《急診醫(yī)學(xué)》 第四節(jié)　尿道損傷

尿道損傷在泌尿系統(tǒng)損傷中最常見。男性尿道為17～20cm，以尿生殖膈為界分為前尿道及后尿道。前尿道包括陰莖頭部、陰莖和球部，后尿道包括膜部及前列腺部。由于其解剖特點(diǎn)，男性尿道容易受傷。

女性尿道短而直，長2.5～5cm，發(fā)生損傷的機(jī)會較少。國內(nèi)陳氏報(bào)道，共收治尿道損傷204例，其中女性尿道損傷7例，占3.43％。女性尿道位于陰道之前，恥骨聯(lián)合之后，陰道前壁和尿道后壁相貼，因此，尿道損傷往往合并陰道前壁損傷。女性尿道血運(yùn)相當(dāng)豐富，膀胱下動脈供應(yīng)上部尿道，陰道動脈供應(yīng)中部尿道，陰道內(nèi)動脈供應(yīng)下部尿道。加之陰道損傷出血，以及合并骨盆骨折時，緊貼于恥骨后盆壁上的靜脈叢破裂出血，因此女性尿道損傷，特別是完全性尿道斷裂傷，往往出血嚴(yán)重，可以出現(xiàn)出血性休克。

一、病因

（一）閉合性損傷

1.直接暴力　男性前尿道大部分外露，可直接受傷。當(dāng)會陰部遭受撞擊可造成球部尿道損傷。從高處跌下并騎在硬物上，尿道球部被擠壓在硬物與恥骨弓之間，會造成典型騎跨傷。

2.間接暴力　骨盆骨折尿道可被撕裂或被骨折端刺破。此種損傷多見于膜部尿道。

3.器械傷　男性尿道有兩個生理性彎曲，而后尿道管腔較細(xì)小且固定，進(jìn)行尿道探子、金屬導(dǎo)尿管、膀胱鏡、碎石鏡操作時用力過猛或操作不當(dāng)可造成尿道損傷，后期逐漸形成尿道狹窄。

(二)開放性損傷 多見于戰(zhàn)傷，常合并陰囊及直腸損傷。

二、病理

(一)尿道挫傷及粘膜裂傷　尿道粘膜、尿道海綿體和周圍纖維膜均可發(fā)生挫傷，但均無斷裂，僅尿道粘膜裂傷，一般不嚴(yán)重。

(二)尿道破裂　各層尿道組織部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔?。完全斷裂則尿道兩斷端分離，造成部分缺損。

尿道損傷可以引起尿外滲。尿道損傷的位置決定尿外滲的范圍。三角韌帶以上破裂時（即膜部尿道及前列腺尿道破裂），尿液滲至膀胱周圍，其外滲范圍與腹膜外膀胱破裂相同。三角韌帶以下破裂，即球部尿道及陰莖尿道破裂，尿液滲至?xí)?、陰囊、陰莖或腹壁。

尿道損傷后期的病理變化有①狹窄：損傷后疤痕收縮，或骨折端壓迫尿道所致；②閉鎖或缺損：損傷嚴(yán)重，疤痕組織造成尿道完全不通；③假道：多由不正確的尿道擴(kuò)張?jiān)斐擅す荛L期不能愈合所形成；④瘺管：尿道遠(yuǎn)端梗阻，近端擴(kuò)張感染、淤積，并穿破皮膚形成瘺管。

三、臨床表現(xiàn)

(一)疼痛與腫脹　受傷部位疼痛，特別在排尿時加重。腫脹部分如會陰、陰囊表面皮膚可有瘀血。

(二)尿道出血　排尿開始和終了時的血尿，從尿道口滴血，大量出血并不多見。

(三)排尿困難　大多數(shù)尿道損傷病人都有排尿困難。當(dāng)尿道損傷嚴(yán)重造成尿道斷裂時，可完全不能排尿。

(四)尿外滲　組織受尿液侵潤可繼發(fā)感染，嚴(yán)重時造成蜂窩組織炎甚至膿毒血癥。

四、診斷

根據(jù)受傷經(jīng)過，典型癥狀和檢查所見一般可做出診斷。要特別注意尿道損傷與膀胱損傷的鑒別。如導(dǎo)尿管不能插入膀胱或剛插入尿道即有血流出，則為尿道損傷。根據(jù)導(dǎo)尿管受阻的部位可估計(jì)尿道損傷的部位。試插導(dǎo)尿管不可用力過猛，以免進(jìn)一步撕裂尿道。

直腸指檢查時對尿道損傷診斷很有幫助。尿道損傷時，直腸指診多可發(fā)現(xiàn)有明顯壓痛。

懷疑骨盆骨折可以攝取X線平片，尿道造影可使尿外滲加重故應(yīng)慎用。

五、治療

尿道損傷常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥（尿潴留、尿外滲、尿路感染等）和后遺癥（如尿道狹窄、尿瘺及陽萎等）。

處理尿道損傷的目的主要是解決尿潴留和防止尿道狹窄。尿道損傷的早期處理向來是臨床上爭論的問題，近年來內(nèi)鏡器械及經(jīng)尿道手術(shù)的進(jìn)步，給尿道損傷的治療提供了新的途徑，改善了治療效果。目前尚難評價何法最為優(yōu)越。由于病情不同，治療上也應(yīng)該根據(jù)具體情況有所不同。一個完善的治療方案應(yīng)該是安全可靠、并發(fā)癥少和易于掌握。

對輕微損傷和尿道挫傷無排尿困難者，可采用非手術(shù)治療，觀察病人，應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)情況進(jìn)行尿道擴(kuò)張。

