《急診醫(yī)學(xué)》 第四節(jié)　卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧克力囊腫）破裂

正常子宮內(nèi)膜生長在子宮腔內(nèi)，如果這種子宮內(nèi)膜組織生長在盆腔的其他部位，就形成子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制，解釋很多，其中以“經(jīng)血倒流，內(nèi)膜種植”的學(xué)說最具說服力，根據(jù)這一理論，在某些婦女中，行經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜逆流到輸卵管，經(jīng)過傘端，逸入盆腔，就地種植，繼續(xù)生長，就形成了子宮內(nèi)膜異位病灶。這種異位內(nèi)膜病灶在卵巢激素的周期性刺激下，同樣可以發(fā)生增殖，分泌以及行經(jīng)第一系列變化，而所產(chǎn)生的經(jīng)血卻沒有一個(gè)排泄的出路，聚集起來成為大小不同的結(jié)節(jié)。這類結(jié)節(jié)的好發(fā)部位為卵巢，其次是子宮直腸窩以及盆腔的漿膜面。其中，發(fā)生在卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥，可以生長到較大的體積，直徑自數(shù)厘米以至10余厘米不等，通常稱為子宮內(nèi)膜異位癥，可以生長到較大的體積，直徑自數(shù)厘米以至10余厘米不等，通常稱為子宮內(nèi)膜異位囊腫。由于囊腫內(nèi)含陳舊性的深褐色的經(jīng)血，看起來很像巧克力醬，故又叫做巧克力囊腫。這種巧克力囊腫的壁，質(zhì)地松脆，在月經(jīng)周期后半和行經(jīng)期，由于局部充血和出血，囊內(nèi)壓力升高，可以造成囊壁破裂囊腫內(nèi)所含之陳舊經(jīng)血，通過破口，流入腹腔，刺激腹膜，引起急性腹痛。

一、發(fā)病情況

子宮內(nèi)膜異位癥在50年代，還是一種不為國內(nèi)臨床工作者所疾病。近20余年來，發(fā)病率明顯上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約每3例原因不明的不育婦女，就有一例系因子宮內(nèi)膜異位癥所引起，每10例因盆腔腫物行剖腹手術(shù)者，就可以出現(xiàn)一例內(nèi)膜異位癥，因此已成為當(dāng)前的一種多見病。患者多為生育年齡婦女，既往常有不育或生育功能減低的歷史，約半數(shù)以上病例伴有嚴(yán)重痛經(jīng)，1/4病例伴有輕度痛經(jīng)。至于因卵巢巧克力囊腫破裂而造成急腹癥的發(fā)病率，尚少有統(tǒng)計(jì)數(shù)字。北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)習(xí)1964～1986年資料，共收治卵巢巧克力囊腫破裂21例，占同期經(jīng)剖腹證實(shí)的504例子宮內(nèi)膜異位癥的4.2%。協(xié)和醫(yī)院所分析的21例跨越22年，在1980年以前的16年中，僅有6例，而在以后的6年中，卻收治16例之多。說明伴隨子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率上升，巧克力囊腫破裂也日益多見，已成為一種不容忽視的新型婦科急腹癥。

二、臨床表現(xiàn)

卵巢巧克力囊腫破裂多數(shù)發(fā)病于黃體期或行經(jīng)期，主要表現(xiàn)為突然發(fā)作之持續(xù)性下腹劇痛，但沒有異常陰道出血。疼痛常從一側(cè)開始，以后擴(kuò)散至全下腹，其劇裂程度常常超過其他原因引起之婦科急腹癥，并往往伴有肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征，但出現(xiàn)休克極罕見。部分病例可有輕度的體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。盆腔檢查大約2/3病例可以觸到壓痛的宮旁腫塊，余者由于腹肌抵抗，患者難于合作，而查不到明顯的腫物。部分病例可觸到子宮直腸窩或骶韌帶上的壓痛結(jié)節(jié)。

