《急診醫(yī)學(xué)》 第101章　氣管、支氣管異物

氣管支氣管異物是耳鼻喉科常見急診之一，75%發(fā)生于2歲以下的兒童，常常因?yàn)榈貌坏郊皶r(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚矶鴮?dǎo)致嚴(yán)重后果。

一、病因

異物常見于兒童，因?yàn)棰傩旱木捉拦δ芗昂矸瓷涔δ懿唤∪?，較硬食物未經(jīng)嚼啐而咽下，容易誤吸；②喜歡將小玩具或食物含在口中，在突然驚嚇、哭鬧和遺失例時(shí)，易將口含物及入。

成人發(fā)生異物的情況少見，發(fā)生于①在睡眠或昏迷時(shí)將嘔吐物、血淮或假牙吸入氣管；②進(jìn)食過急，說話或精神不集中，易將異物吸入氣管；③不良工作習(xí)慣，誤將含在口內(nèi)的釘子、針等物吸入；④某些醫(yī)源性意外。

二、異物種類

分內(nèi)源性和外源性兩類。 內(nèi)源性異物為牙齒、血液、膿液及分泌物等。外源性異物種類很多，包括植物性異物、運(yùn)物性異物和礦物性異物等一切從口內(nèi)誤入的異物。

三、異物存在部位

根據(jù)國(guó)內(nèi)、外統(tǒng)計(jì)資料，異物分布為，56%在總氣管，32%在右支氣管，12%在左支氣管。右支氣管異物比左側(cè)多3倍，原因?yàn)棰倏倸夤苈⊥蛊?，故右支氣管口徑較大；②右支氣管與氣管形成的角度小而且較直；③吸氣時(shí)，進(jìn)入右支氣管的空氣量大。

四、病理

異物被吸入氣管支氣管后可引起炎癥等病理變化，其程度和異物的性質(zhì)、大小及停留時(shí)間有密切關(guān)系。植物性異物如花生米、黃豆等，因其含游離脂肪酸，對(duì)粘膜刺激性大，易引起彌漫性炎性反應(yīng)，粘膜充血腫脹，分泌物增多。久之可產(chǎn)生炎性肉芽組織，阻塞呼吸道。大異物或金屬異物生銹引起的組織潰爛及肉芽增生也可阻塞呼吸道。小而無刺激性的異物如西瓜子產(chǎn)生阻塞的機(jī)會(huì)少。異物停留時(shí)間越長(zhǎng)，產(chǎn)生損害越大。刺激性異物可以并發(fā)肺內(nèi)感染，導(dǎo)致肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

五、癥狀

氣管支氣管異物產(chǎn)生的癥狀與異物的大小、性質(zhì)、部位及局部的病理改變有關(guān)?？煞譃橐韵滤钠凇?/p>

（一）異物吸入期 有劇烈咳嗽、憋氣。異物較大或卡在聲門時(shí)可發(fā)生窒息。

（二）安靜期 異物吸入后可停留在支氣管內(nèi)某一處，此時(shí)可無癥狀或僅有輕咳。此期長(zhǎng)短不一，與異物性質(zhì)及感染程度有關(guān)。

（三）阻塞期 由于異物刺激和炎癥反應(yīng)，或已堵塞支氣管，可出現(xiàn)咳嗽，形成肺不張或肺氣腫。

（四）炎癥期 輕者有支氣管炎、肺炎，重者有肺膿腫和膿胸?；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、胸痛、膿痰多、咯血和呼吸困難。

六、診斷

根據(jù)病史、癥狀、體格檢查和X線檢查，診斷多無困難。

（一）病史 有異物吸入史及異物吸入后出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、憋氣、發(fā)紺等癥狀為診斷的重要依據(jù)。

（二）體征 光滑質(zhì)硬的小異物位于正氣管時(shí)，隨呼吸上下移動(dòng)可聽到拍擊聲。在咳嗽時(shí)更為明顯。有時(shí)以手指觸膜氣管上段時(shí)也可感覺到?jīng)_擊。異物位于支氣管或其分支時(shí)，可產(chǎn)生兩種現(xiàn)象：①異物未完全堵塞管腔，吸氣時(shí)由于管徑擴(kuò)大，一部分氣體經(jīng)過異物與管壁間隙吸到呼吸道下段，呼吸時(shí)管徑縮小，氣體不能排出，因而在異物以下部分形成阻塞性肺氣腫。檢查除聽到出氣延長(zhǎng)的“咝咝聲”外，阻塞一側(cè)或一葉的呼吸音減低，語顫變?nèi)?，叩診呈鼓音。嚴(yán)重者患側(cè)胸部運(yùn)動(dòng)受限，呼氣時(shí)心臟向健側(cè)移位。②異物完全堵塞管腔，空氣不能吸入也不能呼出，阻塞部位以下的空氣被吸收，則形成阻塞性肺不張。檢查可發(fā)現(xiàn)異物停留一側(cè)或一葉呼吸音減低，語顫增強(qiáng)，叩音變濁。

