氣的氧分壓（PAO2）增高，PA-aDO2應明顯增高。③死腔氣/潮氣量比值（VD/VT）在栓塞時增高，當病人無限制性或阻塞性通氣障礙時，比值大于40%提示PTE可能，小于40%又無臨床栓塞的表現(xiàn)可排除PTE。

（四）心電圖檢查　主要表現(xiàn)為急性右心室擴張和肺動脈高壓。顯示心電軸顯著右偏，極度順鐘向轉位，右束支傳導阻滯，并有典型的SⅠQⅡTⅢ波型（Ⅰ導聯(lián)S波探、Ⅲ導聯(lián)Q波顯著和T波倒置），有時出現(xiàn)肺型P波，或肺-冠反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如ST段抬高或壓低的異常。上述變化常于起病后5～24h內出現(xiàn)，大部分在數(shù)天或2～3周后恢復。只有26%的病人有上述心電圖變化，大多數(shù)病人心電圖正常，或僅有非特異性改變。因此心電圖正常，不能排除本病。另外心電圖檢查也作為與急性心肌梗死的鑒別的手段。

六、胸部X線表現(xiàn)

由于肺栓塞的病理變化多端，所以X線表現(xiàn)也是多樣的。疑肺栓塞的患者應連續(xù)作胸部X線檢查，約90%以上的患者出現(xiàn)某些異常改變。如正常也不能除外肺栓塞，常見改變可以參看本書第116章。

七、肺灌注顯象和肺通氣/灌注顯象

肺的放射性同位素灌注顯象（以99mTc標記的巨聚白蛋白顆粒靜注后掃描顯象）簡便安全，提高了PE的診斷正確性。當肺動脈某一支被阻塞，該支的灌注顯象顯示出肺葉或段的放射性缺損。但它不是高度特異性，如慢性氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管擴張、支氣管癌、肺炎、胸水等均可產(chǎn)生肺灌注顯象的缺損。因此需結合同位素99mTc氣溶膠顯象、局部通氣功能檢查，以提高正確性。兩者結合也稱之/顯象，有以下三種類型：①n/n：通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②n/o：通氣正常伴肺段或肺葉的灌注顯象缺損，如臨床癥狀典型，可確診PE；③o/o：部分肺的通氣及灌注顯象均有缺損，此時不能診斷PE，必須結合臨床，必要時作肺動脈造影。若栓子未引起血管完全阻塞，或栓子位于周圍小血管，肺顯象可能顯示不出缺損。

八、肺動脈造影

選擇性肺血管造影是目前診斷PE最準確的方法，陽性率達85%～90％，可以確定阻塞的部位及范圍。若輔以局部放大及斜位攝片，甚至可顯示直徑0.5mm血管內的栓子，一般不易發(fā)生漏診，假陽性很少，錯誤率6%。有時因栓子太小不易檢出，因此可產(chǎn)生灌注顯象陽性，而肺動脈造影陰性。作為肺栓塞診斷依據(jù)，肺動脈造影的X線征象：必須見到肺動脈腔內有充盈缺損或血管中斷。其他具有提示意義的征象如局限性肺葉、肺段的血管紋理減少，或血流緩慢及血量減少等。

肺動脈造影時還可得到一些其他有助診斷的資料，如肺動脈楔壓可指示有無左心衰竭存在；導管與心影的距離，可決定是否有心包炎；正確地測到肺動脈壓。但肺動脈造影有4%～10%發(fā)生并發(fā)癥，如心臟穿孔、熱原反應、心律失常（多見房性和室性期前收縮）、支氣管痙攣、過敏反應、血腫等。偶有死亡發(fā)生，死亡率0.4%。因此選擇性肺動脈造影必須結合臨床、胸片及/肺顯象，主要指征為①/肺顯象不能確診，又不能排除PE的病人，尤其原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患的病人；②準備作肺栓子摘除或下腔靜脈手術前。為避免發(fā)生肺動脈造影所致危險，應先測肺動脈壓，若肺動脈壓太高，易在造影中產(chǎn)生心臟驟停。因此需在右心轉流下進行造影。

