《急診醫(yī)學》 第二節(jié)　輸尿管損傷

輸尿管位于腹膜后間隙，位置隱蔽，一般由外傷直接引起輸尿管損傷頗不容易，但可因利器刺傷或槍彈貫通傷引起。單純輸尿管損傷極為少見，即有也多合并其他臟器損傷。

婦科手術特別是宮外孕破裂、剖宮產(chǎn)等急診手術或婦科腫瘤根治術中，輸尿管被鉗夾或誤扎等醫(yī)源性損傷最為常見。此外外科盆腔內結腸手術、輸尿管本身的手術及內窺鏡檢查也易引起損傷。各家報告各類手術合并輸尿管損傷率0.05％～7.4％。

一、臨床表現(xiàn)

外傷性輸尿管損傷可有血尿、尿外滲及感染等表現(xiàn)。

手術損傷輸尿管引起臨床表現(xiàn)需根據(jù)輸尿管損傷程度而定，從輸尿管損傷的方式看，有結扎、鉗夾、扭曲、切開、切斷、部分切除或缺血性壞死等。術中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，立即處理可不留后遺癥。倘未被發(fā)現(xiàn)，多在3～5日起病。尿液起初滲在組織間隙里，臨床上表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、損傷側腰痛、腎脹大、下腹或盆腔內腫物、壓痛及肌緊張等。有些在1～2周內尿自傷口等處流出形成尿瘺。根據(jù)尿瘺的方向，可以分為輸尿管腹壁瘺、輸尿管陰道瘺、輸尿管子宮瘺、輸尿管腹膜后間隙瘺、輸尿管回腸瘺及輸尿管直腸瘺等。同時可出現(xiàn)感染，嚴重時可出現(xiàn)感染性休克。雙側輸尿管損傷可發(fā)生無尿并有腰部脹痛，旋即出現(xiàn)尿毒癥征象。

二、診斷

輸尿管損傷并非常見而其癥狀又常為其他臟器損傷所掩蓋，故在臨床上常被忽視。即使出現(xiàn)無尿的情況，有時也被誤認為是休克、腎病或磺胺藥物等所致。凡腹腔、盆腔手術后病人發(fā)生無尿、漏尿、腹腔或盆腔有刺激癥狀時均應想到輸尿管損傷的可能。對懷疑輸尿管損傷的病人，應進行系統(tǒng)的泌尿系檢查。輸尿管瘺的診斷不僅僅是確認尿液系從輸尿管的某一段漏出，更重要的是需要了解瘺道的方向、明確位置、瘺道的上下段輸尿管的通暢情況，才能為進一步的治療提供依據(jù)。特別是輸尿管下段瘺，瘺道曲折迂回，診斷上有一定困難。輸尿管損傷處常有疤痕狹窄，引起該側上尿路梗阻，故靜脈尿路造影常顯示患側腎功能受損及腎、輸尿管積水。同位素腎圖常顯示患側腎功能減退及梗阻型曲線。如梗阻嚴重，患側腎可無功能。膀胱鏡逆行插管時，常發(fā)生在病變處受阻。輸尿管陰道瘺應與膀胱陰道瘺鑒別，后者從陰道漏尿，無正常排尿（小瘺孔除外）。臨床上常作膀胱灌注美藍溶液以鑒別。

三、治療

手術治療輸尿管瘺的時機是一個重要的問題。太早由尿外滲引起的組織充血、水腫等炎癥反應沒有完全恢復，輸尿管本身及其周圍組織的修復能力差，易導致修復手術的失?。惶?，一則增加患者精神上、經(jīng)濟上負擔和生活上的諸多不便，二則容易引起上行感染，增加腎切除率。

外傷所致輸尿管損傷，應首先注意處理其周身情況及合并其他臟器的損傷，斷裂的輸尿管應根據(jù)具體情況給予修補或吻合。除不得已時不宜摘除腎臟。

器械所致的輸尿管損傷往往為裂傷，保守治療多可痊愈。如尿外滲癥狀不斷加重，應及早施行引流術。

手術時誤傷輸尿管應根據(jù)具體情況及時予以修補或吻合，如輸尿管被結扎，應盡早摘除縛線，并在輸尿管內安置導管保留數(shù)天。輸尿管切開，可進行縫合修補，然后置管引流。輸尿管被切斷，則進行端端吻合，置管引流兩周左右。輸尿管在低位被切斷可行輸尿管膀胱吻合術。輸尿管被鉗夾，損傷輕微時按結扎處理；較重時，為防止組織壞死形成尿瘺可切除損傷部分，進行端端吻合。若輸尿管缺損太多，根據(jù)具體情況可以選擇輸尿管外置造瘺，腎造瘺，利用膀胱組織或小腸作輸尿管成形手術。

手術損傷輸尿管如未能在手術當時發(fā)現(xiàn)，應予以認真細致了解情況后決定對策。在延期診斷病例的治療中，若一般情況較好，原發(fā)病治療滿意，損傷局部組織反應不明顯，損傷部位在膀胱附近，損傷時間在1周以內，則應及時進行修補等手術。如果輸尿管損傷嚴重，估計局部組織水腫、充血，不宜手術修復時，可先行患側腎造瘺引流尿液，擇期手術。手術一般可在損傷后1月施行。瘺孔在輸尿管下端時，多采用輸尿管膀胱再植術。輸尿管瘺口周圍炎癥粘連嚴重，不必勉強分離。若輸尿管缺損較長，可行膀胱壁瓣輸尿管吻合術。輸尿管中、上段瘺的瘺道多位于腰肋部，可在瘺道中置放一引流管，接負壓持續(xù)吸引，引流管數(shù)天更換一次，每次的口徑逐漸縮小，瘺道可自行閉合。如不愈合，說明瘺下方的輸尿管不通暢，可在膀胱鏡下逆行插管，并將輸尿管導管留置數(shù)天，則漏尿量減少，瘺道也能逐漸閉合。否則需要再次手術治療。