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正常妊娠發(fā)生在子宮腔內,稱為宮內孕。如果受精卵在子宮腔外的部位著床、生長,就形成宮外孕或異位妊娠。這種異位妊娠約有90%~95%以上發(fā)生于輸卵管,叫做卵管妊娠,其中發(fā)生在輸卵管不同部位的妊娠,又各有不同的名稱。少數病例受精卵可以著床于卵巢、闊韌帶間、子宮角部、宮頸管內甚至腹腔內(圖82-1)。這些不同部位的宮外孕除宮頸和腹腔妊娠外,臨床表現和處理原則均很相似,這里只著重介紹最具代表性的卵管妊娠。
一、發(fā)癥率
宮外孕是一種最常見的婦科急腹癥。國內報道大約40~50例妊娠中即有一例。北京協(xié)和醫(yī)院分析1949~1959年間10年資料,共有宮外孕253例,與同期足月妊娠的比例為1:36.1。
二、病因
卵子從卵巢排出后,在輸卵管內與精子相遇,即開始分裂并繼續(xù)向子宮方向運行,大約在受精第7天到達宮腔在內膜上著床。如果這種受精卵的正常運行由于某種原因受到干擾。不能在預期的時間內到達子宮,即可在卵管內膜上著床而形成卵管妊娠。
圖82-1 宮外妊娠的部位
(一)輸卵管炎癥 慢性輸卵管炎被認為是卵管妊娠的最主要的病因。由于炎癥的破壞,造成卵管內膜纖毛運動和管壁蠕動功能受損,不能及時將受精卵運送到子宮腔而在卵管內著床?;蛞蜓装Y粘連、瘢痕收縮造成卵管腔狹窄,精子雖能通過,但體積龐大的受精卵則被阻擋在狹窄部位的外側,不能繼續(xù)前進而形成卵管妊娠圖(82-2)。如卵管遭受炎癥的嚴重破壞,管腔完全封閉或形成積水,則不僅不能獲得宮內孕;亦不具備發(fā)生宮外孕的條件。
圖82-2 輸卵管狹窄形成卵管妊娠
(二)卵管發(fā)育異常 卵管過長或過于彎曲,或內膜纖毛發(fā)育不良,均可由于延長受精卵的運行時間而造成卵管妊娠。但這種情況臨床上并不多見。
(三)卵管整形術或絕育術后如卵管吻合、造口、粘分離等手術,均可由于手術僅部分恢復卵管之通暢度而影響受精卵之運行。絕育術后則可能因結扎部位部分溝通或形成瘺管而導致卵管妊娠。
(四)宮內避孕器 近年來隨著宮內避孕品的廣泛應用,逐漸發(fā)現當這種方法失敗而發(fā)生妊娠時,宮外孕之比例明顯升高。解釋理由為宮內避孕器雖能有效地阻止孕卵在宮腔內著床,但卻不能預防宮外孕的發(fā)生。
三、病理過程
孕卵在卵管內著床,由于卵管內膜不能形成很好的蛻膜以維持胚胎的營養(yǎng)需要和抵御絨毛的浸蝕,卵管壁的肌層也不能如子宮壁那樣適應胚胎生長而擴張,妊娠發(fā)展到某一階段,即被終止。如孕卵著床在靠近傘端的擴大部分--壺腹部,則發(fā)展到一定程度即以流產告終。當胚胎全部流入腹腔(完全流產)一般出血不多;如部分流出(不全流產)則可反覆多次出血。如孕卵著床在狹窒息的卵管峽部,則往往招致卵管破裂而發(fā)生嚴重的腹腔內大出血。
四、臨床表現