（一）前尿道損傷　因騎跨傷所致的尿道球部破裂，若能排尿或排尿不暢，說明是尿道部分損傷，一般治療方法是留置導(dǎo)尿管1～2周。但因尿道裂傷處與周圍血腫相通，導(dǎo)尿管妨礙了尿道損傷處血腫及分泌物的引流，易形成尿道旁膿腫，愈合后有時會發(fā)生嚴(yán)重的尿道狹窄，因此有人主張不插置導(dǎo)尿管，而做恥骨上膀胱造瘺。尿道大部分或完全斷裂時，會陰血腫一般較大，病人有尿潴留，有時還有尿外滲，需要做會陰部引流。早期做尿道修復(fù)手術(shù)仍是可取方法，宜將尿道斷端修剪成斜面做端端吻合，留置硅膠導(dǎo)尿管10天。另有一些學(xué)者不贊同早期尿道修補(bǔ)術(shù)，因此時有血腫形成，可保留的尿道壁范圍界限不清，切除過多會使尿道長度不足，擴(kuò)創(chuàng)不充分又會造成瘢痕狹窄，手術(shù)部位并發(fā)感染更會發(fā)生感染的并發(fā)癥。因此，主要只做恥骨上膀胱造瘺或同時做適當(dāng)?shù)那锌?，引流血腫或尿外滲，尿道斷端不予處理，若以后發(fā)生尿道狹窄，再行尿道修補(bǔ)術(shù)。

（二）后尿道損傷　男性后尿道損傷多與骨盆骨折有關(guān)，Palmer報(bào)道200例骨盆骨折，9例并發(fā)后尿道破裂（4.5％）。

1.主要手術(shù)方法　后尿道損傷的急診治療意見不一致。但是Johanson（1913）的方法逐漸受到重視。方法為受傷時只做恥骨上膀胱造瘺，以后根據(jù)尿道愈合情況再選擇相應(yīng)的治療方法?？偨Y(jié)此法有下列優(yōu)點(diǎn)：①因?yàn)椴惶讲閻u骨后區(qū)，不觸動已經(jīng)形成的血腫，故不會加重出血，也不會進(jìn)一步損傷盆腔的神經(jīng)組織；②減少血腫感染的機(jī)會，從而減輕局部纖維化，有利于下次手術(shù)修補(bǔ)尿道；③若尿道破裂屬部分性，則缺損處將由上皮化而愈合，不一定需要手術(shù)；④若尿道破裂屬完全性，以后出現(xiàn)尿道狹窄時，則在6個月進(jìn)行尿道內(nèi)切開術(shù)或尿道修補(bǔ)術(shù)，此時局部炎癥及瘢痕化都較輕；⑤手術(shù)后陽瘺、不射精、尿失禁的發(fā)生率低；⑥手術(shù)簡單、安全。

2.尿道會師術(shù)及牽引　尿道會師術(shù)是尿道斷裂常用的一種應(yīng)急手術(shù)。不加牽引的會師手術(shù)無法使已斷裂的尿道兩端接進(jìn)，此段距離將為瘢痕組織所代替。尿道撥除后，瘢痕組織攣縮是導(dǎo)致尿道狹窄的一個重要原因。治療方法是先做恥骨上膀胱切開，用尿道探子做尿道會師并引進(jìn)帶囊導(dǎo)尿管，將縫于管尖的粗絲線穿過膀胱及腹壁，固定在紗布球上。做膀胱造瘺。術(shù)后用0.45kg（1Ib）重力牽引導(dǎo)尿管，牽引方向與軀干成45度，3天后逐漸減重，7天后解除牽引，導(dǎo)尿管留至2～3周。

3．Ⅰ期尿道吻合術(shù) 國內(nèi)有的人采用Ⅰ期尿道修補(bǔ)術(shù)可以收到滿意的效果。其優(yōu)點(diǎn)是損傷處血腫得以清除，外滲之尿可得到充分引流。減少感染和狹窄機(jī)會，能縮短住院日數(shù)等。在無休克或經(jīng)搶救休克已被糾正的前提下，其適應(yīng)證是①開放性尿道損傷；②球部尿道損傷血腫和尿外滲輕；③血腫和尿外滲很重但無明顯感染者。應(yīng)盡可能行早期Ⅰ期尿道修補(bǔ)吻合手術(shù)，以免血腫和外滲之尿感染引起尿瘺和嚴(yán)重的尿道狹窄。也有人認(rèn)為病人全身及局部情況多不適宜做此種手術(shù)，截石位會致骨盆再度移位，加上手術(shù)中的廣泛剝離，會進(jìn)一步損傷尿道、血管和神經(jīng)，且有時無法控制盆壁和骨折端滲血，導(dǎo)致不可逆休克。因此不推薦采用這種方法。

尿道急性損傷處理不當(dāng)后期可形成尿道狹窄及尿瘺。尿道狹窄不但使患者排尿困難，日久更可引起嚴(yán)重后遺癥，如尿道周圍膿腫，腎積水或積膿，慢性腎功能衰竭等。產(chǎn)生尿道狹窄的主要原因大致有三：①尿道損傷處血腫機(jī)化；②尿道損傷處感染后有廣泛的疤痕形成；③尿液由尿道破裂處滲入尿道周圍組織，尿道周圍組織纖維化。因此如不采取尿道損傷早期Ⅰ期尿道修補(bǔ)術(shù)者，后期一旦形成尿道狹窄時，應(yīng)采取適宜的手術(shù)方法，治療尿道狹窄。