《康復醫(yī)學》 四、常見功能障礙的評價和處理

一、急性期的處理

1．必要的藥物和手術治療對重型患者除保持呼吸道通暢外，尚可用①脫水療法顱內(nèi)壓輕度增高者給予高澤葡萄糖、雙氫克尿塞。嚴重腦水腫者給予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低溫療法最好在腦水腫前應用，可降低腦代謝、防止腦缺氧、減緩腦水腫的發(fā)展。用時溫度以降至32～34°C為宜，為避免抑制呼吸，盡量不有杜冷丁。冬眠療程一般為3～5天。③酌情用腎上腺皮質(zhì)激素對腦水腫有預防和治療作用。④早期使用三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C等改善腦代謝的藥物對神經(jīng)恢復有一定的幫助。⑤手術閉合性腦損傷者，如傷后再昏迷或昏迷逐步加重者須及早鉆顱探查，酌情處理；開放性者要及時清創(chuàng)及修復。

2．預防關節(jié)強直和畸形。

3．預防褥瘡、深靜脈血栓形成。

4．矯正不良姿勢由于高級中樞受創(chuàng)傷，一些原始的反射常釋放，因此常出現(xiàn)一些特殊的姿勢。一些異常姿勢的表現(xiàn)，其反射機制和對抗此姿勢的反射抑制模式（reflex inhibiting pattern,RIP）如表（4-2-4）。

表4-2-4　矯正異常姿勢的反射機制

表現(xiàn)反射RIP足嚴重跖屈、爪狀趾、踝內(nèi)翻正支持反應：伸肌占優(yōu)勢背屈趾，將足底的承重點轉(zhuǎn)移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈頭轉(zhuǎn)向左或右不對稱性張力性頸反射（ATNR）：頦朝向側(cè)伸肌張力增加；枕向側(cè)屈肌張力增加使頭和頸保持于中線上肢屈肌嚴重痙攣，下肢伸肌嚴重痙攣對稱性張力性反射（STNR）：屈頭時增加上肢屈肌張力和增加下肢伸肌張力；伸頭時結(jié)果相反使頭后伸以克服之仰臥時嚴重的伸肌痙攣和下肢內(nèi)收張力性迷路反射擊（TLR）：仰臥時伸肌占優(yōu)勢；俯臥時屈肌占優(yōu)勢仰臥時外展髖和屈膝健側(cè)用力時，病側(cè)出現(xiàn)痙攣聯(lián)合反應（AA）：一側(cè)用力時誘發(fā)另一側(cè)痙攣加強避免健側(cè)過于用力和作抗阻活動

此外，還可以出現(xiàn)去小腦強直（decerebrate rigidity）或去皮層強直（decorticate rigidity），前者表現(xiàn)為上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲、下肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋、踝跖屈、足內(nèi)翻；后者表現(xiàn)為上肢屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋、腕指屈曲，下肢與前者相同。已如前述，這些都是病情危重的征兆，難以在姿勢上予以矯正。

偏癱或其他類型的中樞性癱瘓運動功能障礙的評估及康復治療請參閱中風康復章節(jié)。

二、知覺障礙的處理

知覺（perception）障礙是顱腦損傷后的常見癥狀，往往成為康復訓練的巨大障礙。如有下列癥狀如：地理定向障礙、物體視覺失認、視覺空間失認、圖象背景分辨困難、體像失認、單側(cè)忽略、手指失認、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、疾病失認等，應先行處理，在作業(yè)療法中加強相關的訓練。

三、認知障礙的處理

（一）認知（cognition）障礙的表現(xiàn)與評價

認知障礙有多方面的表現(xiàn)，如判斷、記憶、注意、推理、抽象思維、排列順序的障礙等。評價時應注意患者的下列能力：聽從簡單或復雜指導的能力；在一個過程中追溯幾個步驟的能力；設計出有次序的步驟去完成任務的能力；專心于現(xiàn)有任務的能力；預測和理解因果關系的能力；解決問題的能力；一天天繼續(xù)學習下去的能力；解釋標志和符號的能力；能及在每日生活中進行心算和筆算的能力等。在評價時要注意結(jié)合患者的文化背景。

