《急診醫(yī)學》 第三節(jié)　膀胱損傷

一、病因

（一）閉合性損傷　膀胱空虛時位于骨盆深處受到周圍組織保護，不易受外界暴力損傷。當膀胱膨脹時，因膀胱擴張且高出恥骨聯(lián)合，下腹部受到暴力時，如踢傷、擊傷和跌傷等可造成膀胱損傷，骨盆骨折的骨折斷端可以刺破膀胱；難產(chǎn)時，胎頭長時間壓迫可造成膀胱壁缺血性壞死。

（二）開放性損傷　多見于火器傷，常合并骨盆內(nèi)其他組織器官的損傷。

（三）手術損傷　膀胱鏡檢查，尿道擴張等器械檢查可造成膀胱損傷。盆腔和下腹部手術，如疝修補，婦科惡性腫瘤切除等易致膀胱損傷。

二、病理

（一）挫傷　膀胱壁保持完整，僅粘膜或部分肌層損傷，膀胱腔內(nèi)有少量出血，無尿外滲，不致引起嚴重后果。

（二）破裂 膀胱破裂可分兩種類型。

1.腹膜外破裂　破裂多發(fā)生在膀胱前壁的下方，尿液滲至恥骨后間隙，沿筋膜浸潤腹壁或蔓延到腹后壁，如不及時引流，尿滲區(qū)可發(fā)生組織壞死、感染，引起嚴重的蜂窩組織炎。

2.腹膜內(nèi)破裂　多發(fā)生于膀胱頂部。大量尿液進入腹腔可引起尿性腹膜炎。大量尿液積存于腹腔有時要與腹水鑒別。

3.尿瘺　膀胱與附近臟器相通可形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺等。發(fā)生瘺后，泌尿系容易繼發(fā)感染。

三、臨床表現(xiàn)

膀胱挫傷因范圍僅限于粘膜或肌層，故患者僅有下腹不適，小量終末血尿等。一般在短期內(nèi)癥狀可逐漸消失。

膀胱破裂則有嚴重表現(xiàn)，臨床癥狀依裂口大小，位置及其他器官有無損傷而不同。

膀胱外破裂時，主要表現(xiàn)有下腹痛，血尿及排尿困難或不排尿。檢查時，不腹膨脹、壓痛及肌肉緊張。伴有骨盆骨折時，恥骨支處有明顯壓痛。尿外滲和感染引起盆腔蜂窩組織炎時，患者可有周身中毒表現(xiàn)。

腹膜內(nèi)破裂會引起彌漫性腹膜刺激癥狀，如腹部膨脹、普遍壓痛、肌緊張、腸蠕動音降低和移動性濁音等。

膀胱與附近器官相通形成尿瘺時，尿液可從直腸、陰道或腹部傷口流出，往往同時合并泌尿系感染。

四、診斷

根據(jù)外傷史及臨床體征診斷并不困難。凡是下腹部受傷或骨盆骨折后，下腹出現(xiàn)疼痛、壓痛、肌緊張等征象，除考慮腹腔內(nèi)臟器損傷外，也要想到膀胱損傷的可能性。當出現(xiàn)尿外滲、尿性腹膜炎或尿瘺時，診斷更加肯定。懷疑膀胱損傷時，應做進一步檢查。

（一）導尿術　如無尿道損傷，導尿管可順利放入膀胱，若病人不能排尿，而導出尿液為血尿，應進一步了解是否有膀胱破裂?？杀Ａ魧蚬苓M行注入試驗，抽出量比注入量明顯減少，表示有膀胱破裂。