三、診斷

主要依靠臨床醫(yī)生對(duì)這類新型急腹癥的認(rèn)識(shí)。如患者有痛經(jīng)或明確的子宮內(nèi)膜異位癥之歷史，則更應(yīng)嚴(yán)重考慮本病的診斷。盆檢不滿意時(shí)，通過B超聲檢查可對(duì)探出宮旁腫塊。陰道后穹窿或腹腔穿刺對(duì)診斷幫助很大。從巧克力囊腫的破口中流出的陳舊性經(jīng)血，經(jīng)腹腔液稀釋，成為一種稀薄褐色的液體。如穿刺時(shí)獲得這種液體，則診斷即可明確了。

四、處理

子宮內(nèi)膜異位癥患者往往伴有不育，如巧克力囊腫一旦破裂，囊內(nèi)所含之陳舊性經(jīng)血向腹腔擴(kuò)散，則往往由于繼發(fā)性粘連和內(nèi)膜的種植而使生育功能進(jìn)一步受到損害。因此，正確的處理在于及時(shí)的手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)將流入盆腹腔的巧克力液徹底沖洗干凈。手術(shù)方式需視患者對(duì)生育的要求而定，如患者年青并渴望生育，應(yīng)盡量切除病灶，松解粘連，保留子宮及正常卵巢組織，為日后生育創(chuàng)造條件。但由于巧克力囊腫破裂行手術(shù)者，其復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)比較未破裂者為高，因此對(duì)于年齡較大已有子女的患者，為了避免復(fù)發(fā)，仍以切除子宮為宜。

以上簡扼介紹四種重要的婦科急腹癥，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)比較如表82-1，同時(shí)列入急性盆器炎和外科最常見的下腹急腹癥--急性闌尾炎，以為鑒別診斷時(shí)之參考。

表82-1 四種婦科急腹癥和急性盆腔炎與闌尾炎的鑒別診斷

宮外孕卵巢黃體破裂卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢巧克力囊腫破裂急性盆腔炎急懷闌尾炎過去史不育、 慢性盆腔炎、絕育或?qū)m內(nèi)避孕器無特殊下腹腫塊子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔腫物不育或慢性盆腔炎慢性闌尾炎發(fā)病誘因無特殊無 特殊常發(fā)生于體位、腹壓劇變后或孕中期、產(chǎn)后無特殊常發(fā)生于人流或?qū)m腔手術(shù)后無特殊發(fā)病時(shí)間和月經(jīng)變化常有閉經(jīng)，繼之少量出血多發(fā)生于月經(jīng)周期后半（一）多發(fā)生于經(jīng)期或月經(jīng)后半偶有不規(guī)則出血（一）腹痛下腹一側(cè)→全下腹→全腹下腹一側(cè)→全下腹→全腹下腹一側(cè)下腹一側(cè)→全下腹下腹上腹或臍周→右下腹休克多見部分病人有（-）（-）（-）（-）腹部體征飽滿、壓痛、反跳痛飽滿、壓痛、反跳痛一側(cè)壓痛、有時(shí)觸及包塊下腹明顯壓痛及反跳痛下腹壓痛、反跳痛麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛肌緊張輕度、全腹輕度、全腹（-）下腹下腹右下腹移動(dòng)濁音常有常有（-）下腹下腹右下腹盆腔檢查宮頸舉痛，后穹飽滿，附件包塊邊緣不清宮頸舉痛，后穹飽滿，一般無腫塊附件腫物，蒂部壓痛宮旁壓痛，包塊子宮，直腸窩結(jié)節(jié)兩側(cè)增厚、壓痛、腫塊（膿腫形成）常無變化穿刺不凝血不凝血（-）淡咖啡樣液膿性分泌腫塊內(nèi)或腹腔內(nèi)（腹膜炎）（-）體溫多正常多正常多正常24～48h后可略升稍高常在38℃以上稍高一般不超過38℃白細(xì)胞正常或稍高正?；蛏愿哒；蛏愿呗陨呙黠@升高升高貧血常有偶有（-）（-）（-）（-）妊娠試驗(yàn)常陽性（-）（-）（-）（-）（-）