為更科學、更客觀地評介顱腦損傷患者在認知等方面的神經(jīng)心理的障礙，可采用著名的（Halstead-Reitan測驗。）此組的5種基本測驗列于表（4-2-5）中。

表4-2-5 Halstead-Reitan測驗（供15歲及更年長的的成人用）

測驗名稱簡介所測內(nèi)容1．范疇測驗
（category test）將155張圖片分為7個子測驗組，頭6組各按一定的規(guī)則分類，第7組為前6組的混合供檢查回想之用。測驗時將四個按鍵放在患者面前，讓患者在圖形出現(xiàn)時按指定的原則按相應的鍵，如在第一組圖片中出現(xiàn)中文數(shù)字“三”時，應按第三個鍵；在第二組中出現(xiàn)兩個小人圖形時應按第二個鍵；在第三組中依次排列著三角、圓、圓、圓四個圖形時，應按第一個鍵（因三角與其他不同）等，按正確時立刻給與悅耳的鈴聲反饋；按不正確時則給予不悅耳的聲音反饋。記下按錯的數(shù)目作為評分標準注意、集中、概念形成、抽象推理，精煉能力，產(chǎn)生和檢驗假設的能力；專注于積極利用反饋的能力；從熟悉的事物推廣到新的但又類似的狀況中去的能力2.觸摸測驗
（tactual performance test）取一44×31cm的木板用線鋸在其上鋸出半圓、圓、方、菱形、三角、五角星、橢圓、空心十字、空心一字等開頭的蕊塊，鋸下取出的各種開頭的小塊形板，留有各種空心圖形的整塊木反稱槽板。遮住患者雙目，讓他摸一下槽板和形板，然后讓他盡可能快地將各形板放回槽板內(nèi)相應的位置上，先用利手，后用非利手最后用雙手各進行一次。然后將槽板和形板收起，取下患者眼上的遮蔽物，讓他畫出形板和槽板的圖形。記分標準為將全部形板放回槽板中所需的總時間，將能正確繪出的形板塊數(shù)作為記憶評分；將能正確記住形板在槽板內(nèi)的位置數(shù)作為定位記分觸覺形狀記憶、位置覺記憶、空間記憶、觸覺-運動-空間的綜合能力；在運動方面的解決問題的能力；從一個測驗向下一個測驗轉(zhuǎn)移的能力；伴隨發(fā)生的學習能力3．節(jié)律測驗
（rhythm test）在錄音機上用錄音帶依次向患者提供30對有節(jié)律的音樂聲，其中15對相同，15對不同，讓患者傾聽時指出是相同還是不同，記下判斷錯誤的次數(shù)作為評分標準注意、集中、非言語聲的記憶，非言語聲的聽覺鑒別包括對節(jié)律形式的鑒別4．語音知覺測驗
（speech sounds perception test）在錄音機上用磁帶向患者提供語音?；颊咔胺椒乓淮鹁?，卷中四個字（另一組測驗為四對字）為一組，每組中有一個（一對）字為錄音機帶上所有的，讓患者聽到時在該字（該一對字）下劃線標出。記下聽錯數(shù)作為評分標準注意、集中、語音聽覺辨認和字的匹配能力，高頻聲的感覺5．手指敲擊測驗
（finger tapping test）將一機械計數(shù)器和一塊22.9×24cm的板相聯(lián)，讓患者用食指盡可能快地在上面敲打10秒，利手和非利手交替進行，直到得出每次交替時兩手敲打數(shù)之差小于5的的敲打5次為止。用利手敲打5次的平均敲打數(shù)為計分標準運動速度，兩手精細運動的能力，建立和維持連續(xù)節(jié)律地敲打的能力；小腦基底節(jié)的功能（受累時不能完成）