(一)癥狀 患者在發(fā)病著,生育能力往往低于正常,根據協(xié)和醫(yī)院材料大約60%病例有原發(fā)或繼發(fā)不育史,約25%病例曾患慢性貧腔炎。發(fā)病后三個主要癥狀依發(fā)生的次序為閉經,陰道出血和腹痛。大約80%病例有閉經,但一般多不超過6~8周即出現流血和腹痛,小部分患者在閉經期間可出現偏食、惡心等早孕癥狀,但一般不及宮內孕之明顯。陰道出血的發(fā)生率亦在80%左右,一般量少色暗,持續(xù)不斷,不同于一般之月經。如發(fā)現大量活躍的陰道出血,則??膳懦龑m外孕之診斷,而多考慮宮內孕流產之可能。腹痛則是宮外孕最常見之癥狀,發(fā)生率在90%以上。這種腹痛是由于血液進入腹腔刺激腹膜引起的,常開始于一側下腹,為一種刀割、撕裂或脹痛的感覺,不同于宮內孕流產時的陣縮痛。如內出血量不多,或自行停止,則疼痛局限于一側,逐漸緩解。一般情況下出血較多,迅即向全腹擴散,而發(fā)展為劇烈之全腹痛。血液刺激橫膈,疼痛可放射至肩部。血液聚集于盆腔低處,則可以發(fā)生典型的肛門墜痛。
(二)體征 全身表現主要因內出血多少而不同,如出血較多則可以出現面色蒼白,脈搏細弱,血壓下降以至休克。體溫則多數正常。腹部檢查可見明顯的壓痛和反跳痛,以病例為重。肌緊張一般存在但不如腹膜炎或消化道穿孔時之明顯。內出血500ml以上者多數可叩出移動性濁音,盆腔檢查由于血液刺激,子宮頸可有明顯觸痛和舉痛,后穹窿可因血液聚集而有飽滿感。子宮一般正常大小,一側可以觸到劇烈壓痛的包塊。內出血嚴重時,子宮浸于血液之中,可呈現一種漂浮的感覺。
五、診斷
典型病例,根據上述之癥狀及體征,即可做出診斷。如患者有不育癥或有絕育手術、放置宮內避孕器之歷史,則應更多考慮宮外孔之可能。腹腔穿刺或經后穹窿穿刺是偵查有無內出血的最簡便可靠的方法。特別是后穹窿穿刺,一般出血在100ml左右時即多數可獲得陽性結果。穿刺出的液體應為不凝的暗紅血液,鏡檢可見大量陳舊性紅細胞,偶然情況下可穿刺出血清樣液體,內有小的凝血塊,仍可診斷為內出血。必須指出,任何腹腔內出血,均可導致陽性穿刺之結果而非宮外孕所獨有。
少數病例病變屬于早期,癥狀不典型,胚胎尚在卵管之中,內出血很少,后穹窿穿刺為陰性,則診斷往往十分困難。需要嚴密觀察癥狀、體征的變化,并在觀察期間,采取其他輔助診斷的措施,其中包括:①B型超聲檢查:如能在子宮的一側看到胎囊或胎兒即可診斷為宮外孕,如輸卵管內已積聚大量血液或凝血塊,則往往掩蓋胚胎的影象而混淆淆診斷。②腹腔鏡檢查:為診斷早期尚未流產或破裂之宮外孕的最直接方法,如能在鏡檢時看到一側膨大充血的卵管,并在繖端看到滴血或凝血塊則即可確診;③妊娠試驗:只有2/3的病例是陽性結果,應用近代放射免疫法測定hGG,則陽性率可以提高。妊娠試驗的結果,僅有參考價值。滴定度高時應多考慮宮內孕,低時則不能用以區(qū)別流產和宮外孕,陰性時亦不能排除宮外孕之存在。
六、處理
少數病例,病情緩和,無急性內出血,或患者對手術顧慮很大,可以采取保守療法。囑患者臥床休息,嚴密觀察病情變化,同時配合中藥辨證施治,活血化瘀和,行氣消滿,補血補氣。在觀察期間應隨時做好手術之準備。
大多數病例有明顯之內出血或休克征象,仍應及時手術治療。準備手術同時應首先靜脈輸液,并做好輸血準備。血源困難而病程較短者,可以在術中收集腹內積血行自家輸血。手術主要為剖腹切除病變卵管,清除腹內積血和血塊。如患者渴望生育可盡量保留或部分保留患側卵管。如對側卵管有粘連、閉銷,亦可同時行整形手術,以增加患者日后受孕之機會。
七、預后
宮外孕伴有急性大量內出血時,如得不到及時處理,患者可迅速陷入嚴重休克而死亡。因今日診斷及治療水平比以前大大提高,而手術本身又簡單而少創(chuàng)傷,一般病死率甚低。北京協(xié)和醫(yī)院10年中處理253例無一例死亡。
