《急診醫(yī)學(xué)》 第六節(jié)　PEEP和CPAP的應(yīng)用

PEEP為機(jī)械呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，氣體進(jìn)入肺部，在呼氣末氣道開放時(shí)，氣道壓力仍保持高于大氣壓的一種通氣類型。

一、PEEP的功能

PEEP在ARDS中的應(yīng)用，主要從下列方面改善肺功能和氣體交換：①增加功能殘氣量：PEEP通過擴(kuò)張肺泡、復(fù)原塌陷的肺泡，使功能殘氣量增加；②改變小氣道關(guān)閉時(shí)的肺容量：PEEP在呼氣時(shí)使氣道內(nèi)保持正壓，故可防止小氣道和肺泡早期關(guān)閉，并可使關(guān)閉的小氣道重新充氣；③改善肺部順應(yīng)性，降低呼吸功；④改善動脈血氧合，使吸氧濃度低于50%，防止氧中毒；⑤改善通氣和血流分布，減少肺內(nèi)分流。

圖28-2　PEEP 治療的各種機(jī)械通氣類型

（1）CPPV，持續(xù)正壓通氣，PEEP用于接受正壓通氣（PPV）、進(jìn)行完全通氣支持的患者；（2）IMV+CPAP，部分通氣支持的患者應(yīng)用CPAP；（3）CPAP，持續(xù)氣道正壓，PEEP用于自主呼吸的患者，吸氣和呼氣時(shí)的氣道壓力均高于大氣壓；（4）EPAP（expriatory positive airway pressure），呼氣末氣道正壓，PEEP用于自主呼吸的患者，在吸氣相，氣道壓力低于大氣壓。（引自文獻(xiàn)2）

二、PEEP治療的通氣模式

PEEP可用于各種機(jī)械通氣治療模式（CMV、AMV、IMV、SIMV及自主呼吸），產(chǎn)生以下幾種通氣類型（圖28-2）。

三、PEEP和CPAP的適應(yīng)證

（一）ARDS　PEEP可防止肺泡萎陷，增加氣體分布和交換，減少肺內(nèi)分流從而提高PaO2。

（二）新生兒透明膜病　連續(xù)氣道正壓治療可縮短病程和減少病死率。

（三）術(shù)后呼吸支持　患者麻醉及術(shù)后仰臥時(shí)，功能殘氣量減少，肺內(nèi)分流增加，可產(chǎn)生低氧血癥，PEEP有一定治療作用。

（四）治療左心衰竭和肺水腫　PEEP使胸內(nèi)壓升高，左心室后負(fù)荷降低，可改善左心室功能。

（五）橫膈麻痹 膈神經(jīng)麻痹為心胸手術(shù)并發(fā)癥，橫膈反常運(yùn)動，通氣量減少，可引起低氧血癥和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。

（六）阻塞性呼吸睡眠暫?！⊥ㄟ^鼻腔，用CPAP（0.294～0.981kPa），可防止氣道萎陷。

（七）預(yù)防性應(yīng)用PEEP/CPAP　可防止肺泡表面活性物質(zhì)滅活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的發(fā)生率尚有爭論。

四、PEEP的應(yīng)用方式

（一）PEEP的常用水平　為0.981～2.94kPa(10～30cmH2O)。應(yīng)用時(shí)需注意①PEEP的增加或減少應(yīng)小量進(jìn)行，通常以增加或減少0.49kPa(5cmH2O)為宜。每次增減之前，應(yīng)測血?dú)?、血壓、必要時(shí)監(jiān)測心輸出量；②適當(dāng)?shù)男氖页溆ㄇ柏?fù)荷）對有效的PEEP治療是必不可少的，故須保證適當(dāng)?shù)囊后w入量；③如有心輸出量降低的證據(jù)（如低血壓等），雖已適當(dāng)增加心臟前負(fù)荷及運(yùn)用心臟正性藥物，但仍然無效，則應(yīng)降低PEEP水平；④吸入氧濃度的改變不要與PEEP水平的改變同時(shí)進(jìn)行；⑤PEEP水平較高時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。

（二）合宜的PEEP 應(yīng)為肺部順應(yīng)性好，并能獲得最大的氧輸送，PaO2高，而對心輸出量影響最小。因PEEP較高時(shí)也會增加并發(fā)癥，所以現(xiàn)主張應(yīng)用“最小量”PEEP，合宜的PEEP應(yīng)是最低的，并能使PaO2≥8.0kPa(60mmHg)，吸入氧濃度≤50%，且無明顯的血流動力學(xué)惡化。

（三）低水平PEEP的應(yīng)用　也稱為生理性PEEP，一般為0.294～0.490kPa(3～5cmH2O)。氣管插管時(shí)可給予低水平PEEP，目的在于消除氣道閉合的傾向及功能殘氣量降低的趨勢。這一低水平PEEP對治療非心源性肺水腫有益，而對心輸出量影響甚微。

（四）PEEP水平的降低　ARDS患者如病情穩(wěn)定，符合下列標(biāo)準(zhǔn)可緩慢降低PEEP：①無感染且感情穩(wěn)定；②吸氧濃度