根據(jù)4-2-5的檢查結(jié)果，可以換算出腦的損傷指數(shù)（damage quotient,DQ）

DQ=劃入異常的測驗數(shù)/總測驗數(shù)

利用表4-2-5時，總測驗數(shù)迫7計算，原因是觸摸操作試驗（tactual performancetest,TPT）可分為三個：即TPT記時；TPT記形和TPT記位，再加上其余四類共有7個。

當DQ=1/7～2/7時列為正常；DQ=3/7屬于輕度損傷；DQ=4/7屬于中度損傷；DQ≥5/7屬于重度損傷。

在治療過程中定期復查DQ，可以觀察腦損傷的康復情況。

不少學者根據(jù)需要在上述試驗中增加一些試驗。如有可能，尚可進行更詳細的Luria-Nebraska神經(jīng)心理測驗。

（二）簡便可行的認知康復方法

由于我國在康復醫(yī)學方面計算機的應用尚未普及，加上價錢昂貴，一般單位和個人購買尚有困難，困引此處著重介紹一些簡單實用，無論在醫(yī)療機構(gòu)還是在患者回家后均可進行的康復方法。

1．注意力和集中力訓練

（1）訓練1—猜測游戲（shell game）取兩個透明和一個彈球，要患者注視下由術者將一杯覆扣在彈球上，讓患者指出何杯中草藥彈球，反復數(shù)次，無誤差后改用兩個不透明的杯子，操作同上，此時患者已不能透過杯壁看到彈球，讓患者指出何杯中扣有彈球，反復數(shù)次，成功后改用三個或更多的不透明杯子和一個彈球，方法同前，成功后改用3個或更多的不透明杯子和兩個或更多的顏色不同的彈球，扣上后讓患者指出各種顏色的彈球被在那里，移動容器后再問。

（2）訓練2—刪除作業(yè)（cancellation task） 在16天白紙中都寫幾個大寫漢語拼音字母如KBLZBOY（亦可依患者文化程度選用數(shù)目字、圖形），讓患者用鉛筆刪去術者指定的字母如“B”。改換字母的順序和規(guī)定要刪的字母，反復進行數(shù)次，成功后改用兩行印得小些的字母，以同樣的方式進行數(shù)次；成功后改為三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改為紙上同時出現(xiàn)大寫和小寫字母；再讓患者刪去指定的字母（大寫及小寫的），反復數(shù)次，成功后在此基礎上穿插加入以前沒出過的字母，讓患者刪去，反復數(shù)次，成功后再將以前沒出現(xiàn)過的字母三個一組地穿插入其中，讓患者把這些三個一組地插入的字母一并刪刪去。

（3）訓練3—時間感time sense）給患者一只秒表，讓他按術者口令啟動并于10秒內(nèi)由患者自動停止它。然后將時間由10秒逐步延長至1分鐘，當誤差小于1~2秒時改為不讓患者看表，啟動后讓他心算到10秒時停止，然后將時間延長，到2分時停止。誤差應不超過每10秒有1.5秒，即30秒時允許范圍為30±（3×1.5）秒。當誤差不超過此值時再改為一邊與患者交談一邊讓患者進行同上訓練，患者盡量控制自己不受交談分散注意力。

（4）訓練4—數(shù)目順序（number sequencing）讓患者按順序說或?qū)懗?～10的數(shù)字，如有困難，給他11張上面分別寫有0~10數(shù)字的字卡，讓他按順序排好。增加數(shù)字跨度，反復數(shù)次，成功后改為讓患者按奇數(shù)、偶數(shù)或逢10的規(guī)律說或?qū)懗鲆幌盗袛?shù)字，并由述乾隨意指定數(shù)字的起點，成功后可變換方向如原由小到大改為由大到小等，反復數(shù)次，成功后先由術者向患者提供一系列數(shù)字中的頭四個數(shù)，從第五個數(shù)起往后遞增時加一個數(shù)目如“4”等；讓患者繼續(xù)進行，每次報出加后之和，反復數(shù)次，成功后改為每次遞增時從原數(shù)上乘以另一數(shù)值或除以另一數(shù)值。