九、其他檢查

數(shù)字減影血管影（digital subtractionangiography,DSA），本方法可明顯降低造影劑濃度、用量及副作用，基本無并發(fā)癥及死亡發(fā)生。與/顯象比較符合率83.5%。本法適用于/顯象高度可疑者，或估計栓塞位于肺動脈主要分支者。尤其慢性阻塞性肺疾病者及不能接受肺動脈造影者。它的X線征象類似于血管造影（圖26-2）。

圖26-2 肺栓塞的數(shù)字減影血管造影

核磁共振成象技術也是提供診斷肺動脈高壓及肺動脈內栓子的有效方法，但價格太昂貴。

十、DVT的檢測方法

（一）肢體靜脈造影　是測定下肢DVT的最精確方法，可顯示靜脈阻塞的部位、范圍及側支循環(huán)。當肺/顯象陽性，而該檢查陰性時，PE的可能仍不能除外。

（二）電阻抗靜脈圖像法（impedence phlebography,IPG）利用下肢血管內血容量變化引起的電阻改變原理，來測定靜脈血流的情況。如靜脈回流受阻，靜脈容量和最大靜脈回流量就明顯下降。

（三）放射性纖維蛋白原測定　靜脈內注入125I標記的纖維蛋白原，然后定時在下肢各部位掃描，以測定纖維蛋白原沉著部位及計數(shù)。本試驗只能測檢小腿靜脈血栓的形成，當數(shù)值增加20%以上，表示該處深靜有血栓形成。另，標記的纖維蛋白原必須在血栓形成前結予，反之纖維蛋白原就不再沉積于病變處，本試驗就顯示陰性。

（四）多普勒超聲血管檢查　當發(fā)生DVT時血流在靜脈中的響聲就消失，這響聲用多普勒超聲可檢出，因此有助DVT的診斷。

十一、診斷及鑒別診斷

PTE的診斷比較困難，尤在我國發(fā)病率較低，因此在臨床工作中易忽略，如不及時診斷，往往使病人喪失搶救時機。在診斷過程中應注意以下幾點。

（一）發(fā)現(xiàn)可疑病人

1．有引起肺栓塞的原因，如外科手術、骨折、長期臥床、腫瘤、心臟?。ㄓ绕浜喜⒎款潱?、分娩、肥胖及下肢深靜脈炎等。

2．突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律紊亂、休克、昏厥、發(fā)作性或進行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術后肺炎或急性胸膜炎等癥狀。

3．遇有上述情況時，慶考慮排除其他心肺疾病。如①大塊PTE：表現(xiàn)為劇烈的前胸痛和（或）高血壓，這時應除外心肌梗死、降主動脈瘤破裂、急性左心衰、食管破裂、氣胸等；②中等大小的PTE沒有發(fā)生梗死時，應與過度通氣綜合征、哮喘、外源性過敏性肺泡炎、病毒引起的胸膜炎、結締組織疾病引起的漿液性胸膜炎等鑒別；③急性PTE伴肺梗死時往往與大葉性肺炎、支氣管粘液栓、支氣管肺癌伴阻塞性肺炎、膿胸、結核性胸膜炎鑒別。

圖26-3 肺血栓栓塞的檢查步驟

4．下述的臨床表現(xiàn)往往不可能是PTE，即沒有引起PTE的原因存在；反覆胸痛，且固定在同一部位；胸片正常，病人卻有反覆咯血，量在5ml以上；血壓明顯且突然增高，而沒有頸靜脈充盈；有胸膜摩擦音，同時又伴心包摩擦音。

由于臨床對PTE常常誤診，臨床已確診的PTE，約2/3在尸檢時被否定；同樣尸檢中確診為PTE，其中2/3臨床沒能診斷。因此對已發(fā)現(xiàn)的可疑病人還必須作進一步檢查。

（二）可疑PTE病人檢查步驟　可參考圖26-3步驟進行。

表26-1肺栓塞臨床診斷標準