（二）膀胱造影　經(jīng)導尿管注入碘化鈉或空氣，攝取前后位及斜位X線片，可以確定膀胱有無破裂，破裂部位及外滲情況。

（三）膀胱鏡檢查　對于膀胱瘺的診斷很有幫助，但當膀胱內(nèi)有活躍出血或當膀胱不能容納液體時，不能采用此項檢查。

（四）排泄性泌尿系統(tǒng)造影　如疑有上尿道損傷，可考慮采用以了解腎臟輸尿管情況。

五、治療

膀胱挫傷無須手術，通過支持療法、適當休息、充分飲水、給予抗菌藥物和鎮(zhèn)靜劑在短期內(nèi)即可痊愈。

腹膜外破裂，應在恥骨上腹膜外探查膀胱，找出破裂部位，必要時切開膀胱前壁尋找裂口，用羊腸線將裂口縫合，然后縫好膀胱前壁，最好放置恥骨上膀胱造瘺管。兩周左右待傷口愈合后撥除尿管。腹膜外被血液、尿液侵潤的組織，必須做充分的引流。引滲感染嚴重，波及腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會陰、陰囊，及腹部，從恥骨上手術切口不能充分引流時，尚需在腹壁、陰囊或會陰切開引流。

腹膜內(nèi)破裂如同腹膜外破裂一樣，可先探查膀胱，找出破裂傷口，以羊腸線進行修補。然后在膀胱前壁做一高位造口并引流膀胱前間隙。要打開腹膜，吸出腹腔內(nèi)液體，若發(fā)現(xiàn)其他臟器損傷則一并處理。

對于膀胱瘺應切除瘺口周圍不健康組織，將瘺口分層縫合。如果膀胱結(jié)腸瘺，應考慮暫時性結(jié)腸造口術，使糞便不經(jīng)修補處，以利愈合。

單純的膀胱破裂修補比較容易，而尿瘺的修補比較困難。由于手術技術的進步，簡單型尿瘺的治愈率已達95％以上，而復雜型尿瘺，如膀胱尿道陰道瘺、膀胱宮頸陰道瘺等，由于組織缺損多、疤痕大及解剖部位隱蔽，治愈率仍不高。國內(nèi)有用牛心包及胚胎膀胱修補膀胱陰道瘺達到較滿意效果的報道。牛心包片對于瘺孔只起到暫時的支架作用，主要依靠受體膀胱粘膜移行上皮再生，覆蓋其上，纖維組織包裹其外，達到修補瘺孔的目的。胚胎膀胱片，從免疫學角度看，其組織尚未具備明顯的生物學特性，免疫系統(tǒng)處于不成熟狀態(tài)，容易導致“免疫學寬容”。通過膀胱鏡觀察，供體可以成活，無壞死，與受體粘膜愈合尚佳。

尿瘺修補手術成功的關鍵在于手術野的充分暴露，局部存在足夠利用的健康組織，以及“屏障”手術的合理使用。因此，對于膀胱頸部較大漏孔在一般方法難于修補的情況下，可以采用恥骨切開術。恥骨切開后，膀胱頸部、全部尿道和陰道前壁的兩側(cè)可以獲得充分暴露，不僅分離瘺孔及其相鄰的組織時解剖清楚，操作方便，止血徹底，而且切除瘺孔與恥骨后筋膜之間的疤痕組織及縫合瘺孔兩個側(cè)角時，都比其他途徑方便。為了促進修補術的成功，國內(nèi)采取股薄肌移植術也獲得了滿意的效果。股薄肌移植術是從股內(nèi)側(cè)游離股薄機，保留該肌的血管神經(jīng)，切斷股薄肌的遠端，然后牽引至膀胱頸部一側(cè)間隙后，環(huán)繞膀胱尿道吻合口，使其周圍均有股薄肌覆蓋。由于該肌有一定厚度和長度，血運又比較豐富，既可做為組織“屏障”，增加瘺孔的愈合能力，又可防止術后壓力性尿失禁，是一舉兩得的輔助方法。

術后采取綜合療法，使患者獲得充分休息，足夠營養(yǎng)，適當水分，糾正貧血，控制感染以期早日恢復。

有些閉合性膀胱損傷，膀胱裂口不大而尿外滲又比較輕時，若就診及時，也可在嚴密觀察下通過保留尿管，抗菌治療等非手術療法，獲得滿意效果。