（5）訓練5—代幣法（taken economy programme）訓練注意除用上述1～4法外，尚可利用行為療法中的代幣法進行?，F(xiàn)以訓練患者注意康復治療為例來說明這種方法。讓工作人員用簡單的方法在30分鐘的治療中，每兩分一次地記錄患者是否注意治療任務，連記5日作為行為基線。然后在治療中應用代幣法，每當患者能注意治療時就給予代幣，每次治療中患者得到的代幣數(shù)要達到給定值才能換取患者喜愛的實物，當注意改善后，工作人員逐步提高上述的給定值。

2．記憶的訓練

（1）訓練1視覺記憶（visual memory） 先將3～5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看到5秒，看后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目；反復數(shù)次，成功后再增加卡片的行數(shù)（如原僅一行，現(xiàn)改放兩行或三行卡片等）。

（2）訓練2—地圖作業(yè)（map task）在患者面前放一張大的、上有街道和建筑物而無文字標明的城市地圖，告訴患者先由術者用手指從某處出發(fā)，沿其中街道走到某一點停住，讓患者將手指放在術者手指停住處，從該處找回到出發(fā)點，反復10次，連續(xù)兩日無錯誤，再增加難度（路程更長，繞彎更多等）。

（3）訓練3—彩色積木塊排列（color block sequencing）

用品為6塊2.5×2.5×2.5cm的不同顏色的積木塊和一塊秒表，以每3秒一塊的速度向患者陳示木塊，陳示完畢，讓患者按術者所陳示次序向術者陳示木塊，正確的記“+”；不正確的記“－”，反復10次，連續(xù)二日均10次完全正確時，加大難度進行（增多木塊數(shù)或縮短陳示時間等）。

除上述專門的訓練外，在日常生活中建議采用下述的方式：①建立恒定的每日活動常規(guī)，讓患者不斷地重復和排練；②耐心細聲地向患者提問和下命令，等候他們緩慢、審慎的回答；③練習從簡單到復雜進行，將整個練習分解為若干小部，先一小部一小部地訓練，成功后再逐步聯(lián)合；④利用視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入來配合訓練；采用代償方法，如患者視記憶不佳就多有聽記憶等；⑤每次訓練時間要短，記憶正確時要及時、頻每地給以獎勵；⑥讓患者分清重點，先記住最必須記的事，不去記憶一些無關的瑣事；⑦多利用記憶輔助物（prosthetic memory aids），如在患者房間內(nèi)掛大的鐘、大的日歷，大字寫的每日活動表等；將每日經(jīng)常要進行的活動，分步驟地寫成清單放在床邊；門上貼患者家庭的合照可幫助他找到自己的房間；讓患者常帶記事本，本中記有家庭地址、常用電話號碼、生日等、并讓他經(jīng)常作記錄和查閱。

3．推理及解決總是能力的訓練

如前述，認知包括推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種過程，而這些過程往往在人類解決問題時從思維中表現(xiàn)出來，因此訓練解決總是的能力就等于訓練了上述大部分的抽象邏輯思維的能力。下面就介紹實用的訓練推理和解決問題能力的一些方法。

（1）訓練1—指出報紙中的消息（ocating information in the newspaper）取一張當?shù)氐膱蠹垼紫葐柣颊哂嘘P報紙首頁的信息如大標題、日期、報紙的名稱等，如回答無誤，再請他指出報紙中的專欄如體育、商業(yè)、分類廣告等；回答無誤后，再訓練他尋找特殊的消息，可問他兩個球隊比賽的比分如何？當日的氣象預告如何等？回答無誤后，再訓練他尋找一些需要由他決定的消息，如平時交談中知患者希購一錄相機，可取一有出售錄相機廣告的報紙，問患者希購什么牌子和價值多少的錄相機，讓他從報上尋找接近他的條件的，再問他是否想購買等。

