《康復(fù)醫(yī)學(xué)》 三、步態(tài)檢查

1．步態(tài)的基本情況

從一側(cè)的足跟著地起，到此側(cè)足跟再次著地為止，為一個(gè)步行周期（gait cycle）。其中每一足都經(jīng)歷了一個(gè)與地面接觸的支撐期（stance phase）及一個(gè)騰空挪動(dòng)的擺動(dòng)期(swing phase)。支撐期由5個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成，依次為足跟著地(heel stride,HS)，腳掌著地（foot flat,FF），重心前移至踝上方時(shí)支掌中期（midstance,MSt），身體繼續(xù)前移至足提起時(shí)為足跟離地（heel off ,HO），最后為足趾離地（toe-off）。擺動(dòng)期從足趾離地開始，經(jīng)加速期至下肢垂直位為擺動(dòng)中期（midswing ,MSw）,以后經(jīng)減速期止于足跟著地，一側(cè)足跟著地至另一側(cè)足跟著地為一單步（step），至同側(cè)足跟再次著地為一復(fù)步（stride）。

在步行周期中支撐長(zhǎng)于擺動(dòng)期，因此每一步行周期中約有15%的時(shí)間即自一側(cè)足跟著地至對(duì)側(cè)足趾離地，雙腿都處于支撐期，稱為雙側(cè)支撐期（double support）。是為步行的特征，如沒有雙側(cè)支撐，相反出現(xiàn)雙足騰空即為跑步。

步頻（cadence）指每分鐘的行動(dòng)步數(shù)，成人約為110～120步/分，快步可至140步/分。步幅（step width）指一單步移動(dòng)的距離，與步頻、身高等因素有關(guān)，一般男性為70～75cm。

步行時(shí)身體重心沿一復(fù)雜的螺旋形曲線向前運(yùn)動(dòng)，在矢狀面及水平面上的投影各呈一正弦曲線，向前運(yùn)動(dòng)有交替的加速及減速成。為了使重心在軸位上的運(yùn)動(dòng)趨于平穩(wěn)，減少上下左右移及加速?gòu)亩鴾p少能耗，配合髖、膝、踝各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，骨盆也有前后左右傾斜及水平側(cè)移。

步行時(shí)以上活動(dòng)的正常變異構(gòu)成各人的步態(tài)特點(diǎn)。因病理因素使變異超出一定范圍即構(gòu)成異常步態(tài)。檢查者熟悉了正常步態(tài)的構(gòu)成及常見病理步態(tài)的基本特征后，就可以通過直接觀察進(jìn)行步態(tài)評(píng)定，必要時(shí)可用多維連續(xù)攝像、電子量角器及多導(dǎo)聯(lián)肌電圖等方法作分別或綜合的觀察，以取得肌肉、關(guān)節(jié)或身體重心在步行時(shí)的活動(dòng)譜，以與正常的活動(dòng)譜進(jìn)行比較分析。正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉活動(dòng)譜例如圖2-1-9。肌肉的工作包括向心及遠(yuǎn)心收縮。

圖2-1-9 常速步行時(shí)髖、膝、踝各關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)

正常步態(tài)效率很高，特別是以每小時(shí)4.5～5km的速度步行時(shí)，單位距離耗能量少，此時(shí)肌電活動(dòng)也最少。步行時(shí)身體前移的工實(shí)際上主要由重力及慣性提供而不是完全由肌肉收縮提供。步態(tài)異常時(shí)能耗增加，截癱及截肢時(shí)更著，因而使步速受限，如扶拐步行的截癱患者，步速一般限于每小時(shí)1.6～2.4km。

2．常見的病理步態(tài)

按異常步態(tài)的病理及表現(xiàn)，可分以下各類：

（1）短腿步態(tài) 如一腿縮短超過3.5cm時(shí)，患腿支撐時(shí)可見同側(cè)骨盆及肩下沉，故又稱斜肩步，擺動(dòng)時(shí)則有代償性足下垂。

（2）關(guān)節(jié)強(qiáng)直步態(tài) 下肢各關(guān)節(jié)攣縮強(qiáng)直時(shí)步態(tài)隨之改變，關(guān)節(jié)攣縮于畸形姿位時(shí)改變更著。如髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮時(shí)引起代償性骨盆前傾，腰椎過伸，步幅縮短，膝屈曲攣縮30°以上時(shí)可出現(xiàn)短腿步態(tài)。膝伸直攣縮時(shí)，擺動(dòng)時(shí)可見下肢外展或同側(cè)骨盆上提出，以防止足趾拖地。踝跖屈攣縮時(shí)足跟不能著地，擺動(dòng)時(shí)以增加髖及膝屈曲度來代償，狀如跨檻，故稱跨檻步。此時(shí)患肢支撐期常有膝過度伸直，可引起膝反曲。