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正常妊娠發(fā)生在子宮腔內,稱為宮內孕。如果受精卵在子宮腔外的部位著床、生長,就形成宮外孕或異位妊娠。這種異位妊娠約有90%~95%以上發(fā)生于輸卵管,叫做卵管妊娠,其中發(fā)生在輸卵管不同部位的妊娠,又各有不同的名稱。少數病例受精卵可以著床于卵巢、闊韌帶間、子宮角部、宮頸管內甚至腹腔內(圖82-1)。這些不同部位的宮外孕除宮頸和腹腔妊娠外,臨床表現和處理原則均很相似,這里只著重介紹最具代表性的卵管妊娠。
一、發(fā)癥率
宮外孕是一種最常見的婦科急腹癥。國內報道大約40~50例妊娠中即有一例。北京協(xié)和醫(yī)院分析1949~1959年間10年資料,共有宮外孕253例,與同期足月妊娠的比例為1:36.1。
二、病因
卵子從卵巢排出后,在輸卵管內與精子相遇,即開始分裂并繼續(xù)向子宮方向運行,大約在受精第7天到達宮腔在內膜上著床。如果這種受精卵的正常運行由于某種原因受到干擾。不能在預期的時間內到達子宮,即可在卵管內膜上著床而形成卵管妊娠。
圖82-1 宮外妊娠的部位
(一)輸卵管炎癥 慢性輸卵管炎被認為是卵管妊娠的最主要的病因。由于炎癥的破壞,造成卵管內膜纖毛運動和管壁蠕動功能受損,不能及時將受精卵運送到子宮腔而在卵管內著床?;蛞蜓装Y粘連、瘢痕收縮造成卵管腔狹窄,精子雖能通過,但體積龐大的受精卵則被阻擋在狹窄部位的外側,不能繼續(xù)前進而形成卵管妊娠圖(82-2)。如卵管遭受炎癥的嚴重破壞,管腔完全封閉或形成積水,則不僅不能獲得宮內孕;亦不具備發(fā)生宮外孕的條件。
圖82-2 輸卵管狹窄形成卵管妊娠
(二)卵管發(fā)育異常 卵管過長或過于彎曲,或內膜纖毛發(fā)育不良,均可由于延長受精卵的運行時間而造成卵管妊娠。但這種情況臨床上并不多見。
(三)卵管整形術或絕育術后如卵管吻合、造口、粘分離等手術,均可由于手術僅部分恢復卵管之通暢度而影響受精卵之運行。絕育術后則可能因結扎部位部分溝通或形成瘺管而導致卵管妊娠。
(四)宮內避孕器 近年來隨著宮內避孕品的廣泛應用,逐漸發(fā)現當這種方法失敗而發(fā)生妊娠時,宮外孕之比例明顯升高。解釋理由為宮內避孕器雖能有效地阻止孕卵在宮腔內著床,但卻不能預防宮外孕的發(fā)生。
三、病理過程
孕卵在卵管內著床,由于卵管內膜不能形成很好的蛻膜以維持胚胎的營養(yǎng)需要和抵御絨毛的浸蝕,卵管壁的肌層也不能如子宮壁那樣適應胚胎生長而擴張,妊娠發(fā)展到某一階段,即被終止。如孕卵著床在靠近傘端的擴大部分--壺腹部,則發(fā)展到一定程度即以流產告終。當胚胎全部流入腹腔(完全流產)一般出血不多;如部分流出(不全流產)則可反覆多次出血。如孕卵著床在狹窒息的卵管峽部,則往往招致卵管破裂而發(fā)生嚴重的腹腔內大出血。
四、臨床表現