（2）訓練2—排列數(shù)字（rdering mumber）給患者三張數(shù)字卡，讓他由低到高地將順序排好，然后每次給他一張數(shù)字卡，讓他根據(jù)其數(shù)值的大小插進已排好的三張之間，正確地無誤后，再給他幾個數(shù)卡，問他其中有什么共同之處（如有些都是奇數(shù)或偶數(shù)，有些可以互為倍數(shù)等）？

（3）訓練3—問題狀況的處理（roblem situation）給患者紙和筆，紙上寫有一個簡單動作的步驟職刷牙，將牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，問患者孰先孰后？更換幾種簡單動作，都回答正確后再讓他分析更復雜的動作如油剪雞蛋、補自行車內(nèi)胎等，此時讓患者自己說出或?qū)懗霾襟E，如漏了其中某一步或幾步，術者可以問他“這一步該放在哪里？”訓練成功后，術者可向患者提出一些需要他在其中作出決定的困難處境，看他如何解決？如問他“丟失錢包怎么辦”？“在新城市中迷了路怎么辦？”“在隆重的宴會上穿著不恰當怎么辦”？等等。

（4）訓練4—從一般到特殊地推理（reasoning,from general to speciffic）從工具動物、植物、國家、職業(yè)、食品、運動等內(nèi)容中隨便指出一項如食品，讓患者盡量多地想出與食品有關的細項，如回答順利，可對一些項目給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項目，如談到運動時，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些運動時隊員有身體接觸等，這時患者必需除外一些不符合上述條件的項目，其中就有了決定的過程。成功后可進而告訴患者，假設術者在雜貨店里習回食品，讓他通過向術者提問的方式猜出買的什么？鼓勵他先提一般的問題，如它是植物嗎？是肉類嗎？等，術者回答后他才進一步問特殊的問題，如術者回答是植物，他可以再部是黃瓜嗎？西紅柿嗎等？起初允許他通過無數(shù)的提問猜出結(jié)果，以后限制他必須用30次的提問猜出結(jié)果，成功后再限定為20次、15次等。

（5）訓練5—分類（categorization） 給患者一張上面有30項物品名稱的單子，并告訴他30項物品都屬于三類（如食品、家具、衣服）物品中的一類，讓他進行分類，如不能進行，可幫助他。訓練成功后，仍給他上面列有30項物品的清單，讓他進行更細的分類，如初步分為食品類后，再細分是植物、肉、奶品？等；成功后再給他一張清單，上面寫有成對的、有某些共同之處的物品的名稱如椅子—床、牛排—豬肉、書—報紙等，讓患者分別回答出每一對中有何共同之處？答案允許多于一人上，如書—報紙可以回答是寫出來的和是紙制的等，必須有共同之處。

（6）訓練6—作預算（budgeting）讓患者假設一個家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開支賬目（可作6個月或1年的），然后問患者那一個月的某一項（如電）花費最高或最低？回答正確后，再讓他算算各項開支每年的總消耗是多少錢，如每年電費花費若干等，回答正確后，讓他改變各項開支的總消耗數(shù)然后再加入其他開支類別（如衣服、娛樂等）。問患者在上述預算內(nèi)每月要用多少錢才能生活？進而讓他分解為每周多少錢？每小時需多少錢？

訓練是多多樣的，進行中并非一天就把某訓練中的所有步驟都完成，一般在一個步驟連續(xù)2～3天完成得都正確后再進入下一步。

上述訓練無甚特殊用品。適于出院后在家中繼續(xù)進行，因此對家人亦應進行訓練，讓他們也掌握訓練方法。