（三）X線檢查不透射線的異物可立即顯現(xiàn)。透射線的異物可根據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷，如原因不明的肺不張、肺氣腫、支氣管肺炎及縱隔偏移等。胸透較胸片也有其優(yōu)點(diǎn)，可動(dòng)態(tài)觀察縱隔改變情況?？倸夤芑蛑髦夤墚愇?，吸氣時(shí)可見縱隔變寬。一側(cè)支氣管異物，可見縱隔隨呼吸擺動(dòng)。胸部正、側(cè)位斷層有時(shí)可發(fā)現(xiàn)較小異物，必要時(shí)可做CT或超聲檢查，以幫助診斷。

如果異物存留時(shí)間較長(zhǎng)，難以明確診斷者，除需要和肺科醫(yī)生討論外，做氣管鏡檢查對(duì)明確診斷是必要的。

七、治療

氣管支氣管異物的診斷確定后，須立即手術(shù)取出異物。

（一）術(shù)前準(zhǔn)備 異物存留超過2～3天，患有并發(fā)癥、高燒、全身衰竭者需先收住院，治療并發(fā)癥，糾正脫水、水電解質(zhì)平衡失調(diào)。待全身情況好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。剛做過支氣管鏡術(shù)未能取出異物者，也需先收住院消炎、休息，待氣管、支氣管粘膜消腫后再手術(shù)。根據(jù)感染和有無并發(fā)癥等情況決定術(shù)前和術(shù)后給予抗生素的時(shí)間和劑量。

（二）麻醉方法 因呼吸困難需立即搶救者及幼小嬰兒可以在無麻醉下手術(shù)。成人的較大兒童可采用1%的卡因粘膜表面麻醉。不能合作者可用全麻。術(shù)前應(yīng)給阿托品、異丙嗪等藥物。

（三）手術(shù)方法 根據(jù)異物性質(zhì)、時(shí)間長(zhǎng)短、病人年齡以及有無并發(fā)癥等采用不同的方法。

1．直接喉鏡（或前聯(lián)合鏡）下取異物法 該法是在直接喉鏡下，用異物鉗鉗取異物，或張開異物鉗在聲門下等待，當(dāng)患者咳嗽，異物沖擊鉗子時(shí)將異物夾住取出。

2．支氣管鏡下取異物法 位置較深的異物須用支氣管鏡伸入到接近異物的部位再鉗取。先仔細(xì)吸出分泌物，看清異物的位置和方向。異物和支氣管壁間的關(guān)系。研究夾取異物的最佳方法。通常在吸氣時(shí)氣管腔擴(kuò)大時(shí)鉗取。鉗取異物時(shí)用力要適度。用力過大易將異物夾碎，用力過小易將異物脫落。尤其患側(cè)有肺不張時(shí)，異物在總氣管脫落易吸入健側(cè)，造成嚴(yán)重缺氧。此時(shí)應(yīng)將支氣管鏡送入健側(cè)，取出異物。較大異物不能經(jīng)支氣管鏡取出者，應(yīng)將異物靠近支氣管鏡前端，與支氣管鏡一同取出。有尖刺的異物如針、圖釘?shù)?，須將異物尖端夾在支氣管鏡內(nèi)或用異物鉗夾持尖端取出，以免損傷粘膜。對(duì)于較大異物不能從聲門取出者，可行氣管切開術(shù)，異物由切開口處取出。

近年來有作者使用纖維支氣管鏡取異物，可彌補(bǔ)硬質(zhì)支氣管鏡術(shù)的一些不足。其優(yōu)點(diǎn)是①照明亮度高，手術(shù)野清晰；②可彎曲，患者痛苦少，可用于年老體弱、頸椎病等頸部不能后伸的患者；③可觀察分段支氣管以下硬質(zhì)支氣管鏡達(dá)不到的區(qū)域。但因纖維支氣管鏡吸引管的內(nèi)徑很小，使呼吸道變小，故不適用于小兒。

八、預(yù)后

小的異物可以自然咳出。較大異物如不及時(shí)治療后果嚴(yán)重。近年來掌握支氣管鏡術(shù)的醫(yī)院漸增多，又有防止感染的抗生素等藥物，若能早期診斷，絕大多數(shù)異物都能在支氣管鏡下順利取出。