(一)癥狀 患者在發(fā)病著,生育能力往往低于正常,根據協(xié)和醫(yī)院材料大約60%病例有原發(fā)或繼發(fā)不育史,約25%病例曾患慢性貧腔炎。發(fā)病后三個主要癥狀依發(fā)生的次序為閉經,陰道出血和腹痛。大約80%病例有閉經,但一般多不超過6~8周即出現流血和腹痛,小部分患者在閉經期間可出現偏食、惡心等早孕癥狀,但一般不及宮內孕之明顯。陰道出血的發(fā)生率亦在80%左右,一般量少色暗,持續(xù)不斷,不同于一般之月經。如發(fā)現大量活躍的陰道出血,則??膳懦龑m外孕之診斷,而多考慮宮內孕流產之可能。腹痛則是宮外孕最常見之癥狀,發(fā)生率在90%以上。這種腹痛是由于血液進入腹腔刺激腹膜引起的,常開始于一側下腹,為一種刀割、撕裂或脹痛的感覺,不同于宮內孕流產時的陣縮痛。如內出血量不多,或自行停止,則疼痛局限于一側,逐漸緩解。一般情況下出血較多,迅即向全腹擴散,而發(fā)展為劇烈之全腹痛。血液刺激橫膈,疼痛可放射至肩部。血液聚集于盆腔低處,則可以發(fā)生典型的肛門墜痛。
(二)體征 全身表現主要因內出血多少而不同,如出血較多則可以出現面色蒼白,脈搏細弱,血壓下降以至休克。體溫則多數正常。腹部檢查可見明顯的壓痛和反跳痛,以病例為重。肌緊張一般存在但不如腹膜炎或消化道穿孔時之明顯。內出血500ml以上者多數可叩出移動性濁音,盆腔檢查由于血液刺激,子宮頸可有明顯觸痛和舉痛,后穹窿可因血液聚集而有飽滿感。子宮一般正常大小,一側可以觸到劇烈壓痛的包塊。內出血嚴重時,子宮浸于血液之中,可呈現一種漂浮的感覺。
五、診斷
典型病例,根據上述之癥狀及體征,即可做出診斷。如患者有不育癥或有絕育手術、放置宮內避孕器之歷史,則應更多考慮宮外孔之可能。腹腔穿刺或經后穹窿穿刺是偵查有無內出血的最簡便可靠的方法。特別是后穹窿穿刺,一般出血在100ml左右時即多數可獲得陽性結果。穿刺出的液體應為不凝的暗紅血液,鏡檢可見大量陳舊性紅細胞,偶然情況下可穿刺出血清樣液體,內有小的凝血塊,仍可診斷為內出血。必須指出,任何腹腔內出血,均可導致陽性穿刺之結果而非宮外孕所獨有。
少數病例病變屬于早期,癥狀不典型,胚胎尚在卵管之中,內出血很少,后穹窿穿刺為陰性,則診斷往往十分困難。需要嚴密觀察癥狀、體征的變化,并在觀察期間,采取其他輔助診斷的措施,其中包括:①B型超聲檢查:如能在子宮的一側看到胎囊或胎兒即可診斷為宮外孕,如輸卵管內已積聚大量血液或凝血塊,則往往掩蓋胚胎的影象而混淆淆診斷。②腹腔鏡檢查:為診斷早期尚未流產或破裂之宮外孕的最直接方法,如能在鏡檢時看到一側膨大充血的卵管,并在繖端看到滴血或凝血塊則即可確診;③妊娠試驗:只有2/3的病例是陽性結果,應用近代放射免疫法測定hGG,則陽性率可以提高。妊娠試驗的結果,僅有參考價值。滴定度高時應多考慮宮內孕,低時則不能用以區(qū)別流產和宮外孕,陰性時亦不能排除宮外孕之存在。
六、處理
少數病例,病情緩和,無急性內出血,或患者對手術顧慮很大,可以采取保守療法。囑患者臥床休息,嚴密觀察病情變化,同時配合中藥辨證施治,活血化瘀和,行氣消滿,補血補氣。在觀察期間應隨時做好手術之準備。
大多數病例有明顯之內出血或休克征象,仍應及時手術治療。準備手術同時應首先靜脈輸液,并做好輸血準備。血源困難而病程較短者,可以在術中收集腹內積血行自家輸血。手術主要為剖腹切除病變卵管,清除腹內積血和血塊。如患者渴望生育可盡量保留或部分保留患側卵管。如對側卵管有粘連、閉銷,亦可同時行整形手術,以增加患者日后受孕之機會。
七、預后
宮外孕伴有急性大量內出血時,如得不到及時處理,患者可迅速陷入嚴重休克而死亡。因今日診斷及治療水平比以前大大提高,而手術本身又簡單而少創(chuàng)傷,一般病死率甚低。北京協(xié)和醫(yī)院10年中處理253例無一例死亡。