（3）關(guān)節(jié)不穩(wěn)步態(tài)如先天性髖脫位時(shí)步行時(shí)左右搖晃如鴨步。

（4）疼痛步態(tài)當(dāng)各種原因引起患難與共肢負(fù)重時(shí)疼痛時(shí)，患者盡量縮短患肢的支撐期，使對(duì)側(cè)擺動(dòng)腿呈跳躍式快速前進(jìn)，步幅縮短，又稱短促步。

（5）肌肉軟弱步態(tài)

①脛前肌步態(tài)：脛前肌無力時(shí)足下垂，擺動(dòng)期用增加髖及膝屈曲度以防足趾拖地，形成跨檻步。

②小腿三頭肌軟弱時(shí)支撐后期忠髖下垂，身體向前推進(jìn)減慢。

③股四頭肌步態(tài)：在患腿支撐期不能主動(dòng)維持穩(wěn)定的伸膝，故患者使身體前傾，讓重力線在膝前方通過，從而使膝被動(dòng)伸直，此時(shí)髖微屈可加強(qiáng)臀肌及股后肌群的張力，使股骨下端后擺，幫助被動(dòng)伸膝。在支撐早期利用膝的持續(xù)過伸作為一種代償性穩(wěn)定機(jī)制常導(dǎo)致膝反曲。如同時(shí)有伸髖肌無力，則患者常須俯身用手按壓大腿使膝伸直。

④臀大肌步態(tài)：伸髖肌軟弱時(shí)，患者常使軀干用力后仰，使重力線通過髖關(guān)節(jié)后方以維持被動(dòng)伸髖，并控制軀干的慣性向前運(yùn)動(dòng)。形成仰胸凸肚的姿態(tài)。

⑤臀中肌步態(tài)：髖外展肌軟弱時(shí)不能維持髖的側(cè)向穩(wěn)定，故患者在支撐期使上體向患側(cè)變，使重力線在髖關(guān)節(jié)外側(cè)通過，以便依靠?jī)?nèi)收肌來維持穩(wěn)定，同時(shí)防止對(duì)側(cè)髖部下沉并帶動(dòng)對(duì)側(cè)下肢提起及擺動(dòng)。兩側(cè)髖外展肌損害時(shí)，步行進(jìn)上體左右搖擺，狀如鴨子，又稱鴨步。

（6）肌痙攣步態(tài) 因肌張力過高引起。如：

①偏癱步態(tài)：常有患足下垂、內(nèi)翻、下肢外旋或內(nèi)旋，膝不能放松屈曲，為了避免足部拖地，擺動(dòng)時(shí)常使患肢沿弧線經(jīng)外側(cè)回旋向前，故又稱回旋步。上臂常呈屈曲內(nèi)收，擺動(dòng)停止。臨床所見的偏癱步態(tài)可有較多的變異。

②剪刀步：又稱交叉步，多見于腦癱或高位截癱患者。因內(nèi)收肌痙攣，步行時(shí)兩髖內(nèi)收，兩膝互相磨擦，步態(tài)雀躍不穩(wěn)。內(nèi)收肌嚴(yán)重痙攣使兩腿交叉難分，步行成為不可能。

（7）其他中樞神經(jīng)損害

①小腦性共濟(jì)失調(diào)時(shí)，步行搖晃不穩(wěn)，狀如醉漢，故稱酩酊步態(tài)。

②帕金森氏病或其他基底節(jié)病變時(shí)，步態(tài)短而快，有陣發(fā)性加速，不能隨意立?；蜣D(zhuǎn)向，手臂擺動(dòng)縮小或停止，稱前沖步態(tài)或慌張步態(tài)。

（8）奇異步態(tài)不能有已知步態(tài)解釋者應(yīng)考慮是否為癔病性步態(tài)，其特點(diǎn)是動(dòng)作表現(xiàn)不一貫，有時(shí)用更慢更費(fèi)力的方式完成動(dòng)作，與肌力檢查結(jié)果不一致，肌張力檢查時(shí)可有齒輪樣反應(yīng)（cogwheel response）等。

3．步態(tài)檢查

作臨床步態(tài)檢查時(shí)，應(yīng)囑病人以其習(xí)慣的姿態(tài)及速度來回步行數(shù)次，觀察其步行時(shí)全身姿勢(shì)是否協(xié)調(diào)，各時(shí)期下肢各關(guān)節(jié)的姿位及動(dòng)幅是否正常，速度及步幅是否勻稱，上肢擺動(dòng)是否自然等。其次囑病人作快速及慢速步行，必要時(shí)作隨意放松的步行及集中注意力的步行，分別進(jìn)行觀察。并試行立停、拐彎、轉(zhuǎn)身、上下樓梯或坡道、繞過障礙物、穿過門洞、坐下站起、緩慢地踏步或單足站立、閉眼站立等動(dòng)作。有時(shí)令患者閉眼步行，也可使輕度的步態(tài)異常表現(xiàn)得更為明顯。

用手杖或扣拐步行可掩蓋很多異常步態(tài)，因此對(duì)用拐杖步行者應(yīng)分別作用拐或杖及不用拐或杖的步態(tài)檢查。

步態(tài)檢查常須結(jié)合一系列的基本情況檢查，如神經(jīng)系物理檢查，各肌群肌力及肌張力檢查，關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，下肢長(zhǎng)度測(cè)定以及脊柱與骨盆的形態(tài)檢查。這些檢查對(duì)確定異常步態(tài)的性質(zhì)，原因及矯治方法有很大意義。

必要時(shí)在步行中作肌電圖、電子量角器、多維攝像等檢查，以便進(jìn)行更細(xì)致的分析。

4．異常步態(tài)的矯治原則

（1）異常步態(tài)病因的矯治

①短腿步態(tài)患者須用矯形手術(shù)或矯形鞋來平衡兩下肢的長(zhǎng)度。

②關(guān)節(jié)攣縮畸形時(shí)，須通過關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉或矯形手術(shù)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，消除畸形。

③因疼痛引起步態(tài)異常時(shí)，須用理療、局封、按摩、藥物等治療消除疼痛。因關(guān)節(jié)不穩(wěn)或骨關(guān)節(jié)炎引起疼痛時(shí)，須用免荷支架減輕局部負(fù)荷。

④肌肉軟弱時(shí)，可通過肌肉鍛煉得到加強(qiáng)。鍛煉難以收效時(shí)，考慮肌肉重建手術(shù)或用支架進(jìn)行功能替代。

⑤肌肉痙攣時(shí)用放松練習(xí)，包括肌電反饋練習(xí)、按摩、被動(dòng)牽伸、熱敷或冷敷、解痙藥物、神經(jīng)注射或手術(shù)切除等方法緩解痙攣。

（2）步態(tài)訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練一般對(duì)著鏡子進(jìn)行。治療師從旁指出需要糾正之處，指導(dǎo)糾正，經(jīng)反復(fù)練習(xí)以求熟練掌握與鞏固。步態(tài)訓(xùn)練應(yīng)設(shè)定可以達(dá)到的近期目標(biāo)?？梢詮牟綉B(tài)檢查中所用的各種動(dòng)作中選取病人勉強(qiáng)可以完成但有缺點(diǎn)及困難的動(dòng)作作為練習(xí)動(dòng)作進(jìn)行系統(tǒng)練習(xí)，達(dá)到目的后再改選難度更高的動(dòng)作作為練習(xí)動(dòng)作。練習(xí)時(shí)應(yīng)令病人適當(dāng)集中注意力，但不宜引起過度緊張，特別在肌痙攣時(shí)。練習(xí)一般每日進(jìn)行1～2次，每次1～2小時(shí)，包括間歇休息，避免明顯疲勞。

步行練習(xí)時(shí)應(yīng)采取必要的安全措施，包括采用適當(dāng)?shù)闹Ъ堋⒐照?、步行器、平行杠等。或給予人工的保護(hù)或扶持，防止跌倒，并使病人有必要的安全感。

步態(tài)訓(xùn)練中要注意病人的全身適應(yīng)能力，必要時(shí)進(jìn)行坐、站的耐力練習(xí)、上肢及腹背肌肌力練習(xí)及心血管系統(tǒng)功能鍛煉，即用上肢運(yùn)動(dòng)或蹬車等方式進(jìn)行的耐力運(yùn)動(dòng)練習(xí)，以適應(yīng)步態(tài)異常時(shí)步行能耗的增加。